1980-Е и начало 90-х

В середине 80-х три компании начали производство имплантов для хирургии позвоночника: «AcroMed, Inc.», «Sofamor, S.A.» и «Danek Group Inc». Эти компании начали торговлю «костными винтами», предназначенными для жесткой внутренней фиксации в сочетании с пластинами или стержнями и ламинарными крючками. Винты устанавливались из заднего доступа через дужки в тела позвонков, позволяя достигать большей стабильности. Хирурги стали имплантировать винты в тела позвонков на 2-х и 3-х уровнях.

Как результат стремления к стабильности, педикулярные винты стали золотым стандартом лечения, позволяющим, при минимальной частоте осложнений, достигать спондилодез в 75-90%.

Педикулярные винты.

На заре развития педикулярных винтов большое количество осложнений было связано с поломкой винтов и разными другими дефектами. Этим осложнениям уделялось внимание во время прохождения программы «20/20» (ABC Network news/entertainment program), результаты которой были обнародованы 20 декабря 1993 года. Пристальное внимание уделялось применению несертифицированных имплантов. Впоследствии в этот процесс вмешалось FDA (Federal Drug Administration).

Исследование педикулярных винтов, проведенное под патронажем FDA.

Пятнадцатого октября 1993 года на очередном ежегодном съезде Американской Ассоциации Спинальных хирургов, FDA огласило заключение о том, что для определения безопасности и эффективности педикулярных винтов полученных клинических данных недостаточно. Именно тогда FDA потребовала провести исследование педикулярных винтов в стабилизации грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника. Было разработано специальное исследование эффективности и безопасности педикулярных винтов, основанное на анализе частоты формирования спондилодеза и частоты возникающих осложнений. Показания к операциям были различными, включая переломы и дегенеративные спондилолистезы.

• исследование было наиболее полным и открытым из всех когда-либо проводимых. Оно показало, что педикулярные винты не уступают по своей эффективности и безопасности передней стабилизации или лечению без использования металлоконструкций.

• научным комитетом было дано заключение, что педикулярная стабилизация является безопасной и эффективной в случаях наличия дегенеративного спондилолистеза и переломов позвоночника.

• было показано, что использование педикулярных винтов в лечении дегенеративных спондилолистезов увеличивает степень стабилизации, обеспечивает достижение лучших клинических исходов с минимальной выраженностью болевого синдрома, обеспечивает достижение лучшего функционального и неврологического восстановления по сравнению с фиксацией без использования металлоконструкций.

• было показано, что педикулярные винты в лечении переломов имеют одинаковую клиническую эффективность по сравнению с фиксацией без использования педикулярныъх винтов

• более 90% осложнений были связаны с диагностикой. Также, много осложнений было связано с неправильным выбором диаметра винтов. Высокий риск возникновения был отмечен у ранее оперированных пациентов.

Результаты исследования.

Семнадцатого июля 1998 года педикулярные винты были переведены из III во II класс медицинских устройств Федерального Регистра и были рекомендованы к использованию в лечении дегенеративных спондилолистезов и травм позвоночника.

Процессы, связанные с проведением исследования не прошли незамеченными для компаний, занимающихся производством винтов. Тень негативизма отложила свой отпечаток на состояние их дел. Хирурги, напуганные судебными исками и негативной оглаской практически полностью педикулярные винты из своей практики, что привело к резкому падению темпа роста рынка имплантов в США. Несмотря на то, что эти события происходили 8 лет назад, их отголоски слышны и по сей день. По нашим прогнозам последние судебные разбирательства должны закончиться в 2002-2003 г.

P.18

В декабре 1996 года AcroMed (частная компания) в содействии с комитетом истцов предложила решение всех судебных разбирательств. Предложение сводилось к выплате 100 миллионов долларов и выплате задолженности по страховому покрытию товара. Впоследствии AcroMed был куплен компанией DePue, а та в свою очередь Johnson&Johnson.

Компания Sofamor Danek получила первое разрешение 510 (к) на производство педикулярных систем в сентябре 1998 года. Разрешение охватывало системы для лечения дегенеративных заболеваний диска, стеноза, спондилита и деформаций позвоночника. Это событие послужило своего рода «водоразделом» между регуляторной точкой зрения и дальнейшим строительством и кредитовании производства педикулярных винтов.

Резьбовые кейджи (РК).

Первоначально, РК были разработаны для использования в сочетании с задней фиксацией. Недостатком задней стабилизации является остаточная микроподвижность в передних отделах, способная провоцировать поясничный болевой синдром. Использование кейджей позволяет избежать этого. Согласно клиническим данным FDA, частота формирования спондилодеза при использовании РК на одном уровне достигает 90%. Однако, с появлением РК на рынке США, частота отрицательных результатов резко возросла (од 10-20%).

Снижение частоты осложнений, возникающих при использовании РК.

Некоторые врачи и представители торговых компаний установили, что необходимость в ревизии кейджей возникает у 10-20% пациентов. Мы убеждены, что значительная часть этих неудач связана с нехваткой опыта и плохим отбором пациентов. Опубликовано много статей, в которых говорится о том, что при использовании кейджей псевдоатроз возникает чаще, чем после транспедикулярной стабилизации.

Сегодня отмечается тенденция к снижению частоты возникновения осложнений, связанных с кейджами. Это объясняется тем, что во-первых: при использовании имплантов, содержащих костный компонент, риск возникновения псевдоартроза меньше, чем при имплантации металла, а во- вторых: улучшился процесс отбора пациентов и сформулированы строгие показания к применению.

Причины неудач, связанных с установкой РК.

Успешность использования кейджей среди хирургов разнообразна и, по всей видимости, это связано с двумя факторами: квалификацией хирурга и адекватностью отбора пациента для проведения такой операции. Частота неудач у опытного, постоянно устанавливающего кейджи специалиста, составляет от 5-10%, в то время как у тех, кто устанавливает кейджи редко, она может достигать 20-30%.

Растет уверенность, что изолированно устанавливать кейджи целесообразно при наличии у пациента стабильного позвоночника или при наличии спондилолистеза не > I ст. В основном же хирурги предпочитают использовать РК в сочетании с транспедикулярной стабилизацией, для того, чтобы получить и передний и задний спондилодез. По нашим сведениям из всего числа специалистов, устанавливающих РК 10%- новички, 90%- постоянно применяют РК в своей повседневной практике.

Обзор рынка имплантов

Мировой рынок имплантов для позвоночника

P.21

В данный момент рынок имплантов для позвоночника находится на стадии стремительного развития.

Основные причины роста:

• основными катализаторами роста рынка являются: распространение применения кейджей (особенно с использованием аллотрансплантатов) и появление новых методик оперативного лечения шейного отдела позвоночника..

• рост количества спинальных хирургов.

• новые технологии позволяют оперировать более тяжелых пациентов. Такие методики как стимуляция костного роста, разработки в аллотрансплантологии, минимально - инвазивные методики и операции переднего межтелового спондилодеза (ALIF) в сочетании с задней фиксацией помогают врачам достигать наилучших результатов.

• готовность населения к оперативному лечению, обусловленная появлением минимально - инвазивных операций, хорошими результатами операций с использованием металлоконструкций (спондилодеза 360 градусов в сочетании со стимуляцией роста костной ткани).

На схеме представлен портрет рынка товаров для позвоночника. Он состоит из: имплантов, тканевых технологий, электростимуляции, навигационной хирургии, радиочастотных методик и др.

P.22

P.23

• Тканевые технологии объединяют рынок аллотрансплантатов с оборотом 240 миллионов долларов. Ожидаемое число операций с использованием аллотрансплантатов составляет 3 000.000.

• Процесс забора трансплантата, из-за нанесения травмы донорской зоны и ростом вероятности клинических осложнений, становится менее популярным.

На схеме представлен спинальный рынок без сегмента, отведенного для аллотрансплататов.

P.24

• Импланты представляют собой самую большую группу- 70%. Педикулярные винты занимают самую прочную позицию среди всех имплантов.

• Во всем мире ожидается скачок развития навигационной хирургии.

• Развивающиеся направления - электростимуляция, эндоскопия и протезирование межпозвонковых дисков, пока не имеющие прочных позиций на рынке, имеют хорошие перспективы на будущее.

Рынок имплантов для позвоночника.

Темп роста составляет примерно 18%.

P.25

Основные причины роста:

• ре - классификации FDA педикулярных винтов в июле 1998 из класса III, в класс II медицинских устройств.

• внедрение металлических кейджей и трансплантатов.

• популярность металлоконструкций и минимально - инвазивных операций обеспечит непрерывный рост рынка на следующие 3-4 года.

• с 2004 года прогнозируется снижение числа стабилизирующих операций, а следовательно и снижение годового оборота металлоконструкций. С развитием артропластики в США, и ее проникновение на рынки других стран ожидается рост годового оборота именно за счет этого направления.

• США доминируют на рынке имплантов, контролируя примерно 70% всего годового дохода этого направления.

• ожидается, что Европа и Азия в ближайшие несколько лет смогут нарастить темпы роста по имплантам для шейного отдела позвоночника.

• в сегменте межтеловой фиксации, аллотрансплантаты, благодаря биосовместимости и отсутствию регуляторных преград, занимают свою нишу отдельно от кейджей.

• доля операций на шейном отделе позвоночника в США и Европе составляет 11% и 12% соответственно, и продолжает оставаться растущим направлением. По нашим прогнозам такая же динамика будет прослеживаться в течение 3-5 лет.

• педикулярные винты по прежнему доминируют на рынку имплантов. Отчасти это обусловлено изменением в классификации FDA от 1998 году, которые отложили определенный рекламный отпечаток на них, а также данные о том, что задний спондилодез в сочетании с межтеловой фиксацией приводит к более благоприятным исходам.

• навигационное направление является основным новым направлением. Их системные требования не так затратны и они облегчают работу хирургу.

• в международном отношении рынок имеет тенденцию к специфичности по регионам с появлением лидеров в разных странах.

• в Европе, например, кейджи рассматриваются в основном как дополнение к транспедикулярным системам, поэтому рынок кейджей в Европе не так велик по сравнению с США. Следовательно, такие компании как Sulzer Spine-Tech и Tyco/Surgical Dynamics (основные лидеры на рынке кейджей) имеют здесь значительно меньший по размерам рынок, чем в США.

• компания Stryker лучше представлена в Европе, чем в США. Это объясняется тем, что компания Dimsco, которая была приобретена Stryker в 1992 году, была одним из основных участников Европейского рынка.

• по нашему мнению, компания Synthes-Stratec контролирует треть всего спинального рынка 2001 года, что составляет около 240 миллионов долларов. Компания Synthes-Stratec выпустила на Европейский рынок модульный кейдж Synex. Особенность кейджа – возможность интраоперационной адаптации.

P.26

P.27

P.28

Рынок имплантов в США

Темп ежегодного роста составляет около 20%.

P.29

Основные причины роста

• ожидаемый темп роста рынка в США составляет 20%/год, доходы от продаж в 2001 году составили 1,1 миллиард долларов.

• катализаторами роста являются увеличение числа оперативных вмешательств с использованием металлоконструкций и рост продаж имплантов для таких операций. Сегодня, средняя стоимость имплантов на одну операцию составляет 8.000 долларов.

• дальнейший рост обусловлен появлением новых технологий и товаров, а также распространенным использованием аутотрансплантатов в межтеловой фиксации.

• увеличение числа пациентов, согласных на оперативное лечение.

• в следующие 5 лет ожидается снижение количества стабилизирующих операций, а следовательно и снижение доходов от металлоконструкций. Это объясняется развитием артропластики в США. Возможно, даже поглощение этим направлением рынка имплантов для стабилизирующих операций.

P.30

• педикулярные винты представляют самую большую долю рынка спинальных имплантов в США, что составляет 39%. Многие нейрохирурги активно используют транспедикулярные винты в практике, считая, что исходы при таком подходе лучше.

• импланты для костной межтеловой фиксации опережают металлические кейджи и продолжают стремительно развиваться.

• компания SpineVision не так давно выпустила на рынок полиаксиальные педикулярные системы. Эти системы - самая большая новинка в области педикулярной фиксации за последние несколько лет. Ее системные требования очень просты. Появление таких систем выгодно как для врачей, так и для клиник - они компактны (учет таких систем при проведении плановых проверок прост) и имеют дружественный интерфейс.

P.31

• наиболее быстро развивающейся компанией является Synthes-Stratec, ежегодные темпы роста продаж которой составляют 30%. Такой рост обусловлен активным развитием имплантов для межтелового спондилодеза и разработкой новых пластин для шейного отдела позвоночника.

• доходы таких компаний как Medtronic и Biomet (включая Biolectron) также растут, они добавили в арсенал импланты для межтеловых стабилизаций и электростимуляцию (Biolectron).

• компании Sulzer Spine-Tech и Tyco является медленно развивающиеся. Это объясняется ее неспособностью достаточно быстро переключиться на производство имплантов с костными компонентами. Но нельзя забывать о том, что Silhouette, педикулярная система и стержневая система этой компании по - прежнему приносят ей хорошую прибыль.

Рынок спинальной индустрии и его конкурентная динамика

Рынок имплантов для позвоночника в США находится на стадии развития, и по прогнозам, в следующие 4-5 лет темп ежегодного роста составит от 20-25%.

• число нейрохирургов в США выросло на 6-7%, сейчас работают около 7.500 специалистов.

• средняя стоимость имплантов из расчета на одну операцию составляет 8.000 долларов.

• развитие новых медицинских технологий позволяет оперировать тех пациентов, которым из-за потенциально низких результатов ранее операция не выполнялась. Внедрение новых методик позволяет достигать у таких пациентов хороших результатов.

• новые технологии лечения позволяют сократить сроки пребывания пациентов в стационаре без ущерба для качества лечения.

• увеличение числа операций с использованием имплантов, обусловленная уверенностью пациентов в хорошем исходе.

• увеличение числа пациентов, согласных на такие операции, объясняющееся появлением минимально - инвазивных методик.

На схеме представлены основные компоненты, обеспечивающие развитие спинальной индустрии.

P.33

• конкуренция между нейрохирургами и ортопедами ведет к тому, что они начинают расширять свой профессиональный кругозор, оперируя позвоночник из разных доступов и с использованием новых конструкций. Такая конкуренция очень выгодна для компаний, представляющих свою продукцию на этом рынке, так как растет число операций и, следовательно, количество используемых имплантов, что напрямую влияет на их прибыль.

• стандартная дискэктомия приводит к развитию нестабильности в оперированном сегменте, поэтому в большинстве случаев в будущем требуется его стабилизация.

• новые технологии, такие как аллотрансплантология, минимально инвазивные вмешательства и появление новых материалов продолжают позитивно влиять на исход лечения и способствуют росту числа пациентов и врачей, готовых к оперативному лечению.

• льготность компенсаций увеличивает готовность плательщиков к таким операциям.

Развитие оперативной стабилизации поясничного отдела позвоночника

Спинальная индустрия за несколько последних кварталов сделала значительный скачок. Это обусловлено внедрением межтеловых кейджей, аллотрансплантатов заднего и переднего межтелового спондилодеза (PLIF, ALIF).

P.34

• На сегодняшний день примерно 73-75% всех операций на поясничном отделе позвоночника выполняются с использованием металлоконструкций, из них в 25% используются кейджи. В 1995 и 1996 годах металлоконструкции использовались в 50-52% операций.

• Ожидается, что к 2005 году в США эти значения при условии, что появятся новые технологии и новые данные об особенностях костного роста, составят 85-90%,.

• Использование стабилизирующих систем обеспечивают около 20-25% развития спинальной индустрии.

Оперативные доступы способствуют использованию металлоконструкций.

Увеличение частоты использования металлоконструкций тесно связано популярностью спондилодеза 360 градусов (сочетание переднего и заднего спондилодеза среди хирургов). Такая операция рассматривается как наиболее оптимальный способ достижения стабильности оперированного сегмента. Во время операции, после того как выполняется фиксации передних отделов (из переднего доступа), больного переворачивают на живот, и осуществляется задняя стабилизация (из стандартного заднего доступа).

Недостатком такой операции является ее высокая травматичность. Это привело к тому, что в последние 2 года «золотым стандартом» стала циркумферентная стабилизация, при которой хирург выполняет или передний или задний спондилодез из заднего доступа, после чего устанавливается стабилизирующая система. Преимуществом такой операции является то, что все манипуляции производятся из одного разреза.

Все стабилизационные методики ведут к росту количества манипуляций, выполняемых одному пациенту. Последние 6-7 лет темп ежегодный темп роста составлял 3%. Само число стабилизирующих вмешательств ежегодно возрастает на 15-16%.

Системы для стабилизации шейного отдела позвоночника.

В хирургии шейного отдела позвоночника металлоконструкции развиваются особенно активно. С момента появления кейджей производства компании Sulzer Spine-Tech в апреле 2001 года, число операций на шейном отделе позвоночника с использованием металлоконструкций возросло на 25-30%.

Сравнение костной ткани и металла

В сентябре 1996 года Компания Spine-Tech, после 12 лет исследований и технических разработок, выпустила свою первую систему межтеловой стабилизации BAK. Первое время система рассматривалась как альтернатива педикулярной фиксации.

P.35

В то время компании Sofamor Danek, AcroMed и Synthes-Stratec были еще далеки от производства подобных имплантов. Пытаясь защитить свою долю на рынке, в качестве доступной альтернативы, они предложили аллотрансплантаты. К очевидным преимуществам аллотрансплантатов относятся их биологическая природа и простота преодоления законодательных барьеров. Бесспорно, костная ткань своей биологической совместимости, более популярна и во многих случаях является материалом выбора.

P.36

• необходимо отметить, что после появления технологии BMP (Sofamor Danek ) в паре с металлическим лордоз -поддерживающим кейджем LT, который запланирован на 2002 год, рынок металлических кейджей станет развиваться быстрее. Мы считаем, что в связи с большой распространенностью костных морфогенетических протеинов, аллотрансплантаты в сочетании с BMP перестанут нуждаться в торговой маркировке.

• в зависимости от состава аллотрансплантата, конструкции или углеродные волокна могут терять свои прочностные характеристики. Данная проблема решается путем проведения дополнительной стабилизации в ходе операции.

Влияние технологии смешивания на товарооборот аллотрансплантатов

В настоящее значительным фактором сдерживания проникновения аллотрансплантатов на рынок межтеловой стабилизации является кровоснабжение ткани. В США, главными банками ткани являются Фонд Трансплантации Тканей (Muscoloskeletal Transplant Foundation) и Американский Красный Крест (American Red Cross). Вместе эти организации контролируют около 50% всех донорских тканей США.

Компания Osteotech, Inc ранее сообщила, что их аллотрансплантаты полностью не отвечают требованиям из-за недостатков получаемых тканей.

Недавно две компании сообщили о появлении новой технологии смешивания, которая значительно увеличит возможности использования донорских тканей, и тем самым, укрепит положение биоимплантов на рынке. Технология заключается в измельчении костной ткани до мелких частиц с последующим их объединением в любую форму. Osteotech, Inc. заявила, что до конца года не планирует активной коммерциализации своей технологии. Технология позволит объединять кость в любой форме и таким образом утилизировать ткань.

Компания Regeneration Technologies, Inc заявило о достижении соглашения с компанией Medtronic Sofamor Danek по внедрению аллотрансплантатов, полученных по такой же технологии. Предложенная технология сочетает в себе использование кортикальной и губчатой кости для последующего использования во время операций на шейном отделе позвоночника.

Эти разработки позволяют значительно увеличить прибыль от использования аллотрансплантатов и, таким образом, снизить ограничения, связанные с ними, а также предоставить заводам возможность производить биоимпланты разных размеров и свойств. Все это поможет существенно увеличить частоту использования аллотранстплантатов.

Новое в развитии кейджей

Компании Medtronic Sofamor Danek и DePuy AcroMed получили разрешения FDA на производство и торговлю разными моделями кейджей (металлическими, карбоновыми). До 1997 года этих разрешений у них не было. У компании Sofamor Danek не хватало данных по отдаленным результатам, а DePuy AcroMed пыталась получить разрешение на устройства, сделанные из материалов отличных от тех, которые применялись в ходе официального клинического испытания.

Явный прогресс отмечен в работе компании Sulzer, которая ранее чувствовала себя на рынке кейджей не совсем уверенно. В апреле 2001 года она получила разрешение FDA на производство и торговлю системой для межтеловой стабилизации шейного отдела позвоночника BAK/C- цилиндрической формы импланта из титанового сплава. Система предназначена для имплантации пациентам с одноуровневыми дегенеративными поражениями диска в шейном отделе позвоночника и является первой системой такого рода.

P.38

Во время имплантации системы, на этапе непосредственного внедрения, происходит накопление костной стружки, что позволяет исключить процесс забора трансплантата из гребня подвздошной кости. Во время клинических испытаний устройство зарекомендовало себя положительно, частота положительных результатов, по сравнению с контрольной группой, в которой проводились передние декомпрессии и стабилизация, была высокой. Использование системы BAK позволяет избежать использования пластин, которые могут вызывать затруднения при глотании в случаях, когда в ходе операции происходит контакт с пищеводом.

По оценкам, каждый год в США выполняется около 150.000 стабилизаций шейного отдела позвоночника. Объем рынка составляет 150 миллионов долларов, ежегодный темп роста составляет 25-30%. Отличительным достижением компании Sulzer является то, что они были первыми производителями кейджей для поясничного отдела позвоночника.

Недавно компания Sulzer подала заявку в FDA для получения разрешения на выпуск новой модели кейджа- BAK Vision, старт серийного производства которого запланирован на 2002 год. Отличительной чертой этой модели кейджа является его рентгенопрозрачность, позволяющая хирургу достовернее оценивать послеоперационные результаты его имплантации.

Компания Medtronic в феврале 2001 года начала производство LT-кейджей (кейдж конусной формы). К их основным преимуществам относятся - возможность лапароскопической установки и более высокая физиологичность, обеспеченная их конусовидной формой, что позволяет сохранять физиологический лордоз в ходе операции. Кейдж использовался в клинических испытаниях в сочетании с костными трансплантатами Medtronic’s InFuse. Ожидается, что FDA даст разрешение на использование его в сочетании с LT-кейджами к 2002 году.

Карбоновое волокно является самым «прибыльным» материалом для производства кейджей. Оно легкое, прочное, рентгенопрозрачное, и теоретически считается многообещающей альтернативой металлическим кейджам. Две технологии заслуживают особого внимания. Первая - карбоновый JNJ кейдж производства компании DePuy для переднего поясничного межтелового спондилодеза (ALIF), разработанного для распределения нагрузки на передние отделы (80%) и задние отделы (20%) позвоночника. Вторая разработана Co - Ligne, компанией, базирующейся в Швейцарии. Она использует свой собственный композитный карбоновый материал OSTA-PEK. Уникальность этого материала заключается в наличии в нем пластикового компонента- PKKEK, который использовался в качестве основного полимера в составе Brantigan - кейджа производства компании AcroMed.

Полимер «PKKEK», применяемый в материале «OSTA-PEK» выпускается компанией Co-Ligne, расположенной в Колорадо, специально для OSTA-PEK’а. Материал «OSTA-PEK» производится с применением уникальной методики «послойного расположения» карбоновых волокон, придающего ему сверхпрочность. Компания Co-Ligne представила кейджи из OSTA-PEK’а на конгрессе EuroSpine 2001, предложила публике сломать такой кейдж металлическим молотом. Ни один из кейджей не был сломан.

В США в 23 центрах проводится сравнительное клиническое тсследование Synthes Spine’s Contact и Ray TFC- кейджей в соотношении 1:1, выполняются установки 98 Contact и 90 Ray TFC – кейджей. Через 6 месяцев результаты были одинаковыми. Предполагается, что кейдж улучшает стабилизацию благодаря тому, что после его введения в межтеловое пространство осуществляется его поворот, в результате чего открывается большая площадь поверхности, прилегающая к губчатой кости и замыкательным пластинам тел позвонков – таким образом, нивелируется вероятность миграции кейджа. Другой примечательной новинкой является устройство «Tyco», компании Ray TFC - кейдж, имеющий плоскую боковую поверхность, позволяющую устанавливать сразу два кейджа вблизи друг от друга.

«TFC – кейджи» на рынке имплантов для минимально - инвазивной хирургии.

Небольшое число хирургов (около 5% или 375 ортопедов и нейрохиругов из 7.500) в США уже начали применять в своей практике эндоскопический и лапароскопический доступы для стабилизации позвоночника. Однако мы уверены, что большинство спинальных хирургов так или иначе начинают заниматься минимально инвазивной хирургией. Благодаря тренингам, которые проводятся крупными компаниями-производителями, и в конечном итоге, большинство спинальных хирургов смогут приобрести достаточно навыков для использования в своей практике минимально инвазивных вмешательств. Мы уверены, что такое развитие благотворно отразится на внедрении и использовании этих методик.

Долгое время рыночный потенциал систем «TFC» и значимость их развития будут зависеть от того, как скоро практикующие спинальные хирурги перейдут от использования традиционных методик (винты, пластины и стержни) к TFC – стабилизации.

К 2002 году изолированное использование кейджей, по нашим оценкам, составит около 25% от всех стабилизаций поясничного отдела позвоночника и дискэктомий, или в цифровом эквиваленте будет выполнено более 156.000 операций в год, приблизительный доход от которых будет равен 550 миллионам долларов.

Рынок межтеловой стабилизации в США.

P.40

• Стоимость рынка межтелового спондилодеза США составляет 366 миллионов долларов. Лидирующих компании три: «Medtronic Sofamor Danek», «Sulzer Spine-Tech» и «Synthes-Stratec».

• Динамика развития этого рынка обуславливается конкуренцией костных и металлических имплантов. Благодаря своей биологической совместимости в этом соревновании лидирует костная ткань. Снабжение клиник донорскими тканями по-прежнему остается сдерживающим фактором. Использование новых композитных материалов, позволяющих более эффективно консервировать костную ткань, позволит решить эту проблему.

P.41

• На рынке костных технологий, стоимость которого оценивается в 190 миллионов долларов, лидирует компания «Medtronic SD», доля которой составляет 51% (96 миллионов долларов). К ее основным продуктам относятся- «MD-II» и «NDS-III», первоначально разработанные компанией «Regeneration Technologies», а также «MD-IV», производства которого началось в середине 1999 года.

• Компания «Synthes-Stratec», контролируя 32%, занимает второе место на рынке. Доходы этой компании, в основном за счет костного спейсера «FRA», шейного спейсера «ACF» и костных штифтов для заднего поясничного межтелового спондилодеза (PLIF), в 2001 году составили 60 миллионов долларов.

• Компания «DePuy AcroMed» занимает третье место, контролируя 11%. Доходы этой компании в 2001 году в основном образовались за счет костных трансплантатов «Vertigraft».

• Среди последних разработок этого ряда - трансплантаты для переднего межтелового поясничного спондилодеза ( ALIF) производства «Sulzer», выпуск которых начался в июле 2001 года. В основе их производства лежит разработка компании «Tutogen Medical- Tutoplast». Также необходимо упомянуть о спейсере для шейного отдела позвоночника, производства компании «Spinal Concepts».

P.42

• Компания «Medtronic» своевременно представила свой новый продукт- «LT-кейдж», позволяющий сохранять физиологический лордоз.

• Компания «Sulzer Spine-Tech» в апреле 2001 года начала производство «BAK/C – кейджа» для шейного отдела позвоночника, который должен стать наиболее продаваемым продуктом на рынке кейджей в 2002 году. Также, этой компанией было получено разрешение FDA на выпуск нового устройства - рентгенпрозрачного карбонового кейджа «BAK Vision».

• Лидирующий продукт компании «AcroMed» - прямоугольный карбоновый кейдж, разработанный для распределения нагрузки между передними и задними отделами позвоночника.

• В марте 2000 года компанией «Ray TFC» было получено разрешение FDA на производство «Tyco’s Unite» – кейджа, предназначенного для использования вместе с костными аллотрансплантатами для лечении дегенеративных поражений диска на одном или двух уровнях, специально для уровней от L2 до S1. Боковые поверхности кейжда плоские и позволяют располагать их рядом.

• В США, в 23 центрах проводится сравнительное клиническое исследование «Synthes Spine’s Contact» и «Ray TFC- кейджей» в соотношении 1:1, то есть выполняются на 98 установок «Contact» выполняется 90 установок «Ray TFC – кейджей». Результаты, проведенной через 6 месяцев оценки, были одинаковыми.

Изменение финансового покрытия лечебного процесса.

Несмотря на то, что оперативное лечение позвоночника проводится пациентам сравнительно редко, классификация покрытия Medicare представителями медицинских услуг часто искажается. В отношении спинальной хирургии прослеживаются следующие положительные тенденции: с 1 октября 2001 года покрытие операций на грудном и поясничном уровнях возросло на 30-50%, также были введены 10 новых кодов для ревизионных операций. Эти коды заменили единственный код для любого уровня и вида оперативного вмешательства, который использовался ранее, и сформировали новую систему, дифференцирующую уровень, на котором производится ревизия, а также вид самой операции.

P.43

Взаимоотношение компаний на рынке

За последние несколько лет в области спинальной индустрии было заключено около 50 крупных сделок. Основное число сделок было произведено в сфере тканевых технологий. В таблице представлены примеры объединений компаний, формирования совместных предприятий и примеры поглощения крупными компаниями более мелких.

P.44

• эта таблица не является полным перечнем сделок, проведенных за период с 1993-2000 г. Однако, она позволяет выделить основных «игроков» рынка, к которым относятся: «Sofamor Danek Group», «Johnson&Johnson», «Aesculap», «Wright Medical» и «DePuy AcroMed».

Определение стоимости ортопедической компании

В следующей таблице представлены самые крупные объединения компаний, о которых нам стало известно:

P.45

• Оценка стоимости ортопедических компаний обычно производится путем умножения ее годового дохода. Типичным для них является проведение оценки на основе верхней границы роста, так как увеличение доходов реализует положительный эффект масштаба производства, что в конечном итоге ведет к возрастанию прибыли.

• Отметьте, что 4 из 6 самых крупных слияний, которые приведены в таблице, относятся к спинальному сегменту рынка.

Определение стоимости компании, занимающейся производством имплантов для хирургии позвоночника

Благодаря тому, что спинальная промышленность на данном этапе выглядит более перспективной отраслью ортопедии, большинство компаний стремятся как можно прочнее закрепиться на этом рынке. Поэтому в случае поглощения крупными компаниями более мелких их расчетная стоимость умножается в несколько раз.

P.45

Spine-Tech, Inc.

В декабре 1997 года было подписано соглашение о слиянии компаний «SulzerMedica» и «Spine-Tech». Руководство компании «SulzerMedica» предложило акционерам компании «Spine-Tech» по 52 доллара наличными за каждую акцию, в результате чего стоимость компании «Spine-Tech» составила 620 миллионов долларов.

Компанией «Spine-Tech, Inc.», в качестве альтернативы педикулярным винтам, были разработаны резьбовые Bagby и Kuslich (BAK) кейджи. В 1995 году компания представила на рассмотрение в FDA, и вместе с Surgical Dynamics Ray TFC в 1996 году получило разрешение на их производство. Кейджи «BAK» имели большой успех, доходы от их продаж к 1992 году достигли отметки 321.000 долларов, к 1993 году- 2.0 миллиона долларов, к 1994 году – 4.4 миллиона долларов, к 1995 году- 7.5 миллионов долларов, к 1996 году-10.2 миллионов долларов, а в 1997 году доход от продаж составил - 55.0-60.0 миллионов долларов.

История успеха компании «Spine-Tech» на Уолл Стрит заслуживает особого внимания. Впервые компания появилась на рынке в середине 1995 года. Тогда, стоимость одной ее акции составляла 9.0 долларов. В течение двух следующих лет их стоимость составляла по 61.0 доллару за акцию, а на момент поглощения ее компанией SulzerMedica акции были проданы по 35-40 долларов за акцию. Акции компании не имели фиксированного дивиденда, и до появления на бирже компания сменила трех частных инвесторов. В таблице представлены данные о стоимости компании на разных этапах ее развития.

P.46

За 6.5 лет существования компании сумма вложенного в него капитала увеличилась в 248 раз. Инвесторы «В», за 5 лет увеличили вложенный в компанию капитал в 59 раз, а инвесторы «С» за 4 года - в 33 раза.

AcroMed Corp.

В марте 1998 года, компания «DePuy, Inc.» за 325 миллионов долларов приобрела компанию «AcroMed Corp». На момент заключения этой сделки «AcroMed» была второй по величине компанией в мире на рынке имплантов с годовым оборотом в 91 миллион долларов и реально могла прочно закрепиться в качестве лидера на рынке имплантов.

После заключения сделки, «DePuy» стала представлять собой реальную угрозу для компании «Sofamor Danek Group», прочно заняв второе место на рынке имплантов и получив таким образом, возможность активно конкурировать с ней.

Cross Medical Products, Inc.

В марте 1998 года компании «Interpore International» и «Cross Medical Products» объединились с целью создать единую – «Interpore Cross International». На наш взгляд такое объединение принесло прибыль обеим компаниям, особенно если учесть, что большинство продаж компании «Interpore» было связано со спинальным рынком.

American Osteomedix, Inc.

В июле 2001 года «Interpore Cross International» приобрела компанию «American Osteomedix» (AOM), штаб-квартира которой находится в Вирджинии. Эта компания принадлежала частному владельцу и занималась производством устройств для минимально - инвазивной хирургии. За год до этого AOM представила разработанную ей систему «AOM-CDO»- систему, позволяющую в условиях низкого давления доставлять в кость различные материалы. Цель этой системы - повышение эффективности и безопасности черескожных вмешательств.

К 2000 году, объемы продаж «AOM» возросли до 1 миллиона долларов, а к 2001 году, по некоторым оценкам, они должны были составлять уже около 3 миллионов долларов. Приблизительная стоимость компании на момент подписания договора составляла около 21 миллиона долларов.

Surgical Dynamics, Inc.

В ноябре 1995 года компания «Surgical Dynamics, Inc.», разработавшая резьбовой Ray- кейдж (Ray TFC) была продана «U.S. Surgical Corporation» за 60 миллионов долларов наличными. К тому времени у «U.S. Surgical Corporation» был только один разрешенный FDA продукт, конкурирующий с BAK – кейджем компании «Spine-Tech». В 1995 году доход компании «Surgical Dynamics» складывался в основном за счет систем для черескожной дискэктомии, и составлял примерно 10 миллионов долларов. Несмотря на это, компания «U.S. Surgical» была готова заплатить огромные деньги возможность получить «Ray TFC». По некоторым оценкам доходы от продаж кейджей этой модификации составляли в 1997 году 55.0-60.0 миллионов долларов, а в 1998 году- 90.0-95.0 миллионов долларов.

Обе компании, «Spine-Tech» и «Surgical Dynamics», были схожи в своем стремлении, занять прочную нишу в технологическом лидерстве на рынке. Примечательно, что обе компании оказались первыми, кто предложили «золотые стандарты» того времени. Их продукты предназначались для минимально - инвазивных вмешательств и были просты в производстве.

Sofamor, S.A.

В 1993 году группа компаний «Danek Group, Inc.» за 200 миллионов долларов приобрела компанию «Sofamor S.A.», разработавшую систему, предназначенная для коррекции сколиотической деформации «Cotrel-Dubosset» (CD). Семейство систем CD, к которому относятся «Compact Cotrel-Dubosset» (CCD) и «CD Horizon», являются на сегодня «золотым стандартом» систем для лечения сколиотической болезни. Ежегодный доход от продаж этих систем состаляет около 70 миллионов долларов в год.

Признанным пионером в области коррекции сколиоза принято считать д-ра Jean Dubosset, который разработал эту систему. Сегодня он является членом правления «Biorthex’s Scientific and Medical Advisory Board». Работая в «Biorthex» он сыграл важную роль в разработке мягкого корсета для коррекции идиопатического сколиоза, а сейчас продолжает активно участвовать в развитии в ортопедии технологии «ActiPore».

Инвестирование спинального производства

Известны несколько компаний, успешно вложивших деньги в спинальную индустрию. Отчасти это объясняется благоприятным восприятием спинальной индустрии на Уолл Стрит. Далее, в таблице представлены примеры особенно успешных компаний.

Эти компании предложили новые товары и технологии для решения классических проблем и удовлетворения имеющихся потребностей.

P.49

Спинальная индустрия на Уолл Стрит

Мы уверены, что спинальная индустрия является одной из наиболее интересных отраслей медицины для Уолл Стрит. Слияние больших компаний дало понять, что вложение денег в акции данного направления эффективно и может приносить хороший доход.

Какие выводы можно сделать, наблюдая за слиянием крупных компаний и созданием совместных предприятий? Какие выводы из этого могут сделать инвесторы сегодня?

1. Те, кто вкладывают деньги в эти компании раньше других, получают самую большую прибыль. Частные инвесторы, вложившие капитал в эти компании получили очень солидные дивиденды. Примером могут служить «Sofamor Danek», «Spine-Tech» и «Surgical Dynamics».

2. Наибольшую прибыль получает тот, кто обладает производством 1-го и 2-го продуктов на рынке. Примером могут служить «Sofamor» (первыми создали систему для коррекции сколиоза), «AcroMed Corp.» (первыми создали педикулярные винты), «Sofamor Danek Group» (всемирный лидер рынка), «Spine-Tech» (первые в области производства кейджей), «Surgical Dynamics» (вторые в области производства кейджей).

3. Протезирование диска - следующий этап развития. Наиболее перспективными считаются протезирования диска и нуклеопластика. Скорее всего, это направление между собой в США разделят три компании и они же получат от него максимальную прибыль.

4. Целесообразно инвестировать сразу несколько компаний. Анализ данных указывает на то, что пытаться выиграть, вложив все деньги в какую-то одну компанию невыгодно. Выгоднее всего использовать тактику вложения средств в портфели ценных бумаг разных фирм.

Будущее спинального рынка

С появлением новинок, предназначенных для спинальной хирургии (кейджей, пластин для шейного отдела позвоночника, электростимуляции для ускорения формирования спондилодеза и борьбы с болевым синдромом, протезов дисков и его компонента- пульпозного ядра, открытие факторов роста кости) и разработкой новых оперативных доступов, операций и методик (переднего доступа, ALIF,PLIF мини- ALIF, лапароскопического ALIF, задне -бокового межтелового спондилодеза, эндоскопической дискэктомии, черескожной транспедикулярной фиксации, навигационных методик, вертебропластики, лазерных вмешательств) выросло количество спинальных хирургов, применяющих в своей практике эти новинки, что благоприятно сказывается на перспективах развития этого сегмента рынка. Тот факт, что спинальная хирургия оказалась на стыке двух специальностей - нейрохирургии и ортопедии также стимулирует развитие рынка, так как растет количество врачей, чей профессиональный уровень позволяет им использовать в практике новые технологии.

Следствием вышеперичисленного станет:

1. Значительно возрастет число операций (как результат увеличения количества врачей, роста их профессионализма, улучшения качества медицинских инструментов и разработки минимально инвазивных методик, позволяющих добиваться более высоких результатов лечения).

2. Ранняя обращаемость пациентов к специалистам (благодаря уменьшению операционного риска операция не будет вызывать у пациенте ужас).

3. Результаты операций будут лучше (благодаря сочетанию роста числа операций и профессионализма хирургов).

4. Увеличится доход от лечения пациента (из-за того, что в лечении используется все большее количество новых инструментов, аппаратуры и.т.д.)

5. Улучшатся отношения со страховыми компаниями (благодаря улучшению отдаленных результатов лечения).

На основании вышеперечисленного можно утверждать, что на сегодняшний день спинальная хирургия является одной из самых перспективных, как в нейрохирургии, так и в ортопедии. Бесспорно, это позитивно отразится на росте доходов от производства товаров и услуг на данном рынке.

Общее направление развития хирургии позвоночника

В течении нескольких следующих лет ожидается продолжение увеличения числа операций с использованием металлоконструкций. Шейный и поясничный отделы позвоночника - это те анатомические области, в которых эта тенденция будет видна наиболее четко. Металлоконструкции, сочетающие в себе использование новых материалов и новые инженерные решения, должны улучшить исходы хирургического лечения. Мы уверены, что хирургия шейного отдела позвоночника и костная трансплантология являются наиболее перспективными направлениями для развития.

Несмотря на то, что одна из самых новых педикулярных систем была создана всего три года назад, компания «Medtronic Sofamor Danek», специально для минимально – инвазивной хирургии, уже предложила новые педикулярные системы. Так же, разработкой и производством подобных систем занимаются компании «Nuvasive» и «Endius». В 2002 году компания «SpineVision» представит одну из самых последних разработок в области педикулярной стабилизации - систему, использующая всего два специфических инструмента.

Во всем мире в последнее время отмечается повышенный интерес к полужестким системам, имитирующим движения в позвоночника. На сегодня две компании выпускают подобные системы - это «SulzerMedica» (система «DyneSys») и компания «Mekanika» (система «CISAD»).

В ходе исследовательской работы мы обратили внимание на то, что все больше хирургов отдают предпочтение передним доступам. Опираясь на это, многие компании начинают разрабатывать технологии и системы для таких операций. На сегодня, по нашей оценке, 50-55% всех операций на позвоночнике выполняются из передних доступов.

Минимально - инвазивные операции

Очевидно, что для снижения интраоперационной кровопотери, сокращения сроков стационарного лечения и реабилитации, уменьшения числа осложнений, а так же для снижения стоимости лечения, рынок сегодня движется в сторону минимально - инвазивных вмешательств и технологий. Для компаний, представленных на рынке успех в будущем будет определяется их готовностью и способностью использовать в своих разработках концепцию минимально - инвазивной хирургии.

К компаниям-лидерам этого направления относятся – «Sofamor Danek» (система «Sextant»), «Richard Wolf» (система для эндоскопической хирургии «Yeung»), компании «Oratec Interventions», «NuVasive» и «Endius». Доходы от этих систем составляют на сегодня около 60.0-80. миллионов долларов. В будущем они должны возрасти до 500.0 миллионов долларов, то есть пока этот сегмент рынка заполнен всего на 12-16%.

Костные морфогенетические протеины (BMP)

Потенциальная стоимость этого рынка составляет 1 миллиард долларов. Лидирующими являются следующие компании:

1. Компания «Medtronic Sofamor Danek», имеющая эксклюзивные права на торговлю rhBMP-2 (разработка Института Генетики, Genetics Institute коммерческое название «InFuse»,) на территории Северной Америки и LMP-1 (фактор роста, разработан в Emory University).

2. Компания «Sulzer Medica» с правами на торговлю «Ne-Osteo» (произведенного на основе бычьих протеинов) и «Healos» - сочетания MP52, рекомбинантного новейшего костного протеина, разработанного компанией «Biopharm» и «Orquest’s Healos Bone Graft Substitute».

3. Компания «Stryker Howmedica» с правами на торговлю «OP-1», полученными у «Creative BioMolecules, Inc.» (в августе 2000 года произошло ее слияние с «Ontogeny Inc.» и «Reprogenesis Inc.», результатом которого стало образование «Curis Inc.»).

Medtronic Sofamor Danek:InFuse и LMP-1

Изучение данных исследований на животных и человеческой переносимости, проведенных компанией «Sofamor Danek», в которых коллагеновая губка, заполняющая кейдж, покрывалась факторами роста, показало, что сращение происходит в более короткие сроки. По сравнению с аутотрансплантатами, оно наступало раньше на несколько недель. В данный момент компания проводит исследование «InFuse» в сочетании титановымми «LT-кейджами». Предварительные данные сравнения этой методики с методикой использования аутотрансплантатов указывают на то, что частота формирования спондилодеза составляет соответственно 94% и 88.7%. Ожидается, что разрешение FDA будет получено в середине 2002 года. Данные экономического анализа указывают на то, что первоначальная стоимость одной операции с использованием оригинальной методики на 388 долларов больше, в товремя как ее итоговая стоимость оказалась на 638 долларов меньше. Это объясняется сокращением сроков сращения и отсутствием потенциальных осложнений, связанных с забором трансплантата из гребня подвздошной кости (повреждение сосуда, нерва, инфекции и послеоперационными болями в этой области).

Скорее всего, FDA будет дано разрешение на использование «InFuse» в сочетании с «LT-кейджами», что позволит «Sofamor Danek» подключить к этому направлению часть своего рынка кейджей.

Другое достижение компании – «LMP-1». Технология «LMP-1» – это генная терапия с использованием фактора роста LIM Mineralization Protein-1. Ген этого белка кодирует внутриклеточный белок, стимулирующий несколько факторов костного роста. Д-р Scott D. Boden, MD., профессор ортопедии Университета Эмори (Emory University School of Medicine) и директор Спинального Центра Эмори (Emory Spine Center) первым сообщил об открытии гена LIM Mineralization Protein-1 и его белкового продукта. Это произошло на заседании Американского Общества по Изучению Минерального Обмена в Костной Ткани (American Society for Bone and Mineral Research) в сентябре 1997 года. Спустя некоторое время компания «Sofamor Danek» подписала эксклюзивное соглашение с университетом на право использования этой технологии. Данные исследования клеточной культуры и исследования на животных показали, что этот ген является ключевым и отвечает за способность организма строить новую костную ткань.

В марте 2001 года на конгрессе AAOS, д-р Boden представил результаты исследования этого гена на кроликах. Целью исследования было определить, может ли ДНК LMP-1, доставленная аденовирусом способствовать сращению кости. Девяти кроликам была выполнена заднебоковая стабилизация с имплантацией матриксного носителя, содержащего костный мозг, зараженный аденовирусом с ДНК LMP-1. В этих случаях было отмечено формирование жесткого сращения во всех отделах уже к 5 недели. В контрольной группе сращения или не было, или оно было неполным. На основании этих данных было решено продолжить дальнейшие исследования LMP-1.

Sulzer Spine-Tech: «Ne Osteo» и «Healos»

Фактор роста «Ne Osteo» был разработан в 1986 году в дочерней компании «Sulzer Orthopaedics» - «Sulzer Orthopaedics Biologics Inc». Компанией были проведены клинические испытания использования «Ne Osteo». В исследовании принимали участие 600 пациентов, которым была выполнена заднебоковая стабилизация. Исследование проводилось в 20 клиниках США и 5 центрах Европы (150 пациентов). Также, в середине 1999 года в США, компания «Sulzer Medica» провела пилотное исследование «Ne Osteo» в сочетании с кейджами BAK/L и/или Proximity. Результаты исследований, проведенных в период с 1997-2000 г. показали, что эффективность лечения с использованием «Ne Osteo» не отличается от операций с использованием аутотрансплантатов. Будущее программы Ne Osteo, однако, остается не ясным.

Другой продукт компании – «Healos», фактор костного роста с матриксным носителем, разработанный для того, чтобы избегать использование аутотрансплантатов. Он используется в сочетании с кейджами и обычными транспедикулярными системами. «Healos», сочетающий в себе рекомбинантный костный протеин MP52 и фактор костного роста, является результатом освместной работы частной компании «Orquest» (Германия), разработавшая MP52 и «Sulzer Spine-Tech». Подписав авансовое соглашение с компаниями «Orquest» и «Biopharm», «Sulzer» обладает дестрибьютерскими правами на все применения препарата с использованием кейджей BAK во всех странах мира, кроме Японии. Согласно этому соглашению, компании «Orquest» и «Biopharm» будут производить «Healos» за дополнительную выплату в размере 25 миллионов долларов.

«Healos» является соединением коллагеновых волокон и некерамического гидроксиапатита. Он разработан в качестве имитатора природной кости, ее биохимических и структурных свойств. По данным рандомизированного исследования, проведенного в 2-х центрах, в котором приняли участие 29 пациентов, из которых у 13 использовался «Healos», а у 16-аутотрансплантаты, результаты были одинаковыми.

Операции были выполнены двумя ведущими спинальными хирургами Франции: профессором Arenson’м и д-м Grosse. Осложнений отмечено не было.

Начиная с 2000 года, FDA проводит изучение использования «Healos» вместе с «BAK кейджами».

Stryker: OP-1 (rh-BMP-7)

Недавно компания «Stryker» опубликовала данные использовании OP-1 (rh-BMP-7) в лечении несросшихся переломов. По нашим данным сейчас компания изучает возможность его использования в хирургии позвоночника. В июне 1999 года компанией было получено разрешение FDA на использование препарата при переломах большеберцовой кости. Однако в январе 2001 года компания получила от FDA письмо, запрещающее использование препарата из-за того, что в ходе проверки была выявлена неправильная статистическая обработка сравнительных данных использования OP-1 и аутотрансплантатов. Впоследствии этого, FDA потребовала провести повторное исследование, что по мнению верхнего эшелона управления компании «Stryker», практически невыполнимо из-за того, что пациентов с несросшимися переломами слишком мало. В результате длительных переговоров был достигнут компромисс и компания «Stryker» стала первой компанией в США, которой разрешили использовать костный морфогенетический протеин (BMP) в качестве альтернативы аутотранспланатам в лечении хронических несросшихся переломов длинных костей.

Навигационная хирургия

Навигационная хирургия - самый стремительно развивающийся сегмент рынка. Лидером этого направления является компания «Medtronic Sofamor Danek», которая уже установила в разные клиники более 250-300 систем. Навигационные технологии отлично зарекомендовали себя при установке транспедикулярных систем. Годовой рынок навигационных систем оценивается примерно в 110 миллионов долларов, а темпы его ежегодного роста составляют около 15-20%. Потенциальный масштаб рынка навигационной хирургии оцениваются в 700 миллионов долларов. Сегодня освоены всего 50-55% этого рынка.

P.58

Следующим витком развития навигационной хирургии стало появление беспроводных инструментов, и возможность проведения флуороскопии в режиме реального времени.

Прогноз развития спинальной индустрии на 2001-2004 гг.

В последние несколько лет спинальная индустрия переживает период быстрого развития, характеризующегося появлением большого количества новых разработок. Изобретение педикулярных винтов и систем для межтеловой стабилизации позволило хирургам добиваться успеха в 80-90% случаев.

По нашим прогнозам в ближайшие три года эти цифры составят 95-100% особенно с внедрением в практику факторов роста, технологи аллотрансплантации и рекомбинантных факторов костного роста. Ожидается, что компания «Medtronic Sofamor Danek» к 2002-2003 году выйдет на рынок США с rhBMP-2.

По прогнозам специалистов в течение следующих 5-7 лет спинальная индустрия может увеличиться в 2-4 раза, что в денежном эквиваленте составит приблизительно 4 - 7 миллиардов долларов. Из этого следует, что в ближайшем будущем на рынке появятся много новых компаний, способготовых предложить уникальные решения в рамках основных направлений научного поиска в хирургии позвоночника.

Прогноз развития спинальной индустрии (2004-2007 г.)

Заглядывая в будущее, можно с уверенностью утверждать, что будущее спинальной индустрии связано с развитием таких методик, как протезирование дисков, динамической стабилизации, искусственными связками, системами для лечения стенозов и технологиями восстановления фасеточных суставов или восстановлением фиброзного кольца межпозвонковых дисков.

Некоторые из этих перспектив уже начали реализовываться. Компания «Oratec Intervention» предлагает метод термической модуляции, заключающийся в тепловом воздействии на коллагеновые волокна фиброзного кольца и таким образом прерывать проведение импульсов по нервным окончаниям, располагающимся на внешней поверхности фиброзного кольца.

Дополнительные возможности для развития объясняются появлением возможности точно выявлять источник боли в позвоночнике и появление методик герметизации и регенерации фиброзного кольца. В нейрохирургии спинного мозга так же есть простор для развития – изучение возможности его регенерации и восстановления, а также появления новых методик лечения эпилепсии и стимуляции мозга в лечении болезни Паркинсона.

Лидер в развитии технологий стимуляции головного мозга и лечении болезни Паркинсона - компания «Medtronic Sofamor Danek» и «Advanced Neuromodulation Systems, Inc».

Новые горизонты роста появляются также благодаря внедрению новых материалов, устройств, технологий, механизмов введения препаратов и операций. К ним относятся аллотрансплантаты, карбоновое волокно, полимеры, гидрогели и технологии, основанные на использовании полиуританов. В ряду новых методов введения лекарственных препаратов – внутридисковое, локальное введение препаратов в диск для уменьшения боли. Среди новых операций – черескожное введение костного цемента в тела позвонков для фиксации переломов или вертебропластика. Лидерами этого направления являются «Orthovita» частной компании Kyphon, «Interpore Cross/American Osteomedix» и «Synthes-Stratec» со своей технологией «Norian SRS».

Технологии артропластики позвоночника

В рамках проведения предоперационного планирования хирург должен выбрать вид оперативного вмешательства, имплантов и костного трансплантата, который он будет использовать. Выбор осуществляется на основе характерных особенностей пациента и его заболевания. В течение пяти последних лет самыми распространенными являются стабилизирующие операции.

Эффективность таких операций объясняется жесткостью ограничения движений в двигательном сегменте и удалением межпозвонкового диска, как самого частого источника боли.

Опубликованные клинические данные акцентированы на том, что достижение сращения является эквивалентом успешность операции при лечении боли в поясничном отделе позвоночника. Однако, корреляции между достижением сращения и достижением клинического успеха нет. Сегодня хирурги успешно стабилизируют позвонки в 95%, а клинического успеха добиваются всего в 70-80% случаев. Чем больше уровней фиксировано во время операции, тем хуже будет клинический результат. Фиксация более 3 и 4 уровней рекомендована лишь в крайне тяжелых случаях.

Из-за ограничения движений, возникающих при использовании стабилизирующей системы, уменьшить боль и восстановить природную функцию диска крайне сложно. Более того, есть доказательства, что при фиксации одного уровня смежные с ним уровни начинают работать в условиях перегрузки. Если молодому пациенту проведена стабилизация, смело можно утверждать, что в будущем его придется оперировать вновь именно из-за дегенеративных изменений, которые возникнут в смежных уровнях.

Приведенная ниже таблица показывает типичную хронологию событий для пациента с поясничным болевым синдромом:

P.61

Самыми распространенными методами хирургического лечения являются дискэктомии или декомпрессии с/без стабилизации. Дискэктомии и декомпрессии иногда сами формируют нестабильность в функциональном позвоночном сегменте, которая вызывает боль. В тех случаях, когда стабилизация проводится в качестве первичного хирургического лечения, или является второй операцией после не принесшей клинического эффекта дискэктомии или декомпрессии, дегенеративные изменения в смежных сегментах могут приводить к появлению боли.

Хирургия позвоночника будущего будет направлена на удаление источника боли и восстановление строения и функции патологически измененных анатомических структур.

Следовательно, несмотря на то, что стабилизирующие операции, или артродез, на сегодня самая часто выполняемая операция, в будущем «золотым стандартом» она не будет

Мы считаем, что в будущем им станет артропластика. Это произойдет тогда, когда появится возможность с ее помощью добиваться стойкого купирования болевого синдрома, восстанавливать объем движений в патологически измененном сегменте, воссоздавать высоту межпозвонкового диска, и тем самым защищать межпозвонковые суставы и связки.

Обзор концепции артропластики позвоночника

Артропластика позвоночника - это комплекс технологий лечебного процесса, направленный на восстановление объема движений, сохранение целостности межпозвонковых суставов и предотвращение дегенеративных изменений в смежных позвоночных сегментах.

В травматологии и ортопедии протезирование, патологически измененных суставов очень распространенный метод лечения. В 2001 году в США было выполнено 300.000 протезирований тазобедренных и примерно столько же протезирований коленных суставов. Хорошие результаты достигнуты более чем в 90% случаев.

Появление артропластики позвоночника, однако, по сравнению с другими суставами, несколько задержалось. Мы связываем это со следующим:

1. Диагностическими трудностями. Диагностика заболеваний позвоночника очень сложна. Поясничный болевой синдром не всегда связан с патологией межпозвонкового диска. Какой уровень поражен? Является ли это патологией двигательного сегмента? Поражен ли диск, или это статическая проблема? Эти вопросы стали прояснятся только к концу 1970-х, когда с появлением компьютерной томографии хирурги стали более точно устанавливать причину заболевания.

2. Операция выполняется в момент кризиса. Заболевания поясничного отдела позвоночника являются кризисными, а для кризисной ситуации стабилизация является методом выбора. Пациентам проводилось консервативное лечение (ограничение активности, НПВС, анальгетики, физиотерапевтическое лечение и.т.д.), а операция выполнялась только тогда, когда жизнь становилась уже невозможной. Пациенты в таких случаях были счастливы лишиться боли, а перспектива отдаленных дегенеративных изменений в суставах, смежных сегментах их интересовала мало.

3. Сложность анатомии позвоночника. Межпозвонковый диск - самое большое и наиболее сложное безсосудистое образование организма человека. Его биомеханические свойства таковы, что он поддерживает и стабильность, и подвижность двигательного сегмента. Имитация этих функций представляла собой основную проблему.

Однако, в последние 10 лет, артропластика постепенно привлекла внимание ведущих хирургов и компаний - производителей имплантов. Интерес к артропластике вызвало стечение следующих обстоятельств:

1. Увеличение количества хирургов, способных оперировать из передних доступов.

2. Появление новых инструментов и устройств, способных протезировать биологическую функцию позвоночника.

3. Осознавание того, что после стабилизации страдают смежные уровни.

4. Низкая корреляция между успехом стабилизации и клиническим успехом.

5. Применение артропластики в США и Европе показало, что по сравнению со стабилизирующими операциями:

1. Период восстановление при использовании артропластики намного меньше (счет идет на недели).

2. Продолжительность операции меньше, чем при стабилизирующих операциях или такаяже.

3. Результаты лечения, на основе оценки болевого синдрома, лучше.

Семь видов артропластики позвоночника

В таблице приведены 7 основных видов артропластики. Далее, каждый из них будет описан подробнее.

P.64

История развития артропластики позвоночника

Артропластика позвоночника находится в стадии развития уже более 35 лет. Многие разработки носили чисто теоретический характер. Поэтому, от многих пришлось отказаться еще до начала какой-либо клинической работы.

Причина боли в спине нередко является причиной жарких споров. В разных школах придерживаются на этот счет разных мнений. Выделяют следующие потенциальные источники боли:

1. Межпозвонковый диск.

2. Межпозвонковые суставы (дегенеративные изменения).

3. Связочный аппарат задних элементов (повреждение).

4. Мышцы (напряжение).

5. Корешок нерва (компрессия).

6. Содержимое позвоночного канала.

7. Психоэмоциональные факторы.

Далее, в таблице представлены примеры патентов и устройств, которые были разработаны за последние 35 лет. Несомненно, это не полный список и он носит чисто ознакомительный характер.

P. 66, 67, 68

Концепция сферических протезов межпозвонкового диска.

Сферическая форма протеза явилась толчком развития этого направления. Впервые импланты появились уже к концу 1950-х годов. Сферическая модель имеет очень простое строение и представляет собой шар, который после дискэктомии помещается в полость пульпозного ядра. Фиброзное кольцо сшивается, а имплантированный шар протезирует функцию пульпозного ядра.

Для проведения биомеханических и динамических экспериментов д-р Alf Nachemson вводил в диск заранее заготовленный силикон. Однако при нагрузках, превышающих 400-500 N, резина распадалась на части. В начале 1960-х в Южной Африке некоторое количество таких устройств было имплантировано пациентам с заболеваниями шейного отдела позвоночника. Впоследствии некоторые были удалены, но до сих пор точно неизвестно ни количество имплантированных устройств, ни результаты тех операций.

В 1966 году д-р Ulf Fernstrom установил 191 сферический протез 125 пациентам. Первоначально, через 2,5 года результаты были многообещающими. Только 27% (34 пациента) сообщили о возобновлении боли. В контрольной группе болевой синдром возобновился у 74%. Однако через 4-7 лет более 88% (168 имплантов) потеряли первоначльную высоту, просев в тела позвонков.

Во времена имплантаций д-ра Fernstrom’а, в Калифорнии д-ра Paul Harmon и Allen McKenzie в Канаде также экспериментировали с металлическими шарами. В 1995 году д-р McKenzie представил ретроспективный отчет о проделанной им работе. За 18 лет им были имплантированы протезы 67 пациентам. Он указывает на то, что 95% пациентов вернулись к работе и у 83% пациентов были получены хорошие и отличные результаты. Однако в начале 1970-х он отказался от этих операций из-за возникновения ряда осложнений.

Интересным историческим фактом является то, что президент John F. Kennedy страдал хроническими болями в позвоночнике и ему был имплантирован «шар Fernstrom’а». Операция была выполнена в конце 1950-х д-м Harmon’м.

В настоящий момент изучением сферических протезов занимается д-р Robert Biscup. В начале 1997 года он имплантировал 8 протезов пятерым своим пациентам. Они были изготовлены компанией «AcroMed Corp.» из карбонового волокна. Он утверждал, что использование именно этого материала позволит избежать эффекта проседания импланта в тела позвонков. В среднем, через 20 месяцев все пациенты вернулись к нормальному образу жизни, занятиям спортом и.т.д. Ни у одного пациента какого-либо смещения выявлено не было. Однако у всех пациентов было выявлено проседание разной степени выраженности, но тем не менее движения в оперированных сегментах были сохранены. По данным визуализационных методов обследования дегенеративные изменения оставались на прежнем уровне или становились более выраженными, но клинически это никак не проявлялось.

Концепция механических протезов межпозвонкового диска

Доказано, что механическая модель дольше всех продержалась на рынке имплантов этого вида. Механическая модель – это тотальный протез, предназначенный для восстановления движений в позвоночном сегменте. Такие устройства представляют собой металлические замыкательные пластинки, которые напрямую, или через вспомогательное устройство, крепятся к телам позвонков. Эти протезы функционируют также как и протезы других суставов (напр. коленного сустава).

Было разработано большое количество механических протезов - одни имели очень сложное, другие, наоборот, очень простое строение.

За последние 20 лет было имплантировано довольно большое количество таких протезов. Д-р Urbaniak в 1973 году имплантировал 8 таких протезов четырем взрослым шимпанзе. Однако, впоследствии из-за осложнений, связанных с инфицированием, плохой биосовместимостью и недостаточным хирургическим навыкам, результаты оказались очень плохими.

Д-р Casey Lee разработал тотальный трехкомпонентный протез диска, состоящий из центрального ядра, сделанного из относительно мягкого полимера, окруженного более жестким кольцевым полимером и замыкательных пластин. Слои ядра и кольца компенсировали 60% общей высоты, а замыкательные пластины - 40%. Было проведено исследование на собаках (in vitro) и биомеханическое тестирование. Они показали, что производство таких протеза слишком трудоемко, а качество конечного продукта непостоянно.

Единственным примером механической модели, дошедшей до маркетинговой стадии, является продукт компании «Charite» (более 3.000 имплантаций во всем мире) и «ProDisc» (более 250 имплантаций в мире). Оба протеза производятся за пределами США, но прошли там клинические испытания.

Концепция физиологических протезов межпозвонковых дисков

Как правило, в этих устройствах используется ядро из гидрогеля или полиуритана. Их задача - восстановить функцию диска посредством поглощения и отдачи жидкости в межпозвонковом пространстве, а также распределять возникающие нагрузки, то есть протезировать «рессорную» функцию диска. Такое устройство может быть имплантировано для борьбы с дискогенной болью, для восстановления высоты и нормальной кинематики диска. Изучением этой модели занимались три компании – «Raymedica», «Stryker Howmedica» и «SulzerMedica».

Возможности рынка артропластики позвоночника

По нашей оценке, общий потенциал рынка протезирования межпозвонковых дисков должен составить 3.29 миллиардов долларов, что превосходит стоимость всего рынка спинальных имплантов на сегодняшний день. В ближайшее время этот сегмент рынка должен стать основным.

В перспективе ожидается масштабное внедрение в практику технологий, представленных в таблице. Из них, протезирование диска, несомненно, является самым главным составляющим, прогнозируемый темп роста которого составляет 43%.

P.72

Появление протезов на рынке США ожидается примерно через 2 - 4 года, но их рыночный потенциал уже к 2005 году должен достигнуть 144 миллионов долларов, а к 2007 году- 1 миллиард долларов.

Международный рынок протезов диска

Международный рынок должен послужить плацдармом для компаний, производящих протезы диска и технологии артропластики позвоночника. В ближайшие 4 года все развитие рынка будет происходить за пределами США. Сегодня, только несколько компаний, представленных в таблице, активно коммерциализируют протезы диска и пульпозного ядра.

P.74

Мы уверены, что большинство компаний будут следовать проверенным консервативным традициям стратегии продаж этих технологий, то есть они будут распространяться только среди опытных хирургов, способных правильно провести отбор пациентов для таких операций. Большинство технологий должны начать приносить прибыль в 2002-2003 годах.

Каким может стать международный рынок протезов диска?

К 2004 году стоимость рынка может составить 85 миллионов долларов, лидерами на нем скорее всего станут компании «Raymedica», «Spinal Dynamics», «Spine Solutions» и «Link Spine Group».

Почему в Европе внедрение протезов диска будет существенно отличаться от внедрения кейджей?

В Европе, для признания кейджей потребовалось несколько лет. Это объясняется тем, что изначально хирурги были настроены в отношении кейджей негативно, так как считали, что они лишь дополняют педикулярную стабилизацию. Страховые компании и руководители клиник считали, что кейджи только увеличивают стоимость лечения. В США наоборот, имплантация кейджей сразу рассматривалась как новый метод оперативного лечения, не всегда связанный с транспедикулярной стабилизацией.

Мы уверены, что процесс принятия на вооружение у протезов диска будет происходить намного быстрее, чем у кейджей.

В ближайшие два года компании, производящие эти протезы, основное время будут уделять внедрению их только в крупных странах. После того, как имплантация для ведущих клиник станет привычной, дальнейшее проникновение протезов в другие страны будет носить практически автоматический характер.

P.75, 76

Проникновение рынка стабилизаций шейного отдела позвоночника в США.

В 2008 году в США прогнозируется выполнить 300.534 стабилизирующих операции на шейном отделе позвоночника. Из них 87.428 (29%) без, а 213.106 (71%)- с использованием металлоконструкций. Значительного проникновения к 2008 году еще не произойдет, так как в 2006-2007 годах все импланты еще будут находиться на стадии лицензирования.

P,77

Если же к 2008 году произойдет 40%-е проникновение на этот рынок протезов, их масштаб будет равен 120.213 операциям или на 39% превысит количество операций, выполняемых на поясничном отделе позвоночника с применением кейджей в США сегодня. Ожидается, что стоимость протеза для шейного отдела позвоночника к 2008 году составит около 4.000 долларов. Лидерами в производстве протезов для шейного отдела позвоночника считаются «Medtronic Sofamor Danek», «Spinal Dynamics» и «Scient’x».

P.78

Проникновение дискэктомии на рынок США.

Ожидается, что к 2008 году в США будет выполнено 662.924 дискэктомии. Из них, 497.193 (75%) - на поясничном, и 165.731 (25%) - на шейном отделе позвоночника. Ожидается, что протезирование поясничных дисков будет выполнено в 25% операций, а шейных дисков - в 24%. Если считать, что протез будет стоить в среднем 3.400 долларов, а величина проникновения составит 50%, масштаб рынка в США окажется равным 1 миллиарду долларов. Прочное положение на этом рынке займут протезы типа «Raymadica PDN Prosthetic Disc Nucleus». Примечательно, что его имплантация не требует каких-либо специальных навыков от хирурга.

На наш взгляд рынок более благоприятен для технологий протезирования пульпозного ядра, а не тотального протезирования. Лидерами на этом рынке являются «Raymedica», «Stryker Howmedica» и «SulzerMedica».

Портрет среднестатистического спинального хирурга в США

Сегодня спинальный хирург - ортопед выполняет больше операций на поясничном отделе позвоночника, одинаково хорошо оперируя как из заднего, так и из переднего доступа. Спинальный нейрохирург больше оперирует на шейном отделе позвоночника и больше предпочитает задние доступы. Д-р Charles Ray, изобретатель «Ray TFC-кейджа» - спинальный нейрохирург, разработавший задний доступ для межтеловой стабилизации. Д-р Stephen Kuslich, изобретатель «BAK-кейджа» - ортопед, а большинство «BAK-кейджей» имплантируются из переднего доступа.

В 2001 году спинальный хирург уделяет 60% своего времени поясничному отделу позвоночника. Эта цифра ежегодно увеличивается на 1% и к 2005 году составит около 65%. Главным фактором стимуляции внедрения технологий протезирования является рост количества стабилизирующих операций и дескэктомий на поясничном отделе позвоночника.

P.80

P.81, 82, 83, 84, 85,86, 87, 89, 90

Тотальные протезы межпозвонкового диска

Следующий раздел будет посвящен детальному рассмотрению одиннадцати лучших тотальных протезов межпозвонковых дисков. Данный раздел представляет собой 11 глав, каждая из которых разделена на два подраздела - поясничный и шейный, в каждом из которых будет описана история развития протеза и его конечная форма. Все протезы будут описаны в следующей последовательности:

• Link Spine Group, Charite

• Spine Solutions, ProDisc

• DePuy AcroMed, AcroFlex

• Medtronic Sofamor Danek, lubar disc

• Tensegra, NUDISC

• Disc Replacement Technologies, BI-CAD DISC

• Spinal Dynamics, Bryan Disc

• Medtronic Sofamor Danek, Bristol Disc

• Scient’x, cervical disc

• Pearsalls Limited, cervical disc

• Biorthex, Spiral Disc

В каждом из разделов будет дана историческая справка о компании-производителе, устройстве протеза, инструментах, необходимых для его имплантации, технике имплантации и клинической версии.

Далее мы представляем статистическую таблицу по каждому из описанных протезов.

Следующая часть обзора содержит данные сравнения основных протезов: «Charite», «ProDisc» и «AcroFlex». Сравнение будет проведено по критериям, которые по мнению и врачей и самих пациентов, являются основными:

• величина дистракции;

• простота установки;

• степени ограничения движений;

• влияние поперечных (срезывающих) сил;

• адаптивность к анатомическим измененниям.

Link Spine Group CHARITE

Справка о компании.

Компания «Waldemar Link GmbH & Co.», штаб-квартира которой находится в Гамбурге, является лидером производства тотальных протезов всех видов (первичных, ревизионных и онкологических) на европейском рынке. Это одна из самых крупных компаний, занимающихся производством протезов. В 2001 году ее доходы от продаж, по некоторым оценкам, составили 110-115 миллионов долларов.

Подразделение «Link Spine Group» было специально создано для производства протезов межпозвонкового диска «SB Charite III», в данный момент в США – это «SB Charite Artificial Disc». В задачи подразделения входит развитие технологий для лечения дегенеративных поражений межпозвонкового диска и состояний, требующих тотального протезирования.

Устройство протеза

«SB Charite Artificial Disc» – это тотальный протез, имитирующий суставную функцию диска и восстанавливающий его нормальное физиологическое движение. Это естественный протез, позволяющий осуществлять сгибательные, разгибательные, наклонные и ротационные движения.

Первое поколение. Первый протез был создан в Берлине в 1982 году докторами Buttner-Janz и Schellnack’м. Первая имплантация была выполнена в 1984 году. Протез первого поколения состоял из двух маленьких циркулярных, стальных замыкательных пластин, каждая из которых имела по 11 зубцов и центрального полиэтиленового ядра. Цемент для имплантации не применялся. Замыкательные пластины были симметричными и делались из отполированной стали толщиной 1 мм. С внутренней стороны они охватывали вогнутую центральную часть, а с внешней стороны на них находились фланцы с заостренными краями. Полиэтиленовое ядро имело двояковогнутую форму и делалось из листа «Chirulen», прошедшего предварительную термическую обработку, после чего оно шарнирно соединялось с замыкательными пластинами. С целью последующей рентгенографической идентификации скользящее ядро оборудовалось металлическим кольцом. Позднее, протез модифицировался путем уменьшения числа зубцов, вместо 11 их стало 5.

P.93

Второе поколение. Годом позже была произведена частичное усовершенствование протеза, которое заключалась в повышении его стабильности путем изменения толщины замыкательных пластин - вместо 1 мм стальных пластин были сделаны более толстые пластины из медицинской нержавеющей стали, оснащенные 3 вентральными и 2 дорзальными крепежными зубцами и двухсторонними крыльями. Также был встроен рентген - позитивный маркер для послеоперационного контроля. Для того, чтобы сохранить вогнутость тел позвонков, замыкательные пластины выполнялись слегка выпуклыми. Необходимо указать на то, что эта версия имела три стандартных размера.

Два первых поколения, из-за недостатков материала, из которого они были сделаны, в клиническом применении потерпели неудачу.

P.94

Третье поколение. Данная версия протеза, «SB Charite III», была разработана в 1987 году.

Протез «SB Charite Artificial Disc» – это трехкомпонентный модульный имплант. Протез состоит из двух замыкательных пластин, сделанных из кобальт – хром - молибдена и двояковыпуклого ядра, выполненного из высокомолекулярного полиэтилена (UHMWPE).

Каждая замыкательная платина имеет вогнутую поверхность, предназначенную для шарнирного соединения с ядром и по 3 острых зубца с каждой стороны длиной 3 мм и толщиной 1 мм. Интервалы между зубцами варьируют от 2 до 3 мм. Замыкательные пластины крепятся к телам позвонков. Замыкательные пластины обработаны пористым титаном и гидроксиапатитом.

Инструментарий и методика имплантации.

Установка протеза осуществляется по частям, начиная с замыкательных пластин и заканчивая ядром. Операция производится из переднего ретроперитонеального доступа с использованием расширителей и специального установочного инструмента. Ключевым моментом является выбор размера протеза. Сама операция занимает не более 90 минут.

На рисунках представлены основные этапы операции.

1. Подготовка - ретракторы Hohmann вбиты тела позвонков.

2. Надрез – для открытия фиброзного кольца производится эксцентричный надрез.

3. Дискэктомия – при помощи кюреток и кусачек производится удаление материала диска. Расширитель смещается латерально и осуществляется удаление задних отделов диска.

4. Калибровка – применяется для определения размера и расположения замыкательных пластин.

5. Установка замыкательных пластин – вводятся при помощи расширителя и специальных щипцов, имеющих ограничитель.

6. Расширение – при помощи дополнительного расширителя осуществляется дистракция. Для достижения максимальной дистракции потребуются несколько дополнительных расширителей.

7. Примерка – дополнительный расширитель удаляется. Для определения размера ядра используется примерочный вариант.

8. Установка – используется установочный инструмент, применяется техника постукивания.

9. Фиксация – для фиксации положения, после удаления расширителя и щипцов для введения, используется поддерживающий инструмент.

10. Закрытие – фиброзное кольцо закрывается и на него накладываются швы.

P.95, 96, 97