Лікування класичної гцу
Рис. 5. Дефіцит CBS: схема лікування і моніторингу
Отриманий нами досвід свідчить про те, що в практичній діяльності лікаря-генетика в площину обстеження частіше потрапляють пацієнти – носії мутацій поліморфних генів фолатного циклу ніж хворі на класичну ГЦУ, тобто, переважають гени схильності (поліморфні гени) у виникненні поліорганих порушень із різними клінічними проявами. Наведені нижче спостереження можуть бути слушною ілюстрацією цього факту.
Таблиця 12
Пробанд К., 60 років, MNGIE-синдром
Компаунд htzg 677 C/T MTHFR, hmzg 66 G MTRR
Діагноз при направленні |
Хронічний панкреатит |
Специфічні ознаки |
Втрата у вазі – на 7 кг в перебігу 1 року Метаболічні кризи Енцефалопатія |
Родовід |
Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарду Онкологічні захворювання (рак шлунку, рак кишечника) |
Результати ендоскопії ШКТ |
Помірно виражений дистальний езофагіт. Ерозійний гастрит. Дуоденіт. Коліт. Внутрішній геморой |
Абдомінальная ехографія |
Периваскулярна інфільтрація в печінці. Аномальний хід судини в області тіла підшлункової залози. Ознаки панкреатиту. Непрямі ознаки гастриту. В нирках – венозне повнокрів'я синуса зліва. Сечокам'яна хвороба. |
Результати молекулярної діагностики |
Поліморфні варіанти 677 C/T MTHFR в гетерозиготному стані і 66G MTRR в гомозиготному стані |
Остаточний діагноз |
Порушення фолатного циклу. MNGIE-синдром. Ендотеліальна дисфункція |
Рис. 6. Бронхоскопічна картина ендотеліальної дисфункції
В даному випадку (табл. 12, рис. 6) ми бачимо асоціацію мітохондріальної хвороби – нейро-кишково-шлункової енцефалопатії, ендотеліальної дисфункції на тлі дефіциту ферментів фолатного циклу, пов’язаного із генетичним компаундом двох поліморфних варіантів генів ферментів MTHFR та MTRR. Лікувальна стратегія в таких випадках стає ефективною тільки при умові патогенетичної терапії.
Таблиця 13
Пробанд К., 6 років, MNGIE-синдром
Компаунд htzg 677 C/T MTHFR, hmzg 66 G MTRR
Діагноз при направленні |
Синдром хронічної кишкової псевдообструкції. Хвороба Пірсона? Кахексія, синдром мальабсорбції (вторинний) |
Специфічні ознаки |
Маніфестація захворювання після вакцинації АКДС. Затримка психомоторного розвитку. Хронічна діарея. Неспецифічний коліт язви. Вторинний імунодефіцит |
Родовід |
Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарду Онкологічні захворювання (рак шлунку, рак кишечника) |
Біопсія товстої кишки |
Ділянки слизистої товстого кишечника з незначним набряком і ослизненням залоз з осередковими лімфоїдними скупченнями. В окремих ділянках визначається м'язова пластинка слизистої. Нервові ганглії в досліджуваних ділянках не виявлені |
Абдомінальная ехографія |
Виражена перистальтика, розширення петель кишечника. Периваскулярна інфільтрація в печінці. Помірно виражений холестаз. Диспластичні, метаболічні зміни в нирках. |
Результати молекулярної діагностики |
Поліморфні варіанти 677 C/T MTHFR в гетерозиготному стані і 66 G MTRR в гомозиготному стані |
Остаточний діагноз |
Порушення фолатного циклу. MNGIE-синдром |
Рис. 7. Фенотип хворого
Наведене клінічне спостереження (табл. 13, рис. 7) має схожі клінічну, біохімічну та молекулярну характеристику та діагноз і відрізняється лише віком маніфестації.
В обох випадках слід вважати причиною захворювання змінений епігенетичний статус – порушення метилювання ядерної ДНК, яке асоціюється з точковими мутаціями в мітохондріальній ДНК.
Одним із проявів клінічно значущої дії мутацій поліморфних генів фолатного циклу є порушення репродуктивної функції сім’ї. Наведене спостереження яскраво це ілюструє.
Пробанд Б., 31 рік направлена в ХСМГЦ для преконцепційної профілактики у зв'язку з обтяженим акушерським анамнезом (табл. 14).
Таблиця 14