Костно-пластические операции непрямой реваскуляризации

К числу непрямых методов реваскуляризации конечностей при облитерирующих заболеваний артерий относят операцию Илизарова-Зусмановича (А.с. № 1 061803, А 61 В 17/00, 1983, БИ № 47) и операцию Зусмановича (Заявка № 4479174/14 (131017), 1989). Особую привлекательность в последние годы приобрела операция Зусмановича, ибо по её применению имеется наибольшее количество публикаций. Операция Илизарова сложна, для её выполнения требуются аппарат Илизарова и хирургический опыт ортопеда-травматолога по дистракционно-компрессионному остеосинтезу. Сосудистые же больные лечатся в общехирургических или специализированных сосудистых отделениях.

Операция Зусмановича предусматривает создание сверлом трепанационных отверстий в бедренной или большеберцовой кости в количестве 8-9 в каждой кости, которые должны соответствовать биологически активным точкам, раздражение которых стмулирует кровообращение. Первая операция является прототипом нашей костно-пластической операции.

Костно-пластическая операция непрямой реваскуляризации выполнялась нами только на голени после создания достаточно компенсированного артериального кровоснабжения бедра. Мы убедились, что провести операцию одновременно на бедре и голени технически возможно, носить больному два аппарата в течение 3-4 месяцев – непосильная задача.

Операция.

Фиксируем на голени аппарат Илизарова из двух колец. Спицы проксимального кольца проводим через большеберцовую кость дистальнее суставной поверхности на 3-4 см. Спицы дистального кольца – проксимально на 3-4 см от суставной поверхности голеностопного сустава с помощью специального спицедержателя.

Применение высокоскоростных дрелей для проведения спиц приводит к ожогу кости, что в условиях ишемии вызывает спицевой остеомиелит. Для предупреждения этого осложнения мы применяли низкоскоростную дрель с гибким приводом, которыми снабжаются медицинские учреждения. К этой дрели разработали спицедержатель. Он состоит из корпуса с винтовой нарезкой на конце и продольной прорезью. На корпус навинчивается втулка с внутренней резьбой, имеющая на закрытом конце сквозное отверстие диаметром, равным диаметру толстой спицы. Через него вставляется спица, конец которой входит в прорезь корпуса. Втулка завинчивается с усилием, прочно удерживая спицу. Спицедержатель крепится в гибком приводе. Устройство готово для проведения спицы через кость.

Посередине передней поверхности большеберцовой кости выполняем три продольных разреза кожи, подкожной клетчатки и надкостницы длиной 1-1,5 см в середине голени и отступя от плоскости колец 4-5 см. Далее выполняем закрытую остеотомию большеберцовой кости, формируя костный фрагмент специальными долотами.

По линии разрезов кожи выполняем остеотомию прямым долотом № 1. Затем вставляем в остеотомные отверстия долото № 2 так, чтобы фиксатор лезвия был поднадкостнично, продолжаем остеотомию навстречу друг другу к центру. Окончательно соединяем остеотомные отверстия долотом № 3. Теперь в дистальные и проксимальные концы остеотомных отверстий вставляем долото № 4 и перпендикулярно продольной оси большеберцовой кости продолжаем остеотомные отверстия через внутреннебоковую поверхность болшеберцовой кости до задней поверхности кости поднадкостнично. Через три кожных разреза вставляем прямые долота в остеотомные отверстия и путём одновременного поворота их откалываем костный фрагмент большеберцовой кости. Через эти же отверстия проводим три спицы с напайками, которые утапливаем в костономозговом канале кости. Спицы укрепляем в планке, соединяющей оба кольца. На этой же планке крепим две спицы между тремя и острыми концами их, упирая в образованный костный фрагмент, прижимаем его к своему ложу. Раны на голени зашиваем.

Рисунок 1 Набор долот для остеотомии. 1) Прямое долото длиной 190 мм с квадратной ручкой со стороной 10 мм, длиной лезвия 17 мм, шириной 7 мм и толщиной 2 мм; 2) Прямое долото таких же размеров, но с пальцеобразным фиксатором у края лезвия изогнутым к продольной оси в 30° и размерами 7х2х2 мм; 3) Долото таких же размеров, но лезвие его изогнуто в шейке под углом к продольной оси на 30° гр. по ребру, а фиксатор имеет продольное направление параллельно продольной оси лезвия; 4) Долото тех же размеров, но лезвие его с продольным фиксатором, как и у предыдущего, изогнуто в шейке по ребру, и само лезвие изогнуто в исходную сторону на 30° по ребру

Рисунок 2. Схема костнопластической операции непрямой реваскуляризации

Р ентгенографический контроль в операционной после образования фрагмента и после его фиксации к своему ложу.

Костный фрагмент большеберцовой кости остаётся фиксированным 7 суток. Затем убираем две фиксирующие его спицы и начинаем тракцию костного фрагмента за спицы с напайками 6 раз в сутки на 1 мм. Если такая скорость тракции создаёт боли в голени, то скорость уменьшаем до 0,5 мм в сутки на три-четыре дня. Затем возвращаемся к прежней скорости тракции.

Лечебный эффект обеспечивается вскрытием костномозгового канала, выход из него в мягкие ткани голени стволовых клеток красного костного мозга, трансформация их в эндотелий, рост которого формирует эпителиальную сеть, создающую продольную капиллярную дорожку с образованием мощных внутрикостных коллатералей, сообщающихся с сосудами окружающих кость мягких тканей. Напряжение растяжением, создаваемое в дистальном сегменте, усиливает кровоток как по межмышечным и межфасциальным коллатералям, так и по внутрикостным. В процессе тракции образуются пучки сосудов по вектору растяжения, которые являются бассейном для усиливающегося притока крови. Создаются новые кровеносные пути .

Операцию можно проводить под наркозом, под спинномозговой анестезией и под проводниковой анестезией. В первые пять суток после операции больному назначается внутримышечно по 5 тыс. ед. гепарина. Назначения аналгетиков не требуется. Со второго дня после операции больному разрешается ходить с упором на оперированную конечность, а на третий день он может быть выписан под наблюдение с ежедневным контролем в течение первой недели и в последующем - один раз в неделю.

Итак, благодаря нашей операции расширены показания к её производству. Если у Илизарова и Зусмановича противопоказаниями к проведению операции являются наличие язв и некрозов на голени и стопе, то в нашей модификации эти противопоказания сняты. Через язвы не должны проходить операционные разрезы на голени. Если имеются ограниченные некрозы, то во время операции их не трогаем. Если есть гангрена одного или многих пальцев, то производим их ампутацию на завершающем этапе операции.

В день начала тракции фрагментаа снимаем прижимающие его спицы и начинаем тракцию за спицы, проведённые через фрагмент, подкручиванием фиксирующей спицу гайки 4-6 раз в сутки путём поворота её ключом на определённое количество градусов. Этому обучают больного, и он осуществляет тракцию самостоятельно, находясь дома. Скорость тракции 1 мм в сутки. Если такая скорость тракции вызывает болезненность, то её уменьшают. Величина тракции 2-3 см. Если скорость тракции увеличить, то после её прекращения время минерализации костного регенерата значительно удлиняется до момента снятия аппарата.

Возможные осложнения: боли при тракции - снимаются уменьшением скорости; перелом кости при образовании фрагмента - накладываются дополнительные кольца фиксации; воспаление вокруг спиц - ликвидируется облучением лазером или обкалыванием раствором антибиотика; остеомиелит - прекращается тракция, активная антибиотикотерапия; несращение фрагмента - удлиняется фиксация, назначаются препараты, ускоряющие остеогенез, соли кальция, физиотерапия, лазеротерапия. Боли в покое в конечности проходят на второй день после операции. Язвы заживают, некрозы быстро демаркируются и отторгаются, дефекты эпителизируются. Ишемический отёк к концу первой недели обычно проходит. В голени и стопе появляется чувство тяжести, тепла либо жара. Голень и стопа становятся постоянно гиперемированными. Гиперемия уменьшается в горизонтальном положении конечности. Количество оперированных больных и их распределение по полу и возрасту показано в табл. 17.

Таблица № 17. Распределение больных, которым была выполнена костно-пластическая реваскуляризирующая операция, по полу и возрасту

Возраст	Пол	20-40 лет	40-60 лет	60-80 лет	Всего
Заболеева-ние
Облитерирующий эндартериит	М Ж	4 1	10 2	2 -	16 3
Облитерирующий атеросклероз	М Ж	1 -	14 -	4 -	19 -
Итого:	М Ж	5 1	24 2	6 -	35 3
ВСЕГО:		6	26	6	38

Из всех оперированных больных у одного развился остеомиелит большеберцовой кости, приведший к ампутации конечности.

При снятии аппарата Илизарова под аналгезией промедола или морфия удалялись спицы с кольцами. Тракционные спицы без упора (напайки) удалялись просто. Тракционные спицы с упором или напайкой, расположенной внутрикостно, удаляли путём высверливания по ходу спицы отверстия большого диаметра специально сконструированным сверлом-фрезой.

Таким образом, наша костно-пластическая реваскуляриэирующая операцис технически проста, быстро выполняется, легко переносится больными, требует более короткого срока лечения больного и имеет лучшую лечебную эффективность, чем операция Илизарова, её можно комбинировать с биохирургическими реваскуляризациями сегментов конечности. Кроме того, после этой операции остаётся в резерве непрямых оперативных реваскуляризаций операция Зусмановича.

Ампутации

Почти за два десятилетия по поводу облитерирующих заболеваний сосудов конечностей с критической ишемией у 556 больных были произведены ампутации бедра, у 418 больных - ампутации голени, у 32 больных - ампутации стопы, у 258 больных ампутировано 339 пальцев. Распределение больных, перенёсших ампутацию бедра, по полу и возрасту представлено в табл.18

17. Распределение больных с ампутацией бедра по полу и возрасту

Возраст Пол	20-40 лет	40-60 лет	60-80 лет	Более 80 лет	Всего
Мужчины	2	101	380	13	494
Женщины	2	42	18		62
Итого:	4	143	398	13	556

Таким образом, большинство больных с ампутацией бедра были люди зрелого и пожилого возраста. Причиной ампутации почти у всех был облитерирующий атеросклероз артерий конечностей (табл.19).

18. Распределение больных с ампутацией бедра по этиологическому заболеванию и полу

Пол Заболевание	Мужчины	Женщины	Всего
Облитерирующий атеросклероз	488	61	549
Эндартериит	6		6
Диабетическая ангиопатия		1	1
Итого:	494	62	556

Распределение больных, которым была выполнена ампутация голени, по полу и возрасту представлено в таблице17.

Большинство больных, которым была выполнена ампутация голени, относятся к тем же возрастным группам, что и больные с ампутацией бедра, к пожилому и зрелому возрасту. Основные заболевания, которые привели к критической ишемии конечности, а затем и к ампутации голени, показаны в таблице 18.

19. Распределение больных с ампутацией голени по полу и возрасту

    Возраст Пол	20-40 лет	40-60 лет	60-80 лет	Более 80 Лет	Всего
    Мужчины	34	93	212	2	341
    Женщины		3	19	55	77
    Итого:	34	96	231	7	418

20. Распределение больных с ампутацией голени по этиологическому заболеванию и полу

Пол Заболевание	Мужчины	Женщины	Всего
Облитерирующий атеросклероз	333	75	408
Эндартериит	8		8
Диабетическая ангиопатия		2	2
Итого:	341	77	418

Большинство ампутаций стопы выполнена больным, у которых имелся облитерирующий атеросклероз. Всего таких больных было 32: 30 мужчин и 2 женщины. Из них мужчины в возрасте 40-60 лет - 2 человека, 60-80 лет - 24 человека, старше 80 лет - 4 человека; женщины в возрасте от 60 до 80 лет. Основным заболеванием был облитерирующий атеросклероз артерий конечностей - у 28 мужчин и у 1 женщины; эндартериит - у 2 мужчин; диабетическая ангиопатия - у 1 женщины.

Ампутации пальцев выполнены у 258 больных, всего ампутировано 339 пальцев (табл.19).

Подавляющее большинство больных, у которых были ампутированы пальцы, составляли мужчины.

21. Распределение больных с ампутациями пальцев по полу и возрасту

Возраст Пол	40-60 лет	60-80 лет	Старше 80 лет	Всего
Мужчины	72	99	64	235
Женщины	11	12		23
Итого:	83	111	64	258

Характер заболевания у больных с ампутированными пальцами представлен в таблице 20.

22. Распределение больных с ампутацией пальцев по этиологическому заболеванию и полу

Пол Заболевание	Мужчины	Женщины	Всего
Облитерирующий атеросклероз	213	14	227
Эндартериит	17		17
Диабетическая ангиопатия	4	6	10
Болезнь Рейно	1	3	4
Итого:	235	23	258

Анализ операций у представленных больных показал, что осложнения и пороки культей в том или ином виде встречались у 40% больных. Аналогичные результаты получили другие авторы. Так, по данным В.Г.Санина и Н.Г.Никоненко (1972), на 1000 инвалидов с болезнями культей установлено в 25,2% культей бедра, 19,5% голени, порочные культи бедер выявлены у 36,4%, голени - в 46,2%.

Наиболее частыми осложнениями ампутаций у больных с облитерирующими заболеваниями артерий являются: некрозы и нагноения культей, концевые остеомиелиты, пролежни, ампутационные и фантомные боли, каузалгия, контрактуры, болезненные рубцы и язвы культей, остеофиты и экзостозы, лигатурные свищи, отклонения малоберцовой кости, неправильный опил костей, контрактура и анкилоз суставов.

Значительную часть этих осложнений можно избежать за счёт совершенствования техники ампутаций.

Абсолютным показанием к ампутации является гангрена конечности. Относительным показанием к ампутации являются длительно существующие ишемические язвы, не имеющие тенденции к заживлению и не поддающиеся закрытию всеми доступными способами, постоянные, истощающие больного "боли в покое", единственным избавлением от которых является применение наркотиков, прогрессирующее развитие местной инфекции. Однако последние положения справедливы при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях. Противопоказанием к ампутации является предагональное состояние.

Уровень ампутации определяется достаточностью кровоснабжения жизнеспособных тканей в месте пересечения (Андросова Т.П., 1961). Определение границ этой достаточности является самой трудной задачей при выполнении ампутации. Обычно чаще всего это определяется линией сечения сегмента конечности на одну треть выше уровня гангрены для голени и бедра. Гангрена стопы с переходом на нижнюю треть голени требует ампутации на уровне верхней трети голени. Гангрена голени, распространяющаяся до средней её трети, требует ампутации в нижней трети бедра. Вопрос оптимального усечения конечностей при данном виде патологии является весьма трудным, известные пробы С.Ф.Годунова (1967) и др. помогают мало. Не позволяют надёжно определить уровень ампутации ангиография, радиоизотопные и другие методы, в том числе и биопсия тканей. Наиболее надёжной из них является внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия, которую при окклюзии общей бедренной артерии сделать невозможно. Остаются способы, которые можно выполнить всегда, - это термография, лазерная допплеровская флоуметрия и транскутанное определение напряжения кислорода.

При плановой ампутации, когда имеется достаточно времени на обследование конечности, необходимо использовать несколько способов исследования кровоснабжения её для определения границы ампутации. Чем больше применяется методов обследования, тем точнее можно определить правильный уровень ампутации.

При экстренных ампутациях необходимо использовать надёжные и с малой затратой времени исследования для определения уровня ампутации - это термография (Волошин В.Н., 1997) и транскутанное определение напряжения кислорода (Тс рО₂). На термограмме уровень ампутации указывает изотермальная линия в 32°С на бедре и 27°С на голени при отсутствии воспалительных процессов, а Тс рО₂ - 25-30 мм рт.ст.

Правильность установленного уровня ампутации, определяемого клинически до операции, обязательно контролируется во время операции по степени достаточности кровоснабжения жизнеспособных тканей на уровне ампутации. Оценка степени артериального кровоснабжения мышц на уровне их сечения при ампутациях принята нами трёхстепенная:

1. Хорошее - струйное кровотечение из мышечных артерий первого, второго и третьего порядка, мышцы ярко-красные, мышечные волокна хорошо сокращаются от физического раздражения.

2. Удовлетворительное - кровотечение из мышечных артерий первого и, местами, второго порядка, мышцы малиновые, мышечные волокна сокращаются от физического раздражения.

3. Неудовлетворительное - слабое кровотечение из мышечных артерий первого порядка или его отсутствие, мышцы имеют бледно-розовый или "варёный" цвет, мышечные волокна не сокращаются от физического раздражения.

Уровень ампутации считаем приемлемым при хорошем и удовлетворительном кровоснабжении всех групп мышц на уровне пересечения тканей, что позволяет рассчитывать на заживление культи после операции первичным или вторичным натяжением. При неудовлетворительном кровоснабжении одной из групп мышц на уровне ампутации перемещали уровень усечения проксимальнее на одну треть сегмента.

В условиях специализированного стационара гильотинный метод ампутации неприемлем, круговые способы ампутации: одномоментный по Цельсу, двухмоментный, а также трёхмоментный по Пирогову - считаем нерациональными. Оптимальными, по нашему убеждению, являются лоскутные способы, которые при хорошем техническом исполнении дают пригодную для протезирования культю. Костно-пластические ампутации бедра нецелесообразны при облитерирующих заболеваниях сосудов из-за удлинения времени операции и сомнительных результатов функционального выигрыша, который значительно меньше опасности замедленной консолидации и других осложнений. При проведении операции ампутации эластический жгут на проксимальный сегмент бедра не накладывли, так как он может быть причиной тромбозов и некрозов мышц и кожно-фасциальных лоскутов. Кроме того, при наложенном жгуте невозможно определить степень артериального кровоснабжения мышц на уровне их сечения.

Ампутацию бедра на всех уровнях начинали с выкраивания кожно-фасциальных лоскутов. При этом учитывали следующие особенности.

В нижней трети бедра при окклюзии поверхностной бедренной артерии бóльшим выкраивается задний кожно-фасциальный лоскут. В средней трети выкраивали кожно-фасциальные лоскуты одинаковой величины. В верхней трети бедра задний кожно-фасциальный лоскут должен быть на треть больше переднего. Принцип этих расчётов определяется уровнем окклюзии магистральных артерий: при окклюзии подвздошной и общей бедренной артерии основным для закрытия ампутационной раны культи является задний кожно-фасциальный лоскут.

Мышцы пересекали на уровне основания кожно-фасциальных лоскутов. Мышечные сосуды перевязывали прошивными кетгутовыми лигатурами. Магистральные сосуды перевязывали отдельно шёлком дважды, дистальная лигатура - прошивная. Аналогично лигировали и окклюзированные артерии. Уровень лигирования сосудов определяли в плоскости сечения сократившихся мышц.

Крупные нервные стволы начинали обрабатывать с введения в его толщу как можно проксимальнее 2-4 мл 2% раствора новокаина. Через 10 минут производли усечение нерва комбинированным способом. Нерв подтягивали, с небольшим усилием передавливали зажимом и перевязывали кетгутом по полученной борозде. Дистальнее лигатуры повторно передавливали зажимом и отсекалинерв по наружному краю зажима. Такой способ можно назвать - по де-Мартелю-Крюгеру (Фраучи В.Х., 1968; Kruger,1916). Аналогичным способом рекомендовал обрабатывать нерв В.Н.Шамов. Сопровождающие нерв сосуды перевязывали отдельно кетгутовыми лигатурами.

Необходимо обратить особое внимание на осторожное обращение с нервом. Излишняя травматизация и потягивание нерва приводят к разрыву эндоневральных сосудов и образованию внутристволовых гематом, которые вызывают послеампутационные и фантомные боли.

Перед перепиливанием бедренной кости сократившиеся мышцы подтягивали ретрактором, пересекали надкостницу циркулярно на 3-4 см дистальнее и распатором сдвигаем её чулком проксимальнее, перепиливали кость у сдвинутой надкостницы, сохраняя её целостность. Опил кости обрабатывали напильником и укрывали надкостницей наложением на неё кетгутового кисетного, вворачивающего края надкостницы внутрь шва. Отсутствие кровотечение из внутрикостной артерии являлось неблагоприятным прогностическим признаком. Кисетный шов надкостницы предупреждает возникновение гематомы у опила кости, которая в последующем является причиной нагноения, концевого остеомиелита или образования остеофитов.

Культю бедренной кости, усечённых сосудов и нервов укрывали мышечной "подушкой", которая формируется в результате подшивания 4-5 кетгутовыми швами передней или задней, более длинной, культи усечённой группы мышц. Многие авторы (Климов В.Н. с соавт., 1987; Кондрашин Н.И., Санин В.Г., 1984; Ляндерс З.А., 1961; Dederich R., 1960, 1963) считали, что подшивание мышц культи даёт им точку опоры при сокращениях и не выключает работу венозного мышечного насоса. Это уменьшает послеоперационный отёк и предупреждает ишемические осложнения в культе. Ушивали поверхностную фасцию, чередуя кетгутовые и шелковые швы. Резиновые трубчатые дренажи выводли через отдельные разрезы на заднебоковых поверхностях культи, подшивая их шелковыми лигатурами к коже. Шелковые швы на кожу. Асептическая спиртовая повязка. Иммобилизация культи пердне-задней гипсовой лонгетой в течение недели. Осуществляли вакуумное отсасывание по дренажам, которые удаляли через сутки. Швы снимали по мере заживления операционной раны на 10-14 сутки при хорошем артериальном кровоснабжении культи, и на 21 сутки - при удовлетворительном. В послеоперационном периоде применяем антибиотики в течение 7-10 суток, сосудорасширяющие препараты, корригировали реологические свойства крови. Такая техника ампутации бедра позволяла избежать осложнений.

При ампутации голени оптимальным методом являются лоскутные способы ампутации, которыми создаётся удобная для протезирования культя. В основу нашей оперативной техники ампутаций голени положена тактика, разработанная E.Burgess (1969).

После определения уровня ампутации и соответственно ему на голени определяли размеры и форму лоскутов, учитывая следующие соображения.

Основание переднего кожно-фасциального лоскута должно быть с внутренней стороны на 2 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости, снаружи - в проекции фасции, разъединяющей переднюю и заднюю группы мышц. Длина лоскута не должна превышать 2 см от центра основания. Это объясняется анатомическими особенностями кровоснабжения кожи и подкожной клетчатки голени спереди, где оно обеспечивается перфорантными артериями с площадью кровоснабжения 4-6 см в диаметре (Чень Вэй-пей, 1959). При увеличении длины переднего лоскута более 2 см может развиться в послеоперационном периоде краевой некроз над опилом большеберцовой кости.

Задний кожно-мышечный лоскут. Ширина его основания определяется как оставшаяся длина окружности голени после определения основания переднего кожно-фасциального лоскута. Длина его (L) должна быть равна диаметру голени на уровне ампутации с учётом сократимости (2/3 R) и толщины мышечного слоя лоскута (4-5 см), т.е. L= 2R + 2/3R + 5 см.

Ампутация проводится следующим образом. Выкраивали передний кожно-фасциальный лоскут. Отпрепаровывали его до основания от передней группы мышц и надкостницы большеберцовой кости. Пересекали переднюю группу мышц, определяли степень их кровоснабжения, осуществляли гемостаз прошивными кетгутовыми лигатурами. Отступя от уровня сечения мышц на 4 см дистальнее, циркулярно пересекали надкостницу большеберцовой кости и сдвигали её в проксимальном направлении до уровня сечения кости. Изогнутым зажимом проводили петлю пилы Джигли сзади вокруг большеберцовой кости. Перепиливали заднюю половину кости перпендикулярно её оси. При этом лопатками Буяльского или крючками Фарабефа предохраняли надкостницу и переднюю группу мышц от механического повреждения. Пересекали продольно по гребню большеберцовой кости надкостницу и распатором отделяли её края на 4-5 см проксимальнее от уровня сечения кости до вершины разреза надкостницы. Кость перепиливали пилой Джигли под углом в 45 градусов к продольной оси. Отодвигали мягкие ткани расположенные вокруг малоберцовой кости, подводли под неё пилу Джигли перпендикулярно оси перепиливали её перпендикулярно оси и проксимальнее уровня сечения большеберцовой кости на 3-4 см. Перед пересечением задней группы мышц выделяли большеберцовый нерв и обрабатывали его так же, как нервы при ампутациях бедра. Не сгибая голень, рассекали кожу, подкожную клетчатку и собственно фасцию по обозначенному контуру заднего лоскута. Ассистент сгибал голень на уровне перепиленных костей на 45-60 градусов, оператор поднимал голень ладонью сзади, благодаря чему задняя группа мышц образовывала выпуклость спереди, которая от уровня сечения большеберцовой кости срезалась ампутационным ножом по краям собственной фасции заднего лоскута. Определяли степень кровоточивости мышц. Выполняли гемостаз. Обрабатывали анестезированный берцовый нерв, пересекали его на 3 см проксимальнее уровня опила большеберцовой кости. Длину культи большеберцовой кости определяли следующим образом. При ампутации в средней трети голени уровень опила большеберцовой кости соответствовал основанию кожно-фасциального лоскута и определялся возможностями выкраивания заднего кожно-мышечного лоскута, дистальный край которого не должен заходить за вершину угла, образованного брюшками икроножных мышц, переходящих в сухожилие. При ампутации на уровне верхней трети голени основание переднего кожно-фасциального лоскута и, соответственно, уровень сечения большеберцовой кости не должны быть менее 7-10 см от суставного края большеберцовой кости для удобства протезирования. Острые края опила большеберцовой кости обрабатывали напильником, особенно у переднего края большеберцовой кости. Надкостницу в 1-1,5 см от её края прошивали кисетным кетгутовым швом на расстоянии в 1-1,5 см от её края с погружением дистальной части её в костномозговой канал, что создаёт гемостаз. Подшивание заднего кожно-мышечного лоскута и дренирование культи осуществляли так же, как и при ампутации бедра. Если жизнеспособность передней группы мышц сомнительная, то рассекаем межкостную фасциальную мембрану по краю малоберцовой кости на 3-4 см, чем создаётся "окно" для сосудистого анастомозирования передней и задней групп мышц. Торец культи укрывали задним кожно-мышечным лоскутом без натяжения мышц, фасции и кожи. Иммобилизировали конечность передне-задней гипсовой лонгетой. Придаём приподнятое положение культе в течение недели.

При такой технике ампутации голени (124 операции) краевой некроз кожи возник у 10% больных, некроз тканей, потребовавший некрэктомии - у 6,5%, некроз тканей потребовавший реампутации, - у 4,8% больных. Количество больных с первичным заживлением культи возросло на 20%.

Исход операции зависел от степени кровоснабжения мышц. У 293 больных при хорошем кровоснабжении мышц заживление первичным натяжением было в 70,4%, при удовлетворительном – в 25,9% случаев. При неудовлетворительном кровоснабжении развилось нагноение - у 9,1%, нагноение с некрозом - у 18,2%, некроз, потребовавший реампутации, - у 72, 7% больных.

При ампутации стопы применяли способы Гаранжо, Шарпа, Лисфранка, Жобера и способ автора. При выполнении ампутаций стопы старались выполнить одну техническую особенность. Сохраняли точки прикрепления или создавали их для сухожилий мышц разгибателей стопы (m.tibialis anterior, прикрепляющейся к клиновидной кости и головке 1 метатарзальной кости) и сгибателей стопы (m.tibialis posterior, прикрепляется к бугристости полулунной кости и клиновидным костям; m.peronaeus longus, прикрепляется к первой клиновидной кости и к основанию второй плюсневой кости, m. peronaeus brevis, прикрепляется к бугристости пятой плюсневой кости). Сохранение точек опоры для сокращения этих мышц обеспечивает функцию сгибания и разгибания стопы после неполной ампутации.

При экзартикуляциях по суставным щелям мы всегда иссекали суставной хрящ на кости до обнажения губчатого вещества. Это способствует возникновению сосудистых анастомозов между костью и кожно-фасциальным лоскутом, сохранению жизнеспособности и заживлению операционной раны.

При наличии показаний к ампутации в связи с гангреной пальцев и дистальной части стопы мы стремились сохранить максимальную длину конечности, хотя в таких случаях обычно ампутацию проводят на уровне голени. Для сохранения длины конечности, исключающей необходимость пользоваться протезом, разработана следующая техника операции. Прототип - ампутация голени по Пирогову, изменив и дополнив её компрессионным остеосинтезом с помощью танталового шурупа.

Р исунок 3.Танталовый шуруп с широким шагом, шило и отвёртка для металлоостеосинтеза при ампутации стопы в разработке автора

При выполнении ампутации по Пирогову удаляются лодыжки, в которые с наружной стороны входят лодыжечные внутрикостные артерии, кровоснабжающие дистальные части берцовых костей. Сращение костей происходит медленно, часты трофические нарушения. Предложенная операция выполнялась следующим образом (рис.4).

Р исунок 4.Схема операции - ампутация стопы с металлоостеосинтезом

Полуовальным разрезом кожи, подкожной клетчатки и фасции от передне-дистального угла одной лодыжки до другой и уровня щели голеностопного сустава образуют кожно-фасциальный лоскут, который отворачивают вверх и временно фиксируют к передней поверхности голени швом. От краёв основания лоскута строго вниз параллельно оси голени через подошвенную поверхность выполняют соединяющий разрез по типу шпоры с пересечением кожи подкожной клетчатки и фасции. Все сухожилия мышц голени подтягиваются на 3-5 см и пересекаются. Стопу вычленяют по таранно-пяточному и голеностопному суставу с удалением таранной кости. Пяточную кость перепиливают перпендикулярно её продольной оси по дистальному краю её суставной поверхности. Через центр опила пяточной кости по продольной оси её костным шилом создают канал, не повреждая кожу пятки. Рассекают скальпелем длиной 1 см кожу пятки над остриём шила (рис.3).

Р исунок 5,6..Рентгенограмма культи и культя после операции ампутации стопы по технике автора

Суставную поверхность голеностопного сустава опиливают П-образно таким образом, что образуется с боков губчатая костная поверхность лодыжек, а на горизонтальной поверхности остаётся компактная пластинка кости шириной 2 см и длиной от одной лодыжки до другой. По её центру эту пластинку перфорируют шилом. Ввинчивают через разрез кожи на пятке по образованному шилом каналу пяточной кости танталовый шуруп с широким шагом и глубокой винтовой нарезкой в 2 мм и длиной 10 см. Примеряют к отверстию в компактной пластине большеберцовой кости выступающий конец шурупа на опиле пяточной кости. Пяточная кость плотно прижимают к ней опилом, и ввинчивают шуруп в большеберцовую кость, создавая компрессию между опилом пяточной кости и горизонтальным опилом большеберцовой кости. Подшивают тыльный кожно-фасциальный лоскут послойно кетгутом к кожно-фасциальному срезу на пяточной кости. Шов на рану пятки. Через ниппельный дренаж в область компрессии костей вводится 10 мл стандартного, ампульного, подогретого раствора желатины с 1 млн. ед. пенициллина. Дренаж убирают через сутки. Наступать на культю разрешают после стихания болей. Происходит первичное сращение пяточной и большеберцовой костей. Шуруп извлекают через 6-10 месяцев. Больной не нуждается в протезе, носит ортопедическую обувь. Ампутационные культи стоп после операции по технике автора на рис. 5,6.

Таких ампутаций стопы выполнено 14. У первых трёх больных из-за неровного и неплотного прилегания опилов костей не удалось создать необходимую компрессию. Поэтому сращение костей длилось около 6 месяцев.

Ампутации пальцев. При наличии больших некрозов на них или гангрены местной инфильтрационной анестезией никогда не пользовались, хотя она сама собой напрашивается. Такая анестезия ухудшает кровоснабжение пограничных с некрозом тканей, и это приводит в образованию краевых некрозов в ране. Ампутацию, чаще экзартикуляцию, пальца производим крайне щадяще. Ткани нельзя сдавливать зажимами и пинцетами. Гемостаз осуществляем придавливанием сосуда или прикладыванием салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. С суставной поверхности головки плюсневой кости соскабливали хрящ до обнажения губчатой кости. Рану зашивали наложением одного-двух кожных провизорных швов с оставлением дренажа из перчаточной резины, которую удаляли через сутки. Нередки случаи, когда у одного больного возникает необходимость удалять два или три пальца. Ампутацию пальца необходимо проводить после возникновения демаркации некроза в пределах жизнеспособных тканей.

Кроме перечисленных ампутаций на нижних конечностях были выполнены 4 ампутации плеча, 3 - предплечья, 3 - кисти. Пациентами были мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, страдающие болезнью Рейно. Все раны зажили первичным натяжением. Исходы вышеперечисленных ампутаций представлены в таблице 21. Исходы ампутаций конечностей у больных с критической ишемией.

Таблица 21. Исходы ампутаций на различных уровнях.

Исход Операция	Первичное заживление	Нагноение	Некроз	Всего
Ампутация бедра	400(72%)	81(14,3%)	75(13,5%)	556(100%)
Ампутация голени	336(80,4%)	27(6,5%)	55(13,1%)	418(100%)
Ампутация стопы	18(56,3%)	6(18,7%)	8(25%)	32(100%)
Ампутация пальцев	152(60%)	17(6,6%)	89(34%)	258(100%)
Итого:	906(71,7%)	131(10,3%)	227(18%)	1264(100%)

В первые годы они возникали у каждого третьего больного. Это заставило глубоко вникнуть в эту проблему, выяснить причины осложнений и усовершенствовать диагностику уровня ампутаций и технику операций. В результате в последующие годы осложнения после ампутаций возикали в 1-% случаях