Виды и количество диагностических исследований

Для точной диагностики вида сосудистого заболевания у больного, определения топографии проявления его, степени выраженности как функционалных, так и патанатомических проявлений и их гемодинамической значимости нами использовались многие методы диагностики с применением специальных аппаратов и оборудования: реовазография, термография, рентгеноконтрастная артериография, внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия, ультразвуковая допплерография, лазерная флоуметрия, транскутанное определение напряжения кислорода, рентгенография позвоночника и конечностей, МРТ позвоночника, КТ.

Реовазография часто применялась в первый период исследований. Нами сделано 710 реографий на реографе 4-РГ-1А с регистрацией на электрокардиографе ЭЛКАР-6. Это один из самых старых и предельно дешёвых методов диагностики. Не вдаваясь в детали возможностей реографического исследования, следует остановиться на единственном главном недостатке этого метода: он мало информативен, т.к. даёт суммарный показатель объёмно-скоростного кровотока через поперечное сечение сегмента конечности, т.е. одинаково регистрирует как объёмный прирост (или уменьшение) кровотока, так и увеличение (или уменьшение) скорости кровотока. Причём увеличение скорости кровотока через магистральную артерию может нивелировать значительное уменьшение объёмного кровотока. По этой причине метод в последние годы применяют редко и тогда, когда невозможно использовать другие методы исследования.

Термографию как метод исследования в сосудистой патологии начали применять давно, и до сих пор ей нет достойной замены, т.к. она проста, дёшева, не агрессивна и довольно информативна. Больные обследовались автором как в клинике в кабинете тепловидения (стационарные и амбулаторные), так и в медицинском отделе ГОИ (амбулаторные). Одновременно шло изучение информативности метода для диагностики облитерирующих заболеваний артерий. Для этого начали применять изотермальную термографию с помощью приставки "Квантователь" и выведенными в кадр эталонными излучателями температур в 26 и 30 градусов. Информативность метода повысилась. Стали применять его для определения уровня ампутаций. Затем провели тепловизионное обследование 100 больных с облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей и им же сделали внутриартериальные радиоизотопные ангиосцинтиграфии. Сравнительное изучение изотермальных термограмм и ангиосцинтиграмм показало их полную корреляцию, что позволило отказаться от абсолютно объективного, но очень дорогого метода регистрации степени артериального и микроциркуляторного кровоснабжения конечностей – радиоизотопной ангиосцинтиграфии и использовать для диагностики топического кровоснабжения сегментов конечности изотермальную термографию. Этот испытанный и ценный метод диагностики применялся у 1470 больных с хронической артериальной ишемией конечностей и продолжает использоваться и в настоящее время (70 больных обследовано в ГОИ – И.Х.Вараксо). Термограмму записывали диагностическую, до начала лечения и после лечения для определения полученного эффекта. Некоторым больным термограмма записывалась в ходе лечения для этапного контроля. Без термографического обследования мы не приступаем к лечению ни одного больного с хронической артериальной ишемией конечностей.

Рентгеноконтрастную артериографию выполняли не всем больным, а только тем, у которых решался вопрос о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции на крупных магистральных сосудах. После артериографии не всегда оказывалась возможной такая операция, и больной лечился биохирургическими или другими методами. Нередко реконструктивно-восстановительная операция оказывалась безуспешной и заканчивалась ампутацией. Когда хронической ишемией страдали обе нижние конечности с поражением облитерирующим заболеванием подвздошных артерий, то чаще всего проводили транслюмбальную аортографию. Когда облитерирующим заболеванием была поражена одна конечность, то делали бедренную артериографию или по Сельдингеру.

Информативность рентгеноконтрастной одноплоскостной артериографии невысока. Специальные исследования по определению величины информативности не проводили, хотя часто сталкивались с фактом несоответствия данных артериографии и операционной ревизии сосудов. Так, по данным Ю.Э.Полищук, Н.Ф.Дрюк с соавт. (1977), при диагностике стенозирование общей и глубокой артерий бедра на ангиограммах выявлено у 17% больных, а на операции - в 62% случаев у этих же больных.

Нашим больным сделано 119 транслюмбальных аортографий и 221 бедренная артериография. Многим больным проводилась операционная артериография во время выполнения реконструктивной операции на магистральных артериях. Практический опыт показал, что ценность операционной артериографии очень сомнительна, т.к. она выполняется во время наркоза и контрастное вещество вводится в артерию под большим давлением после анестезии артериальной системы раствором новокаина с гепарином. На артериограммах артерии получаются в искажённом виде, с ослабленным тонусом или увеличенного диаметра из-за растяжения давлением контрастного вещества.

Внутриартериальная радиоизотопная ангиосцинтиграфия была разработана автором и осуществлялась на гамма-камере "Сигма-410" № 450 с применением препарата ТСК-2 и ТСК-5 с последующей компьютерной обработкой ангиосцинтиграмм по разработанной методике и специальной программе (С.В.Лепекин ). Исследование очень дорогое. Для его проведения требуется не только соответствующая аппаратура (гамма-камера, аналитическая машина, компьютер с програмным обеспечением), а также оборудование для работы с радиоактивными изотопами, их хранения и утилизации, но и специальная операционо-перевязочная для внутриартериальных инфузий растворов радиоизотопов. Нужен высококвалифицированный персонал для работы на перечисленной аппаратуре. Врач-исследователь должен иметь не только большой опыт для проведения инфузий радиоизотопов в артерию, но и специальный допуск для работы с радиоизотопами. И, самое последнее, необходим радиоактивный технеций и препарат ТСК. Радиоактивный технеций производится в нашем городе и его можно закупать. Препарат же ТСК производится во Франции, в Париже. Его нужно заказывать за неделю, оплачивать валютой (400$ за 10 ампул), доставлять самолётом и использовать в течение 10 дней при хранении в холодильнике. Позднее глобули из белка сыворотки человека препарата распадаются. В последние годы в Москве предприятием "Диамед" начал выпускаться набор реагентов Макротех, 99мТс для сцинтиграфии лёгких, в котором размер микроагрегатов альбумина 10-90 мкм. Препарат разрешён к клиническому применению приказом Минздрава РФ № 114 от 03.04.2000. Регистрационное уд. № 2000/114/3. Препарат может быть использован для внутриартериальной ангиосцинтиграфии конечностей.

Получаемые сцинтиграммы имеют очень большую информативность (Червяков Ю.В., Вараксин В.А., Грибанов А.В., 1997). Получаемая объективная информация позволяет судить о степени кровоснабжения каждого сегмента конечности, каждой группы мышц, каждой мышцы, что позволяет выбрать правильный метод лечения, в том числе и правильный уровень ампутации. Автором выполнено 100 внутриартериальных радиоизотопных ангиосцинтиграфий.

Дороговизна и сложность обеспечения этого исследования заставили искать более дешёвые альтернативные методы диагностики. При проведении у больных одновременно с ангиосцинтигафией изотермальной термографии выявленная корреляция между ними позволила заменить в диагностике ангиосцинтигафию термографией.

В ходе исследования проанализировано: реографий - 710, термографий - 1470, допплерографий - 615, рентгенографий - 2520, рентгеноконтрастных артериографий транслюмбальных - 119, бедренных по Сельдингеру - 221, внутриартериальных радиоизотопных сцинтиграфий - 100, лазерных допплеровских флоуметрий - 55, транскутанных определений напряжения кислорода - 55.

Проведено лечение: биохирургическая реваскуляризация применена у 317 больных. из них: сегментарная реваскуляризация конечностей – у 246 больных (бедра – 370, голени – 404, стопы – 35. плеча – 7, предплечья - 7), 56 подвздощных реваскуляризаций у 54 больных, 26 тазовых реваскуляризаций у 16 больных, направленная реваскуляризация у 8 больных; мануальную терапию получили 137 больных, лазерную терапию – 589 больных (7160 процедур), восстановительные сосудистые операции выполнены у 212 больных. костнопластическая операция непрямой реваскуляризации сделана у 38 больных, ампутации бедра выполнены 556 больным, голени – 418, стопы – 32, пальцев – 258.

3. Количественная оценка применяемых методов лечения

Метод лечения	Количество больных
Биохирургическая реваскуляризация	317
Мануальная терапия	137
Лазеротерапия	589
Восстановительные операции: АББШ АББП АБШ ПБШ Эндартерэктомия	169 82 15 12 33 27
Поясничная симпатэктомия	43
Операции реваскуляризирующие костнопластические	38
Ампутации	1264
Итого:	2557

Разработанные методы лечения при функциональных заболеваниях артерий полностью избавляют больного от хронической артериальной ишемии конечностей при функциональных заболеваниях позвоночника за один курс лечения и требуют ежегодного повторения курсов лечения при органических заболевания позвоночника. Методы биохирургической реваскуляризации пригодны для амбулаторного лечения, практически не имеют противопоказаний, приемлемы для больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и всегда дают положительный лечебный эффект. Разработанная технология выполнения ампутаций значительно сокращает сроки лечения стационарных больных.