Контрольные вопросы для выявления исходных знаний студентов

1. Когда начинают формироваться челюстные кости во внут­риутробном периоде?

2. Когда начинается отделение ротовой полости от носовой во внутриутробном периоде?

3. Когда происходит закладка зачатков зубов во внутриут­робном периоде?

4. Какие особенности строения зубочелюстной системы бла­гоприятствуют сосательным движениям нижней челюсти?

5. Каковы особенности строения височно-нижнечелюстных суставов у новорожденного ребенка?

6. Каковы средние сроки прорезывания временных зубов?

7. Какая форма зубных рядов в период временного прикуса?

8. Каковы средние сроки прорезывания постоянных зубов?

9. Какая форма зубных рядов в период постоянного прикуса?

10. Какова целесообразность формирования сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых в постоянном прикусе?

11. Что такое «миодинамическое равновесие» и его значение для развития зубочелюстного аппарата?

Практические занятия № 3

Цель: Освоить клинические и антропометрические методы исследования.

Содержание занятия:

Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями весьма разнообразны.

Прежде всего проводится клиническое исследование. Пас­портная часть помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, мес­те жительства, национальности позволяют определить популяционные особенности строения зубочелюстной системы. В жало­бах определяется ведущий мотив обращения пациента к орто­донту: косметический дефект, нарушение функций жевания, ды­хания, звукообразования и т.д.

Анамнез жизни и заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубочелюстных аномалии и деформаций. Прежде всего необходимо подробно расспросить мать о состоянии ее здоровья во время беременности, о ее возможных вредных при­вычках, о приеме определенных лекарств во время беременнос­ти. Необходимо выяснить, не было ли родовой травмы у ребенка.

Обязательно нужно осведомиться о методах вскармливания ребенка на 1 году жизни. Искусственное вскармливание, наряду с общим неблагоприятным действием на состояние здоровья ре­бенка, как правило, приводит к развитию зубочелюстных анома­лий. Огромное значение в развитии зубочелюстного аппарата имеет состояние здоровья ребенка в первый год его жизни. Раз­личные общие заболевания ребенка весьма отрицательно влияют на формирование зубочелюстной системы. Особое внимание не­обходимо уделить на разрушение зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных заболеваний. Предметом пристального внимания ортодонта должен стать способ дыхания ребенка. Среди патологии верхних дыхательных путей у детей значи­тельное распространение имеют аденоидные разрастания, поли­пы носа, риниты, искривления носовой перегородки. Все это приводит к затруднению носового дыхания, а, следовательно, к возникновению ротового дыхания. По данным Ф.Я.Хорошилкиной с соавторами (1987) искривление носовой перегородки, ги­пертрофия нижних носовых раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глотки и небно-глоточные миндалины (44%), а также другие хронические заболевания верхних дыха­тельных путей (60%) являются механическими препятствиями для носового дыхания. А.А.Погодина (1955) установила сочета­ние зубочелюстных аномалий с хроническими заболеваниями носа и глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти заболевания встречаются лишь в 6%. При нор­мальном носовом дыхании во время покоя кончик языка приле­гает к небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании положение языка резко изменяется, он как бы распластывается на две полости рта и прилежит к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка под действием щечной и жевательной мускулатуры сжима­ется с боков, удлиняется и выступает вперед. Кроме того, создаю­щееся отрицательное давление в полости носа способствует фор­мированию высокого («готического») неба. За счет увеличения тонуса надподъязычных мышц нижняя челюсть смещается назад. Особое внимание необходимо обратить на нарушение опор­но-двигательного аппарата. При правильной осанке голова и ту­ловище находятся на одной вертикали; если же голова ребенка находится впереди туловища, есть большая вероятность разви­тия зубочелюстных аномалий. Обязательно выясняется наличие вредных привычек у ребенка. В.П.Окушко (1975) выделяет сле­дующие вредные привычки, играющие значительную роль в раз­витии зубочелюстных аномалий: привычки сосания (пальцев, губ, щек, языка, предметов), аномалии функции (нарушение функции жевания, глотания, привычка давления языком на губы, ротовое дыхание, неправильная речевая артикуляция), зафикси­рованные познотонические рефлексы (неправильная поза тела и нарушение осанки, неправильное положение нижней челюсти и языка в покое).

Осмотр ребенка в ортодонтическом кабинете включает в себя общий осмотр, изучение строения лица, обследование по­лости рта, зубов, челюстных костей, определение возможных функциональных нарушений.

При общем осмотре акцентируется внимание на телосложе­нии пациента, его физическом развитии, форме рук, головы, вы­раженности носогубных и подбородочных складок, зиянии рото­вой щели, выстоянии или западении переднего отдела альвео­лярных отростков, губ и подбородка, укорочении нижней части лица, мышечном тонусе губ, асимметрии лица. Одновременно проводится пальпация. Исследуется походка пациента, осанка.

Обследование полости рта пациента включает в себя опреде­ление состояния зубов, слизистой оболочки десны и неба, а так­же расположения уздечек верхней и нижней губы, языка, вели­чины языка, высоты неба, развития альвеолярных отростков, че­люстей, величины апикального базиса (базальной дуги), величи­ны зубной и альвеолярной дуг, формы, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных рядах, формы зуб­ных дуг, соотношения челюстей и зубных рядов, вида прикуса.

При динамическом исследовании определяются парафункции околоротовых мимических мышц (например, привычное напряжение мышц губ и подбородка в результате нарушения фун­кций дыхания, глотания и речи, иногда появление «симптома наперстка»), парафункции внутриротовых мышц, которые обус­ловлены повышенной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба (например, выдвижение языка при патологии ротоглотки), бруксизм. Важным этапом динамического исследо­вания является изучение движений нижней челюсти. Смещение нижней челюсти обусловливается рядом причин, например, неправильным положением отдельных зубов, нестершимися бугра­ми временных зубов, повышающей прикус пломбой, вредными привычками, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании височно-нижнечелюстных суставов применя­ется метод пальпации. Изучается экскурсия суставных головок, определяется болезненность суставов. Характерными признака­ми патологии суставов является шум, треск, щелканье при дви­жениях нижней челюсти.

Нарушение функции носового дыхания определяется путем прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и наблюдения за их от­клонением при вдохе и выдохе.

Нарушение функции глотания характеризуется неправиль­ным контактом кончика языка с тканями полости рта (толчок кончика языка о нижний альвеолярный отросток, нижнюю губу и нижние зубы), повышенной активностью мимических мышц, особенно подбородочной,

Среди специальных методов исследования детей с зубочелюстными аномалиями особое значение имеет антропометри­ческое исследование головы, лица, челюстей и зубных дуг. Эти исследования целесообразно начинать с изучения диагнос­тических моделей челюстей. Некоторые авторы (Ф.Я.Хорошилкина) трактуют это как методы биометрической диагностики при изучении моделей челюстей.

Изучение моделей челюстей целесообразно проводить, ори­ентируясь на три плоскости. Средино-сагиттальная плоскость проводится через переднюю точку, образованную пересечением небного шва со второй поперечной небной складкой, идущей к клыку, и через заднюю точку, располагающуюся на границе твердого и мягкого неба, которая соответствует задней носовой ости. Вследствие возможности смещения нижней челюсти в сто­рону, лучше ориентироваться по уздечке языка. Горизонтальная плоскость (франкфуртская горизонталь) на лице проходит от козелков ушных раковин до нижних краев орбит (подглазничные точки). С помощью гнатостата, ориентируясь на нее, оформля­ется цоколь гипсовой модели. Орбитальная плоскость проводит­ся перпендикулярно горизонтальной плоскости, ориентируясь на подглазничные точки.

Рис. 5. Гнатостат по Симону

Методику получения гнатостатических моделей разработал Simon (1916). Для этого он разработал прибор-гнатостат (рис. 5).

Ручку оттискной ложки для верхней челюсти вставляют в паз штатива, который с помощью шарнирных соединений при­креплен к лицевой дуге. Лицевую дугу ориентируют в горизон­тальной плоскости соответственно орбитальной и ушной точ­кам. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с подвижной указкой, подводят планку вплотную к указателям орбитальных точек и на оттиске наносят орбитальную плоскость. Модель отливают на специаль­ной подставке, которая заменяет лицевую дуги, и, таким обра­зом, цоколь модели будет соответствовать горизонтальной плос­кости. Сагиттальная плоскость соответствует вертикальному штативу.

Для исследования соответствия величины зубов и ширины зубных рядов предложены различные антропометрические мето­ды. Наиболее простым и достаточно информативным является метод Pont (1907). Он установил наличие зависимости между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и шири­ной зубной дуги между первыми премолярами и первыми моля­рами в норме.

Сумма поперечных размеров 4 верхних резцов X 100

Премолярный индекс = _______________________________________________ = 80.

расстояние между премолярами

Сумма поперечных размеров 4 верхних резцов х 100

Молярный индекс = __________________________________________________ = 64.

расстояние между молярами

Практически этим индексом пользуются следующим обра­зом:

Сумма поперечных размеров 4 резцов х 100

_________________________________________ = расстояние между премолярами;

80

Сумма поперечных размеров 4 резцов х 100

_________________________________________ = расстояние между молярами.

64

Полученные величины при нормальном строении жеватель­ного аппарата сравнивают с истинными величинами межпремолярной и межмолярной ширины и делают заключение о нор­мальной, увеличенной или уменьшенной ширине зубных рядов.

Измерительными точками на верхней челюсти являются се­редина продольных фиссур первых премоляров и передняя точ­ка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров, а на нижней челюсти — дистальная точка первых пре­моляров, соприкасающаяся со вторыми премолярами и вершина задних щечных бугров первых моляров (или вершина средних щечных бугров при пяти бугорковых молярах). В сменном прику­се вместо измерительных точек премоляров берутся дистальные ямочки первых временных моляров на верхней челюсти или их задне-щечные бугры на нижней челюсти.

Если отсутствуют некоторые резцы, то можно провести рас­чет по сумме четырех нижних резцов, используя данные Топп (1937). По Топп, при постоянном ортогнатическом прикусе от­ношение суммы четырех верхних резцов к сумме четырех ниж­них резцов равно 1,35.

При прямом прикусе индекс может быть равен в норме 1,23, а при глубоком — 1,42.

При временном ортогнатическом прикусе этот индекс равен 1,3 (З.И.Долгополова).

При отсутствии значительного количества постоянных рез­цов можно использовать следующее правило: сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм боль­ше временных, а нижних — на 5,3 мм.

Выше описанный индекс зависит от популяционных особен­ностей исследуемого контингента. Pont проводил свои исследо­вания во Франции, Linder и Harth (1930) пересчитали эти пока­затели для жителей Австрии и Германии. Проводя аналогичные исследования у коренных жителей г. Омска мы также обнаружи­ли некоторые особенности (табл. 4).

Таблица 4

Показатели индекса взаимозависимости ширины резцов и ширины зубных рядов у различных групп исследуемых

Показатели	Pont	Linder-Harth	Жители г. Омска
1. Премолярный индекс	80	85	83
2. Молярный индекс	64	65	65

Н.Г.Снагина (1965) определила зависимость ширины зубных рядов от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зу­бов. В области первых премоляров она равна 39,2%, а в области первых моляров — 50,4% от суммы размеров 12 верхних зубов.

Длина зубного ряда в норме соответствует сумме мезиодис­тальных диаметров 10 временных или 12 постоянных зубов. Ее измеряют проволочной литагурой (толстой ниткой) от дистальной поверхности первого временного или постоянного моляра одной стороны до дистальной поверхности одноименных зубов другой стороны. Длина нижнего зубного ряда составляет при­мерно 87% от длины верхнего зубного ряда.

Korkhaus (1939) определил зависимость длины переднего от­резка зубной дуги от суммы мезиодистальных размеров верхних четырех резцов. Длина переднего отдела зубного ряда измеряет­ся от срединной точки между центральными резцами с вестибу­лярной поверхности их коронок до пересечения с линией, со­единяющей точки Пона на премолярах. Он составил таблицу этих данных (табл. 5).

Кроме ширины и длины зубных рядов огромное значение имеет величина апикального базиса. Впервые взаимосвязь зуб­ных и базальных дуг установил Howes (1952). Н.Г.Снагина (1965) предложила измерять ширину апикального базиса на верхней челюсти в углублениях, имеющихся на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров (собачьи ямки) с той и другой стороны, а на нижней челюсти измерительные точки располагаются между клыками и первыми премолярами, отсту­пив от уровня десневого края на 8 мм. Длина апикального бази­са верхней челюсти определяется по перпендикуляру от линии, соединяющей дистальные поверхности первых моляров до меж­зубного сосочка на небе между первыми резцами, на нижней челюсти — от той же поперечной линии до точки соприкосно­вения медиальных углов коронок первых резцов. Взаимосвязь ширины 12 постоянных зубов и длины и ширины апикального базиса иллюстрирует табл. 6.

Вследствие того, что у многих наших пациентов отсутству­ют те или иные зубы, мы рассчитали ширину и длину апикального базиса в постоянном прикусе в зависимости от суммы мезио­дистальных диаметров четырех верхних резцов (табл. 7).

Таблица 5