Лечение артериальной гипертонии:

Непосредственная цель печения – снизить АД до целевого уровня, уменьшение вариабельности АД в течение суток, восстановление нормального суточного профиля.

Конечная цель лечения – предотвратить поражение органов-мишеней (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, сердечная и почечная недостаточность), улучшить прогноз заболевания, не ухудшая качество жизни.

Целевые уровни артериального давления:

Общая популяция ~ < 140/90

Сочетание АГ с сахарным диабетом, протеинурия < 1 г/сут - < 130/85

Пациенты молодого возраста с АГ - < 130/80

Сочетание АГ с протеинурией > 1 г/сут, а также сочетание АГ с почечной недостаточностью - < 120/75

Любая терапия АГ начинается с немедикаментозного лечения пациента, борьбой с факторами риска.

Принципы немедикаментозной терапии

1. Повышение физической активности.

Необходимо ежедневно по 40-45 минут заниматься физической нагрузкой (ходьба, легкий бег, плавание). Не рекомендуются выраженные статические нагрузки (подъем тяжестей в рывке, поднятие штанги, нагрузки, связанные с возможной травматизацией - бокс, карате и др.).

Контроль интенсивности физической нагрузки:

Максимальная ЧСС для здорового человека = 220 - возраст

Нагрузка умеренной интенсивности - 55-70% от max ЧСС Нагрузка значительной интенсивности - 70-85% от max ЧСС Пациентам показана физическая нагрузка умеренной интенсивности.

2. Снижение избыточной массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) - вес (кг) /рост (м)2

Недостаточное питание - ИМТ < 18,5 кг/м2

Нормальное питание - ИМТ 18,5-24 кг/м2

Избыточное питание - ИМТ 25-30 кг/м2

Ожирение 1 ст. - ИМТ - 30-35 кг/м2

Ожирение 2 ст. - ИМТ 35-40 кг/м2

Ожирение 3 ст. - ИМТ > 40 кг/м2

Рекомендуется постепенное снижение массы тела в среднем от 5 кг (у лиц без факторов риска) до 10 кг (с факторами риска) в течение 6 месяцев с последующим удержанием этой массы в течение 1-2 лет. Необходимо сбалансированное питание:

• уменьшить содержание жиров (не более 30% от суточной калорийности)

• белки - 10-15% от суточной калорийности

• 55-75% - углеводы. Сахар должен составлять не более 7% от всех углеводов.

3. Ограничение поваренной соли.

Ограничение или полный отказ от продуктов с избыточным содержанием соли (соленая рыба, копченая колбаса, консервированные или маринованные продукты). Суточное количество потребляемой соли не более 5 граммов (у лиц с ожирением и пациентов пожилого возраста не более 2-3 граммов). Это позволит уменьшить восприимчивость сосудистой стенке к вазопрессорным агентам (биологически активные вещества, ионы кальция и др.), снизит потребность в антигипертензивных препаратах.

4. Исключение алкоголя. Ограничить прием алкоголя не более 30 мл /сутки в пересчете на чистый этанол (для женщин не более 15 мл) или полное исключение алкоголя, особенно при приеме антигипертензивных препаратов. Отказаться от курения.

5. Борьба со стрессом. Нормализация режима труда и отдыха, полноценный сон (не менее 7 часов в сутки), психологический аутотренинг, избегать стрессовых ситуаций, достаточная физическая активность, при необходимости обращение к психотерапевту, прием седативных средств.

Медикаментозная терапия

Начало медикаментозной терапии зависит от риска течения АГ.

При низком риске течения заболевания сначала проводят немедикаментозное лечение (коррекция факторов риска) в течение 12 месяцев. Если уровень АД снижается ниже 340/90, то эту терапию продолжают с последующим наблюдением пациента. Если в течение года АД не нормализуется, начинают лекарственную терапию. Если пациент не желает коррегировать имеющиеся у него факторы риска, то медикаментозное лечение начинают через 6 месяцев наблюдения.

При среднем риске течения АГ коррекция факторов риска проводится в течение 6 месяцев, и если уровень АД не снижается ниже 140/90, начинают лекарственную терапию. При отказе больного коррегировать факторы риска лечение проводят через 3 месяца наблюдения.

При высоком и очень высоком риске течения АГ медикаментозную терапию начинают немедленно.

Решая вопрос о медикаментозной терапии, необходимо учитывать приверженность пациентов к лечению, то есть точность и постоянство выполнения лечебных мероприятий. К сожалению, в России очень низкая приверженность пациентов к терапии, многие не считают нужным лечиться вообще и принимают лекарства только в случае крайней (с их точки зрения) необходимости.

Факторы, влияющие на приверженность пациентов к лечению:

1. Связанные с лекарственными препаратами:

   • Количество принимаемых препаратов и частота их приема

   • Время приема препаратов

2. Персональные характеристики пациента:

   • Образовательный, культурный и семейный статус (более привержены к лечению пациенты с высоким культурным уровнем и образованием)

   • Пол (женщины более привержены к лечению)

   • Курение и употребление алкоголя

3. Общие и экономические аспекты

   • Цена препарата и система возмещения его стоимости (чем дороже препарат, тем меньше приверженность к лечению у среднего слоя населения)

   • Количество визитов к врачу и количество требуемых обследований

   • Время, проведенное в ожидании приема врача и затраченное на обследование

   • Индивидуальный уровень подготовки врача (некоторые врачи недостаточно, по мнению пациента, убедительно и компетентно говорят о необходимости лечения).

   • Взаимодействие «врач-пациент»

Современные группы антигипертензивных прапаратов

1. Диуретики

2. -блокаторы

3. Антагонисты кальция

4. Ингибиторы АПФ

5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

6. -адреноблокаторы

7. Центральные симпатомиметики (моксонидин, физиотенз).

Подбор антигипертензивных препаратов на сегодняшний день остается эмпирическим.

Основные требования к антигипертензивным средствам:

1. При длительном применении эффективно снижают АД

2. Улучшают (не ухудшают) перфузию тканей

3. Не изменяют гуморальные реакции и электролитный обмен

4. Положительный субъективный эффект, улучшают качество жизни конкретного пациента.

Выбор препарата для проведения антигипертензивной терапии зависит от:

• Индивидуального профиля факторов риска

• Наличия поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний

• Выраженности и индивидуального профиля побочных эффектов

• Приверженности больного к терапии или его определенному виду

• Социально-экономического статуса пациента, определяющего доступность препарата для лечения

Завершившиеся многоцентровые исследования не обнаружили значительных преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении выраженности снижения АД. На начальном этапе лечения при невысоком риске течения АГ рекомендуется применять монотерапию. Начинать с • малых доз во избежание побочных эффектов. В дальнейшем при хорошей переносимости и необходимости можно увеличивать дозу. Монотерапию можно начинать с любой группы антигипертензивных препаратов.

Однако достаточно часто возникает ситуация, когда препарат сначала «работал» хорошо, а затем, несмотря на увеличение дозы, стал ослаблять свое действие. Это явление носит название «феномен ускользания эффекта». Феномен ускользания может развиться уже на 10-14 неделе терапии. Он отмечается при использовании практически всех антигипертензивных средств.

Причины развития феномена ускользания эффекта:

• При монотерапии подавляется один патогенетический механизм, а другие механизмы развития артериальной гипертонии активируются по типу «обратной связи». Пример: монотерапия ИАПФ, но в организме имеются и другие альтернативные пути образования ангиотензина II (АПФ-независимые). При кратковременном назначении ИАПФ они блокируют АПФ-зависимый путь, а при длительном приеме активируется АПФ-независимый путь, и АГ вновь повышается.

• Негативное влияние некоторых антигипертензивных препаратов при длительной монотерапии на патогенетические звенья АГ. Пример: монотерапия диуретинам (калийнесберегающими) ведет к истощению запасов калия и натрия, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При развитии феномена «ускользания эффекта» нельзя делать заключение о том, что препарат вообще не действует. Это дискредитирует лекарственный препарат, а также необходимость пожизненного приема антигипертензивных средств.

Основной путь преодоления эффекта «ускользания» - это комбинированная терапия.

Обоснование актуальности комбинированной антигипертензивной терапии:

• Влияние препаратов различных классов на разные физиологические механизмы регуляции АД

• Увеличение числа больных, отвечающих на лечение

• Нейтрализация контррегуляторных механизмов

• Возможность эффективного снижения давления с минимальными побочными эффектами.

• Уменьшение количества визитов к врачу.

Если у пациента 3 стадия АГ' или высокий риск течения при 2 степени АГ, то можно сразу начинать с комбинированной терапии, поскольку подразумеваются множественные патогенетические механизмы формирования данной гипертонии.

Требования к комбинированной терапии:

1. Безопасность и эффективность компонентов.

2. Разные, но взаимодополняющие механизмы действия

3. Более высокая эффективность, чем при монотерапии каждым компонентом

4. Сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия

5. Усиление органопротективных свойств

6. Уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Наиболее рациональные комбинации:

• Диуретик + -блокатор побочные эффекты: гипогликемия, дислипидемия, гиперурикемия, снижение сексуальной активности

• Диуретик + Ингибитор АПФ возможно снижение скорости клубочковой фильтрации).

• -блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция

• Дигидропиридиновый антагонист кальция и недигидропиридиновцый + ИАПФ

Нежелательные эффекты антигипертензивных средств и возможности их устранения:

Препарат	Возможные эффекты	Коррегирующий препарат
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нефидипин)	Активация симпатической нервной системы, сердцебиение	-блокаторы
Дигидропиридиновые антагонисты кальция	Периферические отеки	ИАПФ
Диуретик	Гипокалиемия, гипомагниемия, активация рениновой системы и/или симпатической нервной системы	ИАПФ, блокаторы AT-рецепторов
-блокатор	Задержка натрия, снижение сердечного выброса и почечного кровотока	Диуретик
-блокатор	Периферический вазоспазм	Антагонисты кальция
-блокатор	Вазодилатация, активация симпатической нервной системы, тахикардия, гипотония первой дозы	-блокатор

В связи с этим возникает вопрос о нерациональных комбинациях антигипертензивных препаратов.

Нерациональные комбинации препаратов:

• -блокатор + верапамил (дилтиазем)

• ИАПФ + калийсберегающий диуретик

• Дигидропиридиновые антагонисты кальция + ₁-адреноблокаторы

Очень ценными для рациональной комбинированной терапии являются фиксированные комбинированные препараты:

-блокатор + диуретик:

- Тенорик (атенолол 50 мг или 100 мг + хлорталидон 25 мг)

- Лопрессор (метопролол 50 мг млм 100 мг + гидрохлортиазид 25 мг или 50 мг). Эта комбинация обеспечивает контроль АД в 75% случаев

ИАПФ + диуретик:

- Капозид (каптоприл 25 мг или 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг или 25 мг).

- Ко-ренитек (эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг)

- Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг)

- Энап-Н (эналаприла 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг).

- Энап-HL (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг).

Эти комбинации наиболее перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатией. Обеспечивают контроль АД у 80% больных.

ИАПФ + антагонисты кальция

- Лотрель (амлодипин 2,5 мг или 5 мг + беназеприл 10 мг или 20 мг -ИАПФ 2 поколения).

- Тарка (верапамил ER + трандолаприл в следующих дозировках [мг]: 180/2,241/1,240/2,240/4).

- Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг)

По данным ряда крупнейших исследований, самые низкие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были достигнуты в группе с этой комбинацией. Достижение целевого АД у 90% пациентов.

Антагонисты кальция + -адреноблокатор

- Логимакс (фелодипин 5 мг + метопролол 50 мг).

Это уникальная лекарственная форма, обеспечивающая контролированное высвобождение лекарственных веществ на протяжении 24-х часов. Преимущества: достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, выраженное кардиопротективное и вазоселективное действие, отсутствие влияния на углеводный и липидный обмены, высокая эффективность и хорошая переносимость при всех степенях АГ.

Тем не менее, выбор первоначальной дозы и схемы лечения остается эмпирическим и зависит от выбора врача.

Показания для преимущественного использования определенных аптигипертензивных препаратов:

Застойная сердечная недостаточность - диуретики, ИАПФ

Стенокардия - -блокаторы, антагонисты кальция

Инфаркт миокарда - -блокаторы, ИАПФ

Диабетическая нефропатия - ИАПФ

Дислипидемия – ИАПФ, антагонисты кальция, -адреноблокаторы

Инсулинорезистентность (сахарный диабет) - ИАПФ, антагонисты кальция, -адреноблокаторы

У женщин в постменопаузе – ИАПФ