Тема. Лечение быстро прогрессирующего парадонтита, пародонтолиза.

Цель. Научить диагносцировать и лечить быстропрогрессирующий пародонтит, вызывающий хроническую стоматогенную интоксикацию и сесибилизацию организма.

Контрольные вопросы.

1. Подготовка больного к лечению.

2. Эндолимфатическая антибиотикотерапия на начальном этапе лечения.

3. Хирургическое лечение.

4. Ведение больного в послеоперационном периоде.

5. Особенности лечения больных группы риска.

Цель лечения больного с быстропрогрессирующим пародонтитом является остановить патологический процесс, ликвидировать хроническую стоматогенную интоксикацию и сенсибилизацию организма. Примерный план лечения больного с остеолизисом:

- гигиенические воспитание, мотивация больного к лечению,

• антибиотикотерапия эндолимфатическая или парентеральная,

- временное шинирование, избирательное пришлифовывание зубов,

- удаление зубных отложений,

- полирование зубов,

- хирургическое лечение через 18-90 дней после антибиотикотерапии: кюретаж, гингивэктомия, лоскутные операции,

- послеоперационное ведение больных,

- диспансеризация с осмотром через каждые 2-3 месяца.

При реализации названного плана вводят антибиотики широкого спектра действия, группы цефалоспоринов (клафоран) и проводится лаваж пародонтальных карманов. При эндолимфатическом введении антибиотиков образуется депо лекарств в лимфоузлах, нормализуются иммунологические реакции, снижается протеолитическая активность микробов, останавливатся альвеолиз.

Техника эндолимфатического введения антибиотиков (2 вида доступов): 1. Делается поперечный разрез на ноге в области 1-2 плюсневых костей на 1-2 см выше основания. В разрез длиной 0,5-1,0 см в лимфатический сосуд вводится катетер.

2. катетер вводится из поперечного разреза по передней поверхности нижней трети голени, выполняемой на 1-2 см выше линии сгиба голеностопного сустава. Длина разреза 1-1,5 см. Во избежание повреждения сосудов и смещения катетера доступ взят в месте наименьшей кожной экскурсии. Для лучшего обзора лимфососуд тонируется 0,4% раствором индигокармина, который вводится подкожно с 2% раствором новокаина. Для лучшего обзора используют лупу. Сосуд после катетеризации трижды фиксируется в ране для создания соответствия сосуда и катетера по оси. Клафоран (1,0) разводится дистиллированной (5.0) водой и вводится в течении 15-20 минут. Проводится 5 введений: первое в день операции, после последнего – катетер извлекается и накладываются швы. При введении раствора у больного появляется ощущение парестезии с миграцией по ноге до паховой области. Во рту ощущается вкус антибиотика. Затем проводится хирургическое лечение: кюретаж, лоскутные операции на одной челюсти. Назначаются полоскания полости рта раствором хлоргексидина 0,02%, внутрь дают антигистаминные препараты. Следующая операция на второй челюсти проводится через 10 дней. В послеоперациооный период больной находится под наблюдением врача для профилактики реинфекции, повторно хирургического вмешательства на фоне антибиотикотерапии. Важно ранее шинирование, т.к. резервные возможности ткани снижены.

Особенности лечения больных группы риска.

При лечении больных с бронхиальной астмой анестетиком выбора является метивокаин без вазоконстриктора, так как в анестетиках с вазоконстриктором содержится стабилизатор (сульфаты и этидиновая кислота), могущий провоцировать приступ астмы. У больного должен быть карманный ингалятор или таблетки, которые он принимает с профилактической целью. Если во время приема, у больного развился приступ, необходимо провести ингаляцию бронхолитиками, дать таблетки изадрина (0,005) или эфедрина гидрохлорида (0,025) или ввести его в/в. Если приступ не купирован, ввести в/в раствор преднизолона или в/м гидрокортизона. При непереносимости запахов кабинета вести прием в других условиях.

При лечении пародонтита у больных ревматизмом кюретаж проводится под защитой антибиотиков пенициллинового ряда, которые назначаются накануне вмешательств.

При приеме больных с гипертонической болезнью проводится анестезия анестетиками без вазоконстриктора. При развитии гипертонического криза у больного во время приема ему дают таблетку (нифедипин) коринфара под язык (0,01), при отсутствии эффекта дозу повторяют, дают мочегонные – гипотиозид (0,025-0,05) внутрь, вводят раствор дибазола в/м или в/в. Нужно помнить, что коринфар при длительном приеме может вызывать гиперплазию десен.

При ишемической болезни сердца, в случае развития болевого сердечного приступа, под язык больному дают таблетку нитроглицерина, внутрь –аспирин (0,25, 0,5). При отсутствии улучшения в состоянии больного надо вызвать скорую помощь и думать об инфаркте миокарда. Лечение заболеваний пародонта проводят через 6 месяцев после перенесенного больным инфаркта миокарда. Этим больным назначается аспирин, способный понижать свертываемость крови и вызывать местные кровотечения после кюретажа. Кюретаж проводить через 10 дней после отмены аспирина. Анестетики должны быть без адреналина. У больных с заболеваниями сердца: искусственный клапан, дефекты аортального или митрального клапанов, перегородок сердца, при артериовенозном шунте, незаращенном протоке и другой патологии сердца, имеется риск развития инфекционного эндокардита при снятии зубных отложений и кюретаже пародонтальных карманов. Им необходимо проводить инвазивные вмешательства под защитой антибиотиков, принимаемых до и после вмешательств (амоксициллин, клиндамицин). Эритромицин назначают пациентам с аллергией к пенициллину, но он противопоказан больным, принимающим неседативные антигистаминные препараты.

Лечение больных с заболеваниями крови и органов кроветворения проводится в условиях стационара или после консультации гематолога. У больных выражен геморрагический синдром и имеется опасность кровотечений при инвазивных вмешательствах на пародонте.

При лечении больных с сахарным диабетом не применяют звуковой или ультразвуковой скейлинг из-за опасности стойкой транзиторной бактериемии, им рекомендуется электрофорез с инсулином с анода. Анестетики используют без вазоконстриктора. Больные на прием назначаются в утренние часы или через 1-2 часа после приема пищи. Если на тощак у них в крови уровень сахара 11 ммоль/л, то лечение не проводится пока не нормализуются показатели крови.

При лечении больных с остеопорозом должны быть назначены антиостеопоретические препараты.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАРОДОНТОЗОМ

Цель. Научить студентов летить больных с пародонтозом.

Контрольные вопросы

1.Местное лечение.

2.Общее лечение.

3. Физиотерапия.

Лечение направлено на нормализацию тканевого обмена, улучшение окислительно-восстановительных процессов и кровообращения. Местная терапия включает обучение пациента правильному уходу за зубами, рекомендации по выбору средст и методов гигиены полости рта, устранение местных раздражающих факторов, рациональное протезирование и шинирование подвижных зубов, физические методы лечения. Проводится лечение осложнений пародонтоза: повышенной чувствительности шеек и корней зубов, клиновидных дефектов, эрозии, а так же реминерализирующая терапия с целью профилактики кариеса корней зубов.

После удалении мягких и твердых зубных отложений необходимо обработать шейки и обнаженный цемент корней зубов реминерализирующими растворами: ремогелем, фтористым натрием, сенсигелем, фтористым лаком, проводится глубокое фторирование. Использование ионообменных мембран позволяет направленно вводить микроэлементы, в том числе кальций и фтор в кость альвеолярного отростка. Введение ионов кальция и фтора можно осуществить также методом электрофореза, фонофореза, лазерофореза, на курс лечения до 10 процедур.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов и устранения гипоксии в тканях пародонта проводят гипербарическую оксигенацию путем введения по 5 мл кислорода через тонкую иглу под слизистую оболочку переходной складки, на курс 10-15 инъекций.

Физиотерапия включает гидромассаж, вибромассаж, дарсанвализацию, электрофорез, лазерофорез, фонофорез, лазерную пунктуру, бальнео терапию.

Назначается антисклеротическая терапия при консультации больных с соответствующими специалистами.

Примерный общий план лечения больного с пародонтозом.

1. Обучение больного гигиене полости рта и выбору средств гигиены: зубных паст, содержащих препараты, способствующие минерализации твердых тканей зуба, устраняющие зубную бляшку, зубные ершики, флоссы, приспособления для массажа десен, ирригаций.

2. Контроль гигиены полости тра.

3. Обезболивание по показаниям.

4. Устранение местных раздражающих факторов. Снятие зубного камня. Полирование зубов и корней.

5. Реминерализирующая терапия зубов.

6. Лечение некариозных поражений зубов.

7. Шинирование подвижных зубов по показаниям.

8. Назначение лекарственной терапии: витамины, антисклеротические препараты внутрь после консультации с терапевтом и др..

9. Физиотерапия с целью активизации кровообращения и устранения гипоксии тканей пародонта: лазеротерапия, лазеропунктура, электролечение, гидротерапия, все виды массажа десен, токи Дарсанваля, ультрафонофорез.

10. Операции с целью повышения высоты альвеолярного отростка по показаниям. Остеогингивопластика.

11. Рекомендации пациенту. Диспансеризация.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Цель. Мотивировать студентов на неоходимость профилактики заболеваний пародонта.

Контрольные вопросы

1.Меры первичной профилактики заболеваний пародонта.

2.Меры вторичной профилактики.

3.Третичная профилактика заболеваний пародонта.

Профилактика – фундаментальная основа системы государственного здравоохранения. Ее можно определить как комплекс государственных, коллективных, семейных и индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение и сохранение здоровья человека.

Первичная профилактика заболеваний пародонта призвана сохранять ненарушенное здоровье тканей пародонта, не допускать воздействия на них факторов природой и социальной среды, способных вызвать патологические изменения в пародонте.

Меры первичной профилактики:

1. Санитарное просвещение с целью улучшения гигиены и состояния органов и тканей полости рта. Эксперты ВОЗ подразделяют следующие группы населения: беременные женщины, дети в возрасте до 5 лет, дети в возрасте от 6 до 10 лет, дети в возрасте от 11 до 16 лет и молодежь, взрослые. Беременная женщина должна получить информацию о вероятности развития у нее гингивита периода беременности и лактации, о методах и средствах рациональной гигиены полости рта и сбалансированном питании. Родители детей в возрасте до 5 лет должны научить их чистить зубы, не поощрять детей сладостями, сами должны чистить зубы в присутствии детей. Детей в возрасте от 6 до 10 лет информировать о важности чистоты полости рта и рациональной диете, демонстрировать им способы чистки зубов, у них должны быть привиты гигиенические навыки ухода за полостью рта.

2. Дети должны знать, что кровоточивости десен во время чистки зубов не должно быть. Дети в возрасте от 11 лет и старше должны следить за состоянием полости рта, должны знать, от чего бывает дурной запах изо рта, они не должны иметь вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики). Взрослые должны знать, к каким последствиям приводит несоблюдение гигиенических навыков, правильно питаться, вести здоровый образ жизни.

3. Рациональное вскармливание грудного ребенка и полноценное питание в последующем.

4. Тренировка жевательного аппарата с целью обеспечения условий нормального формирования пародонта. Необходимо знать важность употребления жесткой пищи, жевательной резинки, способствующих самоочищению зубов и улучшающих кровоток в челюстно-лицевой области.

5. Раннее ортодонтическое лечение с применением миофункциональной терапии (при наличии показаний), коррекция прикуса.

6. Устранение аномалий прикрепления мягких тканей в виде укороченных уздечек, тяжей и мелкого преддверия полости рта.

7. Санация полости рта.

8. Избирательное пришлифовывание зубов (по показаниям).

9. Полноценное и своевременное ортопедическое лечение.

Вторичная профилактика нацелена на раннее выявление заболеваний пародонта, предупреждение прогрессирования заболевания и возможных его осложнений.

Меры вторичной профилактики:

1. Устранение травматических факторов: зубные отложения, зубной камень, нависающие края пломб, некачественные протезы, аномалии прикуса и т.д.

2. Личная и профессиональная, контролируемая гигиена полости рта.

3. Лечение гингивитов.

Третичная профилактика направлена на стабилизацию патологического процесса в пародонте, снижение временной нетрудоспособности, восстановление функции жевательного аппарата.

Третичная профилактика включает весь комплекс мер терапевтического, хирургического, ортопедического и физиотерапевтического лечения.

Вопросы, решаемые на общегосударственном уровне:

1. Санация полости рта у детей, подростков, беременных женщин, лиц, работающих во вредных условиях труда и т.д.

2. Рациональное питание в детских садах, школах, других организованных коллективах.

3. Организация кабинетов гигиены в школах, лечение патологии пародонта.

4. Выпуск средств ухода за полостью рта: зубные щетки, флоссы, флоссеты, ершики, зубочистки, лечебно-профилактические зубные пасты, эликсиры, тоники, ополаскиватели, настойки лекарственных трав, травы для фитотерапии.

Важное место в профилактике заболеваний пародонта отводится способам борьбы с зубной бляшкой. Для снижения агрессивных свойств и скорости образования зубной бляшки применяют антисепитки, ферменты, поверхностно-активные вещества и другие. Бляшкоингибирующими свойствами обладает 0,06% раствор хлоргексидина, 0,5-2% раствор ундициновой кислоты, производные хлоргексидина-алексидин и соли йодной кислоты. Ферменты, расщепляющие углеводы (декстраназа, мутаназа, амилоглюкозидаза), тормозят рост микрофлоры мягких зубных отложений и препятствуют развитию гингивита. Антимикробные ферменты лизоцим и рибонуклеаза обладают способностью снижать скорость образования зубного налета.

Используются эти препараты в медицине в качестве компонентов зубных паст, эликсиров. Полоскание полости рта можно проводить зубным эликсиром «Ксидент», который содержит ксидифон, фтор, препятствует образованию зубного камня, налета на зубах, гингивита. «Ксидент» разводят водой 1:1 и используют после чистки зубов, задерживая препарат во рту в течение 1 минуты.

Рациональный прием пищи, завершающийся твердыми овощами и фруктами, благотворно влияет на ткани пародонта.

Противовоспалительные зубные пасты типа «Лесная», «Экстра», «Зодиак», «Повинна», «Спутник», «Бленд-а-мед», «Колгейт», «Жемчуг-травы», «Президент», «Рембрант», «Локалют», «Пепсодент» и другие, использование дополнительных средств ухода (зубных нитей, зубочисток, десневых стимуляторов) повышает резистентность пародонта к действию повреждающих факторов.

Больные должны быть мотивированы к необходимости постоянного наблюдения у стоматолога, знать, что диагноз пародонтита, ведущего к разрушению зубо-челюстной системы, является пожизненным.

Гингивит хорошо поддается лечению и является профилактикой пародонтита.

Контрольно - обучающие задачи

1. У больного Н., 30 лет, проведена проба Кулаженко, выявляющая стойкость капилляров десны к вакууму, в области боковых верхних зубов. Данные пробы: 60 секунд справа и 30 секунд слева. Какое значение пробы соответствует норме?

2. Пародонтограмма больного Б., 32 лет. Отек и гиперемия десневых сосочков и свободной десны в области зубов: 31, 32, 41,42, 16,17, 26,27; гиперемия и отек только десневых сосочков: 11,12,21,22. В остальных участках изменения десен нет.

Определите индекс ПМА, укажите степень тяжести патологического процесса.

3. Стоматолог обработал слизистую десен больного раствором, что привело к ее окрашиванию в коричневый цвет. Чем проведено смазывание, почему десна окрасилась?

4. С кокой целью используется полярография.

5. С кокой целью используется реопародонтограмма.

6. Пародонтограмма больного А., 38 лет: отек, гиперемия, пародонтальный карман глубиной до 5 мм и подвижность зубов I степени в области 31,32, 41,42,16,17,26,27. Циркулярные отек и гиперемия десны в области 36, 37, 46,47. В остальных участках изменений пародонта нет. Определите индекс ПИ по Расселу, укажите степень тяжести заболевания.

7. Для каких заболеваний пародонта характерно наличие пародонтального кармана.

8. Больной Х., 20 лет, жалуется на плохое самочувствие, боль в деснах, галитоз, болеет 2 дня. При осмотре десневой край покрыт грязно-серым налетом, отечен, гиперемирован. Какой предварительный диагноз можно поставить. Какой дополнительный метод исследования необходимо провести.

9. Больная Л., 30 лет, имеет беременность 25 недель. Жалуется на кровоточивость и изменение формы десен, увеличение их объема. Поставьте предварительный диагноз. Какие методы исследования нужно провести дополнительно.

10. Больной Н., 47 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов. Два дня назад появились выбухания слизистой в области 26, 27 и сильная боль, усилилась подвижность 26, ухудшилось самочувствие, температура тела поднялась до 37,2º С. Обследуйте больного. Поставьте диагноз.

11. Больной Z., 50 лет, жалуется на увеличение коронок зубов, обнажение их корней, чувствительность зубов к холодному. При осмотре десна бледнорозового цвета, сосочки атрофированые и плотно охватывает корни зубов. Кровоточивости десен никогда не было. Поставьте предварительный диагноз. Обследуйте больного.

12. При каком заболевании десен образуется ложный десневой карман.

13. Составьте план лечения больного с хроническим катаральным гингивитом легкой степени.

14. Составьте план лечения больного с хроническим генерализованным катаральным гингивитом легкой степени.

15. Назовите цель местного применения ферментов при лечении гингивита и укажите, при какой форме его применение наиболее целесообразно.

16. Назовите показания к применению антибиотиков при лечении заболеваний пародонта.

17. Назовите показания к применению кюретажа пародонтальных карманов.

18. Назовите показания к гингивотомии.

19. Назовите показания к гингивэктомии.

20. Назовите показания к лоскутой операции.

21. Назовите препараты, способствующие уменьшению кровоточивости десен.

22. Составьте план лечения больного с пародонтозом.

23. Опишите рентгенограмму больного с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.

24. Опишите рентгенограмму больного с пародонтозом тяжелой степени.

25. Составьте план лечения больного с острым, генерализованным катаральным гингивитом тяжелой степени.

26. Назовите группы лекарственных препаратов, используемых при лечении воспалительных форм заболеваний пародонта.

27. Назовите методы и опишите технику снятия зубных отложений.

28. Назовите средства гигиены полости рта, рекомендуемые больным с пародонтитом.

29. Назовите признаки стабилизации при лечении воспалительных форм заболеваний пародонта.

30. Укажите способы и методы профилактики заболеваний пародонта.

Приложение 1