Методички к занятию

Ha V этапе больному назначают курс терапии длительностью не менее 6 недель.

По результатам эффективности лечения на VІ этапе выставляется окончательный диагноз СРК. При неэффективности лечения следует продолжать дообследование для уточнения диагноза.

Тактика ведения больных с СРК

Диагностика синдрома

Скрининг органических заболеваний:ОАК,

биохимия крови, ЭГДС, УЗИ, кал на яйца глист,

Выделение ведущего синдрома

В зависимости от ведущего синдрома планируются различные мероприятия:

Дифференциальный диагноз СРК

Для диагностики СРК необходимо исключать целый ряд физиологических состояний и органических заболевапий ЖКТ.

К наиболее распространениым состояниям, характеризующимся симптомами, напоминающими проявления СРК, относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов. К пищевым раздражителям кишечника относятся жирная пища, алкоголь, кофе, газообразующие напитки, обильная еда, изменение характера питания во время командировок.

Пищевые продукты, вызывающие газообразование в кишечнике:

«Нормогазообразующие» продукты питания:

-мясо, птица, рыба -овощи (салат, кабачки, перец, цветная капуста, помидоры, аспарагус, цуккини, оливки)

-фрукты (дыня, арбуз, ягоды)

-продукты, содержащие преимущественно углеводы (рис, кукурузные хлопья, поп-кор, крекеры из муки грубого помола)

-орехи -разные продукты (яйца, горький шоколад, желатин, фруктовое мороженое)

«Умеренно газообразующие» продукты питания:

-кондитерские изделия -картофель -баклажаны -цитрусовые

-яблоки

«Чрезмерно газообразующие» продукты:

-молоко и молочные продукты -овощи (лук, фасоль, морковь, сельдерей, проросшие зародыши пшеницы)

-фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок)

Лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием на кишечник

-Лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием на кишечник -антибиотики -препараты железа -препараты калия

-магнийсодержащие антациды

-мизопросто

Переутомление, испуг, острый стресс, психоэмоциональное перенапряжсние могут привести к появлению симптомов СРК, которые проходят после отдыха. .

Необходимо исключать органические заболевания кишечника, такие как колоноректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона, язвенный колит. кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции различного уровня~ целиакию, туберкулез, синдром короткой тонкой кишки, долихосигму.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ - гастринома, карциноид, VІР-омы

гинекологичсскую патологию. У женщин сходную с СРК симптоматику могут давать предменструструальный сидром, беременностъ, климакс.

Симптомы СРК могут развиваться у больных шизофренией, маниакально-депрессивным синдромом, депрессией и др.

Среди эндокринной патологии нужно исключать тиреотоксикоз и сахарный диабет.

Таким образом, СРК является диагнозом исключения. .

Прогноз болезни

В целом прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не приводит к развитию органических осложнений — перфораций, кровотечений, стриктур, кишечной непроходимости, синдрома мальаборбции. СРК не относится к предраковым состояниям, поэтому нет необходимости в проведении ежегодной колоноскопии, что зачастую происходит на практике.

Тем не менее, СРК является заболевавием, которое существенно снижает качество жизни больных, особенно в отношении сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения. Они нередко подвергаются ненужным оперативным вмешательствам и диагностическим исследованиям. Такие больные становятся тяжелыми для общения в коллективе и семье.

Лечение СРК

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания клинических симптомов СРК.

1. Меры психологической адаптации

Следует акцентировать внимание больного на нормальных показателях исследований и подчеркнуть благоприятный прогноз заболевания. Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, выявить возможные причины болезни. Врач должен правильно оценить психологическое состояние пациента, провести консультации у специалистов — психиатра, невропатолога.

2. Диетотерапия. Больному необходимо назначить диету с исключением кофеина, лактозы, фруктозы, сорбитола, уксуса, алкоголя, перца, копченостей. При запорах рекомендуется придерживаться диеты с достаточным содержанием растительной клетчатки и адекватным питьевым режимом ( до 2 л жидкости в сутки).

3. Первичный курс лечения является элементом диагностики СРК.

Проверка терапией ex juvantibus диагноза СРК, исключает дальнейшее обследование больного для поиска органической патологии кишечника.

Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости. У рефрактерных больных лучше сочетать препараты с различным механизмом действия.

Лечение СРК с преобладанием болей Спазмолитические средства. К традиционным спазмолитическим и

антихолинергическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, метацин, гиасцина

назначение препаратов спазмолитического действия: мебеверина

гидрохлорид (Дюспаталин, Спарекс), пинавериума бромид (Дицетел), отилония бромид (Спазмомен) и альверина цитрат (Метеоспазмил).

Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для ионов Na+. Препарат назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин до еды. Пинавериума бромид — по 1 таблетке (50 мг -100мг) 3-2 раза в день во время еды. Пинаверумая бромид является блокатором кальциевых каналов в

гладкомышечных клетках кишечной стенки. Отилония бромид (спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Отилония бромид назначается по 1-2 таблетки (2040 мг) 2-3 раза в день перед едой. Указанные препараты препараты лишены побочных эффектов антихолинергических препаратов.

При СРК с преобладарием вздутия и метеоризма показано назначение препаратов, ослабляющих поверхностное натяжение пузырьков газа в пищеварительном тракте, обеспечивающих резорбцию и свободное выделение газов: Эспумизан (симетикон) назначается в дозе по 2 капсуле 3- 5 раз в сутки. Метеоспазмил содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.

Лечение СРК с преобладанием диареи/запора

Энтерокинетики.

При СРК с преобладанием диареи рекомендуются: лоперамид (2 мг утром и дважды в день) кратковременными курсами, либо эпизодически ситуационно; смекта ( по 3 грамма в виде суспензии внутрь), отвары вяжущих трав ( плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатки):

При СРК с преобладанием запора применяют наиболее сильный энтерокинетический преапарат прукалоприд (резолор) – селективный агонист рецепторов 5-НТ4, препарат назначают по 1 мг 1раз в сутки курсом 4 недели.

К регуляторам моторики относится тримебутин. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы энтериновой системы ЖКТ. Он снижает висцеральную чувствительность, восстанавливает нормальную скорость транзита. Тримебутин показан при всех подтипах СРК, назначается в дозе 0,2 г 3 раза в сутки перед едой, продолжительность лечения до 3 месяцев.

В лечении больных постинфекционным СРК патогенетически обосновано применние кишечных антисептиков и пробиотиков. Для устранения дисбиоза кишечника применяют: а) кишечные антисептики – невсасывающиеся антибиотики (Альфа нормикс), производные 8- оксихинолина, хинолоны, интетрикс; производные нитрофурана, эрсефурил; б) энеросорбенты; в) пробиотики.

При тяжелом течении СРК ведущая роль принадлежит психотропным агентам. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы рецепторов серотонина и адреналина уменьшают немотивированную тревогу и депрессию, воздействуя на центры аналгезии, уменьшают висцеральную чувствительность толстой кишки. При достижении отчетливого эффекта

лечение может продолжаться до года. Лечение подобных больных должно осуществляться совместно с психиатром.

При запорах рекомендустея обогащение пищевого рациона балластными веществами. При отсутствии эффекта назначают осмотические слабительные средства: лактулозу, магнезиальное молочко, макроголь 4000 (форлакс) по 2 пакетика 2 раза в день, псиллиум (мукофальк ) –источник пищевых волокон, обладающий пребиотическим эффектом 3-6 пакетиков в день в течение 4 недель. также прокинетики (прукалоприд). Назначение солевых слабительных может усилить симптомы СРК.

В схемы лечения может включаться ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Прогноз болезни

В целом прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не приводит к развитию органических осложнений — перфораций, кровотечений, стриктур, кишечной непроходимости, синдрома мальаборбции. СРК не относится к предраковым состояниям, поэтому нет необходимости в проведении ежегодной колоноскопии, что зачастую происходит на практике.

Тем не менее, СРК является заболеванием, которое существенно снижает качество жизни больных, особенно в отношении сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения, становятся тяжелыми для общения в коллективе и семье.. Пациенты нередко подвергаются ненужным диагностическим исследованиям.

Реабилитация

Профилактика

Первичная профилактика СРК предусматривает:

●- знание пациентами принципов здорового образа жизни, основ санологии (исключение вредных привычек, соблюдение режима питания, в том числе, полноценный и рациональный состав пищи,

- использование наиболее безопасных для здоровья способов кулинарной обработки пищи ),

- соблюдение правил личной гигиены, особенно при наличии домашних животных;

- выявление факторов риска (наследственная предрасположенность, эмоциональная лабильность, хронические психоэмоциональные перегрузки, нерегулярное несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, табакокурение;

- уточнение наличия вредных профессиональных факторов;

-

Санаторно-курортное лечение

Cанаторно-курортное лечение (СКЛ) больных СРК показано на куростах гастроэнтерологического профиля при отсутствии общих противопоказаний для СКЛ.

Основные лечебные факторы комплексной курортной терапии, используемые в лечении СРК:

-санаторно-курортный режим;

-диета;

-климатолечение;

-внутреннее и наружное применение минеральных вод;

-лечебная физкультура;

-по показаниям физиотерапия.

Экспертиза временной нетрудоспособности больных с функциональными заболевания ЖКТ

Продолжительность временной нетрудоспособности у больных с функциональным заболеваниями ЖКТ может составлять от 14 до 21 дня. В ряде случаев может возникать необходимость в госпитализации этих пациентов. Диспансерное наблюдение осуществляется по ІІІ группе с

проведением осмотра и обследования в амбулаторно-поликлинических условиях.

Обязательные лабораторные исследования в течение года Однократно

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-общий билирубин крови

-АСАТ, АЛАТ

-ШФ

-копрограмма

-кал на дисбактериоз

-анализ кала на скрытую кровь

-консультация гастроэнтеролога

Обязательные инструментальные исследования Однократно

-ректороманоскопия

-ирригоскопия

-УЗИ органов брюшной полости и малого таза

-ЭКГ

-ЭГДС с прицельной биопсией и щеточное цитологическое исследование

-рН-метрия

-уреазный тест

-колоноскопия с биопсией

Литература

1. .Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и соавт.

Диагностика и лечение функциональной диспепсии /

методические указания для врачей.-М.:РГА, 2011.-28с.

2.В.А. Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышов, К.М. Тарасов,

В.А. Неронов. Современная терапия заболеваний органов пищеварения / М.- ООО Издательство «АдамантЪ» - 2011.-

С.150 -163, 339-431.

3.Современные аспекты фармакотерапии гастроэнтерологических заболеваний / Под ред. И.В. Маева. М.- Бионика, 2012 – С.103-129.

4.Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5. Синдром раздраженного кишечника: пособие для врачей/ И.В.

Маев, С.В. Черёмушкин.- М.: Форте принт, 2012.- 52 с.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ООП специальности Лечебное дело, 060101

Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с функциональными заболеваниями билиарного тракта.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Патология билиарного тракта (холецистит, желчнокаменная болезнь, холестероз желчного пузыря, функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди) широко распространена в популяции, часто выявляется у лиц трудоспособного возраста, характеризуется высокими показателями нетрудоспособности, в том числе, стойкой.

Значимость проблемы обусловлена также частым вовлечением в патологический процесс соседних органов (печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки), что , в свою очередь, ведет к развитию серьёзных нарушений пищеварительного процесса, тяжелых осложнений и инвалидизации.

Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют

Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает в желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный проток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки 12-перстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска. Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркуляторных мышц:

1.сфинктер Люткенса – в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря;

1