1.33. Рабочий альянс.

Пациент идет на психоанализ потому, что невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно сложна, чтобы побудить взяться за эту длительную, болезненную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям¹, несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть психоаналитическую терапию. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

¹  Я нахожу термин "объектные отношения" и похожие термины "объекты любви" и "утерянные объекты" неудовлетворительными. Они, как кажется, придают оттенок обезличенности и бесстрастности концепциям, которые наполнены интенсивным личностным значением. Однако я продолжаю использовать их, поскольку они широко приняты в психоаналитических кругах и я не нахожу лучшей замены. Термин "объект" восходит к тому замечанию, что Ид нуждается в объектах для удовлетворения своих потребностей. В этом смысле объекты, первоначально необходимые для удовлетворения этих потребностей, имеют небольшое отличие или даже уникальность по сравнению с другими, которые, в свою очередь, становятся необходимыми для удовлетворения потребностей Ид.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посредством свободных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и не удается в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, который жизненно важен для успеха или провала терапевтического лечения. Я имею в виду "рабочий альянс", который не является ни технической процедурой, пи терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Гринсон, 1965а). Здесь я лишь очерчу контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабочего альянса приводится в секции 3.5.

Рабочий альянс - это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуаций. Фрейд (1913б, с. 139) писал об "эффективном переносе", взаимопонимании, которое должно быть установлено до того, как интерпретация будет дана пациенту. Феничел (1941, с. 27) описывает "рациональный перенос", Стоун (1961, с. 104), говорит о "продуманном переносе", Зетцель (1956) - о "терапевтическом альянсе", Нач (1958) - о "присутствии аналитика" - все это относится к одной и той же концепции.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с теми инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Штерба, 1934). Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналитических сеансах.

Пациент, аналитик, аналитическая среда содействуют формированию рабочего альянса, который является необходимым условием для осознания невротического страдания и возможной помощи от аналитика, побуждает пациента стремиться работать в аналитической ситуации. Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуализированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит из наличия таких нейтрализованных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции Эго пациента играют в этом решающую роль, поскольку возможность установления многочисленных взаимосвязей с аналитиком определяется способностями Эго быстро восстанавливать свои силы.

Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем анализа сопротивлений, используя свое сочувствующее, эмпатическое, откровенное и некарающее отношение. Аналитическое окружение (среда) способствует развитию рабочего альянса частотой визитов, продолжительностью лечения, использованием кушетки, молчания и т. д. Это содействует развитию не только регрессии, невротического переноса, но и рабочего альянса (Гринсон, 1954).

Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитическое окружение создают "аналитическую атмосферу", которая чрезвычайно важна для того, чтобы склонить пациента пережить что-нибудь, вместо того, чтобы отклонить это. Эта атмосфера способствует рабочему альянсу и соблазняет пациента временно и частично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмосфера может также превратиться в сопротивление, когда создается обстановка "заставить - поверить" и "нереальной жизни" в аналитической работе.

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз переноса - "перевозочное средство" для отраженного, неприемлемого материала для пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса - необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта способность параллельна расколу в Эго пациента между приемлемым, наблюдающим, анализирующим Эго и переживающим, субъективным, иррациональным Эго.

Этот раскол, расщепление может быть виден в свободной ассоциации. Когда пациент позволяет увлечь себя болезненными воспоминаниями или фантазиями, переживающее Эго находится на переднем плане, и здесь нет осознания значения или соответствия эмоций ситуации. Если в этот момент вмешается аналитик: приемлемое Эго пациента может выдвинуться вперед, и пациент окажется в состоянии осознать теперь, что аффекты, которые он испытывает, происходят из его прошлого, что уже само по себе снижает степень тревожности, уменьшает количество различного рода дериватов. Это разделение функций Эго может наблюдаться более четко при анализе сопротивления переноса (Штерба, 1929, с, 379). Способность функций Эго к разделению также делает возможным для пациента разделять рабочий альянс и невротический перенос. Суммируя: рабочий альянс, обеспечивая ежедневную мотивацию так же, как и способность выполнять аналитическую работу, имеет большое значение. Основная часть отраженного, неприемлемого сырого материала сопровождается реакциями невротического переноса, а в основном - неврозом переноса.