Задача № 86

Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма, острое течение

1. интоксикационный, болевой, желтушный, гепатомегалии.

2. В Б/Х крови -1 билирубин общий 80 мкмоль/л, за счет прямого - 50 мкмоль/л; увел АЛТ, увел АСТ и тимоловая проба. УЗИ ОБП - гепатомегалия; деформация желчного пузыря в области шейки -> за­стойные явления желчи->сгущение желчи. ОАК норма, ОАМ – цвет темный за счет уробилина, желчные пигменты увел.

3. С другими вирусными. С каротиновой желтухой - анамнез употребл морковного сока, мандаринов и др., окрашенных в оранже­вый цвет. Признак - неравномерное жел­тушное прокраш кожных покровов, и нет желтушн склер. Функциональ­ные пробы печени не изменены. Общее состояние не нарушено. С ОРВИ в пред­желт периоде - катаральные явле­ния, не характерны для вирусных гепати­тов; для ОРВИ не характерно увеличение размеров печени, уплотнения и болезнен­ности; ВГА - темная моча, ахолия кала.

4. .Вирусный гепатит А, типичный вари­ант, легкая форма.

5. общий белок, белковые фраrции, коагу­ло­грамма, креатинин, мочевина., узи, пцр( рнк ВГА ) серологические методы (ифа –специф атитела анти-ВГА IgM)

6. базисная терапия, включаю­щая режим, диету, охрану печени от до­полнительных нагрузок. Диета полноцен­ная, калоритная, щадящая. Исключаются жаренные, копченые, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компо­ненты; при достаточном количестве угле­водов, желательно не ограничивать коли­чество полноценных животных белков и обязательно включать эмульгируемые жиры. Обильное питье. Необходимо до­биваться опорожнение кишечника. На­протяжение всего желтушного периода дают внутрь желчегонные препараты (от­вар бессмертника, кукурузные рыльца, фламин, желчегонный сбор и др.). Вита­мины - С, РР, В(1,2,6).

7. изоляция, госпитализация, экстренное извещение. За контактными лицами проводится наблюдение в течение 35 дней от момента изоляции последнего больного. При повторных случаях - биохимическое обследование. Иммуноглобулинопрофилактика осуществляется в зависимости от уровня заболеваемости: от 5 до 12 случаев на 1000 населения – детям ДДУ, только контактным в пределах группы; 12 случаев и выше на 1000 населения- одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам и учащимся начальных классов школ - 1-6 лет - 0,75 мл, 7-10 лет - 1,5 мл, детям старшего возраста и взрослым – 3 мл. Дезинфекция

8. хаврикс, аваксим, твинрикс. вакцина против геп А с полиоксидонием «ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ»

Задача № 87

Девочка 3 месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние две недели отмечался кашель.

Коклюш, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Постгипоксическая энцефалопатия

1. судорожный, крупа, дых недостаточности, рвоты.

2. гипохромная анемия, лейкоцитоз за счет лимфоцитоза, моноцитоз.

3. орви (грипп парагрипп, аденовирусная, РС инфекция) в катаральном периоде. в спазматическом периоде с спазмофилией, туберк. бронхоаденитом, инородным телом, опухоль средостения.

4. Коклюш типичный, тяжелая форма, спазматический период. Ос­ложнение: Постгипоксическая энцефало­патия

5. РПГА, РА, ИФА с коклюшным и пара­коклюшным AF. Слизь из ВДП 2мя там­понами - сухим и в физ. р-ре.

6. Оксигенотерапия в кислородных па­латках; -Эуфилин внутрь или паренте­рально в дозе 4 мг/кг; Ингаляции (бикарбонат Na, Эуфилин, но­вокаин, аскорбиновая кислота); Паравер­тебральная новокаиновая блокада (0.25%, 0.5% раствор); Постуральный дренаж; Седуксен (уменьшает частоту приступов); Гормоны; Противосудорожные; Антибак­териальная терапия эритромицин 30-50 мг/кг в 4 приема, карбенициллин, гента­мицин; Иммуноглобулин противокок­люшный антитоксический вводится п/к по 2 дозы и сутки в течении 3-х дней. ( произнодстпо "Иммунопрепарат");

7. Разобщаются дети до 7 лет на срок 14 дней от момента изоляции больного. При семейном контакте дети в возрасте до 7 лет подлежат разобщению на 25 дней от начала кашля у первого ребенка. Детям до 1 года не болевшим и не привитым рекомендуется ввести специфический коклюшный иммуноглобулин.

8. АКДС - вакцина, Тетракок. Инфанрикс. Вакцина­ция начинается с 3х месяцев, 3х кратно через 45 дней. Ревакцинация в 18 месяцев.

Задача № 88

Мальчик 3 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма.

Хронический вирусный гепатит, активная фаза, умеренной активности

1. гепатомегалии, цитолитический.

2. В б\х крови - гипо­альбуминемия 30 г/л (в норме 50 - 70 г/л); уровень билирубина общего в норме; коньюгированный билирубин повышен, АЛАТ и АСАТ резко повышены; тимоло­вая проба в норме

3. Дифдиагноз следует проводить, с вирусным гепатитом С. Это заболевание, протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным разви­тием болезни. Чаще встречаются безжел­тушные, субклинические и инаппарант­ные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных - в цирроз печени. При ХГС в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирус­ной «нагрузкой») и выраженностью мор­фологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цито­лиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитиче­ского синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при ГВ, ци­толиз связан с гистологическими измене­ниями. Такие количественные по­казатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, яв­ляются мало информативными в оценке активности патологического про­цесса при ГС, а значит достаточно их ка­чественной оценки. В этой связи стано­вится опреде­ленной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необ­ходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев слу­жит маркером ХГС. Следова­тельно, их обнаружение является показа­нием для проведения биопсии печени даже при от­сутствии клинико-лаборатор­ных призна­ков гепатита.

4. Хронический вирусный гепатит В, ак­тивная фаза, умеренной активности

5. При пункционной биопсии печени будут обнаружены дистрофические и некроти­ческие изменения в паренхиме с разраста­нием соединительной ткани. ПЦР и серология (HBsAg, HBeAg, анти-HBcor IgM)

6. Для больных хроническими ВГ режим включает соблюдение правил здо­рового образа жизни с хорошей организа­цией часов и дней отдыха- При обостре­нии процесса полу постельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физических и психических напряжений. Больные хро­ническим ВГ, находящиеся в ремиссии, в специальной диете №5(назначается при обострении) не нуждаются. Рекоменду­ется домашнее питание, желательно четы­рехразовое, соответствующее общему столу с некоторыми ограничениями жир­ной, жареной н острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фрук­тов. Режим охранительный. Интерферон 1 млн ЕД 2 раза в сут; витаминотерапия; ферменты; гепатопротекторы; противови­русная терапия.

7. Мед. отвод от прививок на 1 год. Дети 1-го года жизни, получавшие трансфузии препаратов крови, подлежат диспансерному наблюдению в течении 6 месяцев. Все дети, родившиеся от женщин с острыми и хроническими ВГВ и носителей HBs Ag подлежат диспансерному наблюдению врачом педиатром в течении 1 года. Целенаправленный осмотр таких детей проводится в возрасте 2,3,6,12 месяцев с исследованием на HBs Ag и активности АЛТ в 3 и 6 мес. Члены семьи больных ОВГВ наблюдаются в течении 6 месяцев с момента госпитализации. Вакцинации против ГВ подлежат новорожденные, матери которых заболели ОВГВ в 3-м триместре беременности при наличии у них HBs Ag, а также дети от матерей-носителей HBs Ag и больших ХВГВ. Медицинские работники. Больные центров и отделений гемодиализа, гематологии и др. Близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови (дети, родители, супруги) больных ХГВ и носителей HBs Ag. и вакцина против гепатита В.

8. Энджерикс, эувакс, шанвак-В, эбербиовак.

Задача № 89

Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии.

Эшерихиоз, типичный, тяжелая форма. Осложнения: Токсикоз с эксикозом III степени по соледефицитному типу

1. диарейный, рвоты, интоксикационный, болевой, эксикоз с токсикозом.

2. стеаторея, амилорея, . в ОАК нейтрофилез, сдиг вправо, лимфоцитопения, моноцитопения, СОЭ увел.

3. энтеропатогенная инфекция (ЭПЭ) – чаще у детей раннего возраста, нарастание токсикоза с эксикозом, бледность кожных покровов, вздутие живота, упорная рвота; энтеротоксигенная инфекция ЭТЭ и энтероинвазивныая инф. (ЭИЭ) и др. кишечн. инф.

4. Эшерихиоз тяжелая форма, осл токсикоз с эксикозом Ш степени, Соледефицитный

5. ведущий – бактериологический. сеют промывные воды, испражнения на среды эндо, Левина. серология часто отрицательна.

6. Объем питания уменьшают на 1\2- 2\3 (50-55%) с увеличением кратности до 8-10 раз в сутки- сцеженное грудное молоко, мо­лочно-кислые и безлактозные смеси. Не­достающий объем пищи возмещают вве­дение жидкости (чай, Регидрон, каротино­вая смесь, отвар изюма) ежедневноколи­чество пищи увеличи­вают на 10% и дово­дят до физиологического объема в тече­ние 3-7 дней. Не допускается введение новых для ребенка продуктов (при­корма) на все время в стационаре и еще 2 не­дели после; оральная регидратация.

Расчет жидкости для проведения регид­рата­ционной терапии. 50мл/кг/сут. Масса ребенка при поступлении = 5,5 кг должен­ствующая его масса в 4 месяца = 6200 (по дробное питье формуле 3000 + 800*n). Ребенок потерял в массе за 4 дня 10 % (частая рвота и водяни­стый стул до 15 раз в сутки) - отмечается су­хость слизистых оболочек, снижение тургора тканей, черты лица заострены, нарушено перифериче­ское кровообращение(бледность кожи и мраморный рисунок), снижен диурез, жи­вот резко вздут, ребенок беспокойный = т.о. имеет место токсикоз с эксикозом 2-3 степени по соле­дефицитному типу. По таблице Дениса при III степени эксикоза суточное количество жидкости данному ре­бенку составляет 220 мл\кг = 1210 мл.

V=ФП + ЖВО(Ш)+ ЖТПП

ФП=130*5,5=714мл

ЖВО (III) по Саге 100*5,5=550 мл

ЖТПП: рвота=30*5,5 = 165 мл, парез ки­шеч­ника = 20*5,5= 110 мл

V=714+ 550+ 165+ 110=1549( 155О)мл

При дегидратации 3 степени в/в капельно вво­дят или весь объем необходимой жид­кости или 2\3. 1\4-1\3 объема всей жидко­сти составляют коллоидные растворы. При соледефицитной дегидротации соот­ношение 10% р-ра глюкозы и солевых р-ров(хлосоль, трисоль) = 1:3 -1:2 10% глю­коза 300,0 солевой р-р 600,0 реопо­лиг­люкин 75,0 нативная плазма 50,0. Дефи­цит солей калия восполняют в\в введе­нием 7,5% Калием из расчета 1,5 мл на кг (1,5*5,5=8,0 мл) 4% КС1=16,0 мл. Кор­рекция метаболического ацидоза 4% NaHCO3 из расчета 4 мл\кг (22мл).

7. изоляция, госпитализация. В очаге текущую и заключит. дезинфекция, бак. обследование контактных. наблюдение 7 дней.

8. нет

Задача № 90

Ребенок 6 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.

Шигеллез, типичный, тяжелая форма. Осложнение: нейротоксикоз

1. Нейротоксикоза, диарейный (энтеретический), спазма сигмовидной кишки, интоксикации, болевой. При менингококке - ОПН синд.Уотерхауса - Фридриксена, ГЛПС. С инвагинацией кишеч­ника, неспецифиче­ский язвенный колит, ба­лантидиаз, энтеровирусная инфекция. Нейротоксикоз.

2. умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, нейтрофиллез, СОЭ повышенно – данные за воспаление. копрограмма – гемоколит, лейкоциты и слизи много.

3. с сальмонеллезом (РНГА отрицательна), стафилакоковым энтероколитом (бакпосев), энтеропатогенным эшерихеозом, хирургической патологией(консультация хирурга).

4. Шигеллез, типичный, тяжелая форма Нейро­токсикоз.

5. ПЦР, бактериологический ( посев, на 7 день результат), серологический – РНГА, РПГА, ИФА, РЛА (реакция латекс агглютинации – экспресс диагностика), ректороманоскопия.

Бактериологический метод среда Пло­ски­рева, Левина - предварительный результат на 2-й день, окончательный на 4-5 день. Копроци­тограмма. Экспресс- ме­тоды - высокоинфор­мативные и высоко­специфичные, они основаны на определе­нии антигенов различ­ных видов шигелл в сыворотке крови, калле, мочи с помощью специфических диагностику­мов. Исполь­зуются следующие методы: имунофлюо­ресцентный, иммуноферментный, ре­акция угольной агглютинации. О-агрегатагглю­тина­ционная проба, реакция связывания компле­мента, реакция коагуляциии. по­лиме­разная-цепная реакция (ПЦР), реак­ция латекс-агглю­тинации. Все они обла­дают высокой чувствительностью (89,7%) и диагностической инфор­мативностью (94.1 %). Серологиче­ский ме­тод-(РА и РНГА) определение и крови специ­фиче­ских противошигеллезных антител. В ка­честве стандартных антигенов используют эритроцитарный диагностикумы из ши­гелл Флекснера и Зонне. считается титр 1:100. ши­геллез Флекснера 1:200. Рент­гено-ректомано­скопия - противопоказания ранний возраст ребенка, острый период бо­лезни.

6. Патогенетическая терапия: Нормализа­ция периферического кровообращения внутривен­ное введение пиокочо-кол.чоидпых растпорои (10% р-р глю­козы, рсополиглюкин). иропшо­судорож­ные препараты (диизеним. ГОМК). нейро­лептики (аминазин, дроперидол). глюко­кортикоиды (преднизолон, дексаметазон). де­загрегаиты (курантил, трентал), физиче­ское охлаждение в сочетании с внутри­венным вве­дением жаропонижающих средств, оксигено­терапия. Для ликвида­ции угрозы развития отека - набухания головного мозга назначается осмодиуре­тики (маннитол), антигистаминные препа­раты, объем вводимых растворов не дол­жен превышать количества выделенной мочи. Этиотропная терапия: Препарат выбора - ами­ногликозид, 2-3-поколения (гентами­цин. тоб­рамицин. нетилмицин). цефалос­порнндл 2-3- поколен (цефуроксим, цефо­таксим, цефтриак­сон, цефтазидим), рифа­миицин. курс лечения 7-10 дней. нитро­фураны (фуразолидои, иифу­роксазил), хинолоны 1-2 поколения (хлорхи­нальдол. невиграмоп, неграм)- 5-7-дней.

7. – изоляция больных, экстренное извещение, госпитализация

- Заключительная дезинфекция

- За контактными медицинское наблюде­ние -7 дней.

- однократное бакобследование детей и пер­сонала групп, если в нескольких груп­пах появ­ляются заболевания -бакобследо­вание персо­нала пищеблока.

- По эпидпоказаниям с профилактической це­лью можно применить дизентерийный бакте­риофаг с кислотоустойчивым покры­тием по схеме: детям 1-3 лет по 1 таб­летке, старше 3-х лет по 2 таблетки на прием 2 раза в неделю.

8. Шигеллвак (Россия) против шигелл Зоне липополисахаридная, жидкая. однократно, глубоко п\к по эпидпоказаниям с 3 лет.

Задача №91

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.

Дифтерия ротоглотки, токсическая, II степени, тяжелая форма. Осложнение: Миокардит

1. интоксикационный, ангины

2. эритроцитопения, лейкоцитоз, сдвиг вправо, СОЭ увел, на экг – миокардит.

3.с ангиной, осложненной паратонзилярным абсцессом, некротической ангиной при лейкозе, эпидемическим паротитом.

4. Дифтерия ротоглотки токсическая, II степени, тяжелая форма. Осл: миокардит Фибринозная пленка плотно связана с подлежащими тканями (многослойный плоский эпителий).

5. ЭКГ, УЗИ почек. Бактериологический мазок из носа и зева натощак или (через 2 часа после еды), в лабораторию доставляют не позднее, чем через 3 часа. Используют кровяно-теллуритовую среду. Предварительный результат через 24 часа. Окончательный результат с указанием токсигенности и определение биовара (gravis, mitis,intermedius)-48-72 часа. Для предва­рительной диагностики бактериоскопиче­ский метод. Экспресс-метод для ранней этиологической диагностики- реакция латекс-агглютинации, для выявления диф­терийного токсина в сыворотке крови больных в течение 1-2 часов. Серологиче­ская диагностика дифтерии основана на выявление специфических антител- РПГА, реакция непрямой гемагглютина­ции, реакция нейтрализации в парных сы­воротках с интервалом в 10-14 дней. Ди­агностическое нарастание титра антител в 4 раза и >. ИФА - количественное и каче­ственное определение антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, IgG).

6. АПДС (антитокс противо дифт сывор) (1-4 сутки):- первая (разовая) доза 60-80 тыс. ME, -курсовая доза 120-180 тыс. ME. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексо­метазон, гидрокортизон от 2 до 15 мг/кг/сут. по преднизолону). Курс 5-10 дней. Инфузионная терапия (альбумин, СЗП, 5% раствор глюкозы с вит. С). При присоединении ДВС-синдрома- ингиби­торы протеаз (контрикал, трасилол), ге­парин (под контролем коагулограммы).

7. изоляция(Клиническое выздоровление и 2-х кратный отрицательный анализ на BL (бацилла Лефлера) из зева и носа с интервалом в два дня. Все больные с ангиной подлежат активному наблюдению в течение 3-х дней и бак. об­следованию на BL однократно, а при подозрении на дифтерию - 3-х кратно.) Экстренное извещение. госпитализация. Разобщение и наблюдение 7 дней. Проведение однократного бактериологического обследования контактных на BL из носа и зева. Экстренная иммунизация детей в очаге дифтерии, у которых наступил срок вакцинации или ревакцинации (АКДС, АДС или АДС-М) У остальных детей определяют наличие иммунитета к дифтерии (РПГА). Выявляют не иммунных детей с титром антител менее 0,03 МЕ/мл и их прививают АДС или АДС-М однократно в дозе 0,5. Детям, у которых отсутствует документальное подтверждение о проведенных ранее прививках, вакцинируют АДС-М анатоксином (0,5 двукратно с интервалом 45 дней). Дезинфекция

8. АКДС, АДС, АДС-М. Имовакс, тетракок -0,5