- •Общая характеристика работы
- •Содержание работы
- •Классификация хронических артериальных ишемий конечностей
- •Виды и количество диагностических исследований
- •Биохирургическая сегментарная реваскуляризация конечностей
- •Подвздошная биохирургическая реваскуляризация
- •Техника подвздошной биохирургической реваскуляризации
- •Тазовая биохирургическая реваскуляризация
- •Техника тазовой биохирургической реваскуляризации
- •Направленная биохирургическая реваскуляризация
- •Мануальные методы лечения
- •Лазерные методы лечения
- •Техника выполнения лазерных процедур Реваскуляризация паравертебральных симпатических ганглиев
- •Лазеропунктурная реваскуляризация конечностей
- •Сканирующее облучение
- •Облучение крови
- •Хирургические методы лечения Восстановительные операции на магистральных артериях
- •Костно-пластические операции непрямой реваскуляризации
- •Исходы лечения больных хронической артериальной ишемией конечности методами восстановительных операций на магистральных артериях и биохирургических реваскуляризаций
- •Выводы:
- •Практические рекомендации
Подвздошная биохирургическая реваскуляризация
Ни у кого из ангиохирургов не вызывает сомнения факт, что при синдроме Лериша, сопровождающемся критической артериальной ишемией нижних конечностей, спасение их от ампутации возможно с помощью операции аорто-бедренного бифуркационного шунтирования (Де Бекки М.Е. с соавт., 1960). Однако известно, насколько тяжелы эти операции, как опасны для жизни больного и нередко заканчиваются ампутацией конечности (Лыткин М.И., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г., 1975, Ашуров, 1983, Котляров А.В., 1986).
Окклюзия подвздошной артерии с критической ишемией нижней конечности до сих пор устраняется, как правило, оперативным путем, который нередко дает неудовлетворительные исходы из-за несоответствия резко возросшего объема притекающей крови пропускной способности дегенеративного дистального микроциркуляторного русла.
Поиски альтернативных методов лечения столь тяжёлой сосудистой патологии привели к разработке автором метода подвздошной биохирургической реваскуляризации (заявка на патент, рег. № 94027267/14).
Постепенное усиление кровотока по артериальным анастомозам и коллатералям с увеличением его объема, одновременное включение в кровоток всего сохранившегося дистального микроциркуляторного русла со стимуляцией его развития и регенерации обеспечиваются подвздошной биохирургической реваскуляризацией.
Техника подвздошной биохирургической реваскуляризации
Положение больного на боку. Обрабатывается операционное поле области передней верхней ости подвздошной кости. Производится инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки и надкостницы этой ости.
Более длинной иглой делается прокол до надкостницы ости, и далее проводится игла с подачей впереди 0,25% раствора новокаина параллельно верхнему краю и внутренней поверхности крыла подвздошной кости на 5-10 см. Обычно больной ощущает в это время "удар током" - это результат раздражения иглой n.n.iliohipogastricus, ilioinguinalis. Это же означает, что игла находится в нужном межфасциальном пространстве - в подвздошной межфасциальной клетчаточной щели (Лебедев А.М., 1959), в которой проходят нервы поясничного сплетения. Через иглу в эту щель медленно вводится вся гепарин-гемоновокаиновая смесь. В зависимости от размеров тела больного количество этой смеси варьирует от 240 до 320 мл. При введении смеси больной не должен испытывать никаких неприятных ощущений, о чём нужно постоянно расспрашивать больного. Если они возникают, то инфузию смеси нужно немедленно прекратить, а затем в течение суток активно наблюдать больного.
Когда инфузия проходит нормально, то после её окончания и наложения асептической повязки больного нужно оставить на столе в том же положении в течение получаса. Затем больного снимают со стола, транспортируют до постели на том же боку, и ещё 12 часов он лежит на этом боку в постели. Затем разрешается, соблюдая в течение суток постельный режим, поворачиваться. Через двое суток после реваскуляризации больной может ходить.
Введённая смесь по межфасциальной щели и по ходу нервных стволов под силой тяжести доходит до тел 1-5 поясничных позвонков (Тонков В.Н., 1953; Бабич А.Н., 1962), до аорты, подвздошных сосудов и паравертебрального симпатического ствола. При этом она омывает сегментарные нервы и соответствующие паравертебральные симпатические узлы, а также находящиеся в этом межфасциальном пространстве артериальные анастомозы. Достигается улучшение микроциркуляторного кровоснабжения симпатических ганглиев, нервных стволов и магистральных сосудов, включаются в кровоток все коллатеральные сосуды и артериальные анастомозы, начинается процесс неоангиогенеза. Проходит ишемия нервных стволов, восстанавливается проводимость симпатических волокон в них, улучшается кровоснабжение стенок магистральных артерий, способствуя восстановлению ишемических деструкций. Под влиянием паравертебральных симпатических ганглиев раскрывается сохранившееся микроциркуляторное русло в конечности, стимулируется его развитие.
Клинический эффект наступает через час, постепенно усиливается в течение недели, достигая своего максимума, затем интенсивность нарастания положительного клинического эффекта ослабевает и прекращается к 12-14 дню.
Повторная реваскуляризация через две недели закрепляет первый положительный результат и поднимает его ещё на одну ступень, дополнительно стимулирует развитие артериальных анастомозов и коллатеральный кровоток, усиливает микроциркуляторное кровоснабжение нервных стволов, магистральных артерий, сегментов конечности благодаря неоангиогенезу. Критическая ишемия конечности проходит, начинаются регенеративно-восстановительные процессы в местах деструктивных ишемических изменений: заживают язвы, демаркируются и отторгаются некрозы, эпителизируются дефекты после них.
Подвздошная биохирургическая реваскуляризация выполнена 54 больным. Распределение их по полу и возрасту показано в таблице 7.
Распределение больных с выполненной подвздошной биохирургической реваскуляризацией по полу и возрасту
Возраст Пол |
До 20 лет |
20-40 лет |
40 - 60 лет |
60 - 80 лет |
Более 80 лет |
Всего |
Мужчины |
|
2 |
18 |
30 |
1 |
51 |
Женщины |
|
|
2 |
1 |
|
3 |
Итого: |
|
2 |
20 |
31 |
1 |
54 |
Все больные имели хроническую артериальную ишемию конечностей по Фонтену-Леришу: 3 ст. - 31 человек, 4 ст. - 23 человека. У последних: гангрена 1 пальца правой стопы - у трех больных, язва 1 пальца правой стопы - у одного, язвы стопы - у одиннадцати, 2 язвы правой стопы - у одного, 2 язвы правой голени в средней трети - у одного, некротическая язва правой голени верхней трети – у одного, деформирующий коксартроз - у тринадцати.
Все больные имели облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этим больным выполнено 56 подвздошных биохирургических реваскуляризаций. Их число у больных мужского и женского пола в зависимости от характера заболевания представлено в таблице 8.
Количество выполненных подвздошных биохирургических реваскуляризаций
Пол Заболевание |
Мужчины |
Женщины |
Всего |
Облитерирующий атеросклероз |
37 |
2 |
39 |
Облитерирующий эндартериит |
8 |
|
8 |
Диабетическая ангиопатия |
6 |
3 |
9 |
Итого: |
51 |
5 |
56 |
Срок наблюдения первого больного - 9 лет. Достигнутая компенсация артериального кровотока не вызывает необходимости в применении других, в том числе оперативных, методов лечения.
Обычно проводили одну подвздошную реваскуляризацию, двум больным - дважды. Осложнений не наблюдалось. Срок наблюдения от 3 до 9 лет. Рецизивов не было.
У всех больных получен положительный лечебный эффект. Ишемические боли в покое проходили в первые сутки. В течение нескольких дней (обычно до двух недель) наблюдается нарастающее улучшение артериального кровоснабжения ишемизированной конечности, определяемое клинически и объективными методами исследования.
Всё вышеизложенное позволяет заключить, что описанными методиками можно достичь вполне компенсированного артериального кровоснабжения нижних конечностей при критической ишемии в них 3-4 ст. по Фонтену-Леришу, вызванной облитерирующим заболеванием артерий, аорты, окклюзией подвздошных артерий, при синдроме Лериша.