Офтальмологическое исследование

Хотя офтальмологические изменения обычно нельзя отнести к ранним проявлениям РС, это исследование традиционно широко используется при диагностике данной патологии, а при длительности заболевания несколько лет нарушения на глазном дне выявляются практически у всех больных. Снижение остроты зрения различной степени выраженности является одной из наиболее частых жалоб больных. В то же время, нарушение остроты зрения при РС является одним из наиболее нестойких симптомов. Расстройства полей зрения представлены их сужением, проявляющимся ранее всего на зелёный и красный цвета, центральными и парацентральными скотомами. По прошествии определённого времени с момента заболевания развивается картина нисходящей атрофии зрительных нервов, офтальмоскопически проявляющаяся побледнением их диска, как правило, начинающимся с височной половины, а затем сужением артерий и дистрофическими изменениями в макуле.

Более редкими офтальмоскопическими нарушениями, наблюдающимися обычно в острой стадии оптической нейропатии, являются гиперемия дисков зрительного нервов, стёртость их границ, в редких случаях – картина застойного глазного дна вследствие отёка.

Как указывалось выше, часто имеется значительное несоответствие объективно определяющихся офтальмологических нарушений и функционального состояния зрительной системы. Поэтому для более адекватного суждения о степени повреждения зрительных путей целесообразно офтальмологическое исследование сочетать с анализом зрительных ВП, а при картине клинически изолированной оптической нейропатии большую помощь может оказать МРТ – исследование.

Дифференциальный диагноз

Разнообразные симптомы, встречающиеся при РС, не являются патогномоничными и могут встречаться при различных других заболеваниях, также имеющих прогрессирующее или ремиттирующее течение (с этим связано классическое определение РС как “органического хамелеона”). Поэтому при диагностике РС целесообразно придерживаться тактики, заключающейся в первоочередном исключении всех других возможных причин имеющейся симптоматики и лишь после этого предположении о данном заболевании. В клинически сложных случаях необходимо использовать данные дополнительных методов исследования, подтверждающих диссеминацию процесса в месте и времени и его аутоиммунный характер. Однако следует помнить о проблемах, которые могут возникнуть в связи с переоценкой параклинических данных, особенно МРТ, т.к. многоочаговые изменения в головном мозге могут возникать при разнообразной другой патологии. Основные заболевания, с которыми возникает необходимость дифференцировать РС, приведены в таблице 4.

Таблица4. Основные заболевания, характеризующиеся диссеминированным характером поражения, с которыми проводится дифференциальный диагноз при РС

Группы	Заболевания
Воспалительные аутоиммунные заболевания	Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) Изолированные васкулиты вЦНС Системная красная волчанка Узелковый периартериит Синдром Шегрена Болезнь Бехчета Гранулематозы (саркоидоз, гранулематоз Вегенера)
Инфекционные заболевания	Поствакцинальный и постинфекционный энцефало-миелит ВИЧ-энцефаломиелопатия, ВИЧ-деменция Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефало-патия Боррелиоз, бруцеллёз
Дегенеративные и дисметаболические заболевания	Лейкоэнцефалопатии (адренолейкодистрофия) Спиноцеребеллярные дегенерации Порфирия Фуникулярный миелоз Болезнь Штрюмпеля Митохондриальная энцефалопатия Аномалия Арнольда-Киари
Компрессии спинного мозга Токсические и радиационные лейкоэнцефалопатии Сосудистые заболевания головного и спинного мозга Опухоли головного и спинного мозга (обычно с атипичным течением) Миастения Посттравматическая энцефалопатия

В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать РС от других демиелинизирующих заболеваний ЦНС.

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) – острое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее как правило, после перенесенной вирусной (реже – бактериальной или микоплазменной) инфекции или иммунизации (чаще против коклюша, кори, краснухи, антирабических прививок). В клинической картине нередко присутствуют явления интоксикации, общемозговые симптомы, менингеальный синдром, эпилептические припадки. Течение обычно монофазное, без обострений. Первая атака РС и ОРЭМ клинически и МР-томографически трудноразличимы (хотя на МРТ более характерно образование крупных сливных очагов, большее вовлечение серого вещества головного мозга, явления отёка); изменения в ликворе при обоих заболеваниях также аналогичны. Решающее значение в установлении диагноза имеет динамического наблюдение, при котором выявляется отсутствие обострений и прогрессирования процесса.

Подострый склерозирующий панэнцефалит van Bogaert – редкое заболевание, связанное с длительной персистенцией в организме вируса кори. Болеют чаще дети и лица молодого возраста. Клинические проявления включают вначале астению, личностные и психические нарушения, затем – расстройство высших мозговых функций, гиперкинезы, эпилептические припадки, вегетативную дизрегуляцию, деменцию. В течение нескольких месяцев как правило развивается кома, а затем – летальный исход.

Лейкоэнцефалит Schilder (диффузный склероз) – возникает как в детском возрасте, так и у взрослых. Характеризуется распространённой демиелинизацией, иногда с переходом через мозолистое тело на противоположное полушарие, гиперплазией глии и выраженными воспалительными изменениями. Типичным является развитие эпилептического синдрома, изменений поведения, психических нарушений, парезов, гиперкинезов, атаксии, зрительных расстройств, деменции, псевдобульбарных нарушений. Течение неуклонно прогрессирующее, длительность заболевания 1-2 года.

Центральный понтинный миелинолиз – возникает на фоне хронических заболеваний печени, почек, алкоголизма и характеризуется распадом миелина в стволе головного мозга. Клинически отмечается тяжёлое коматозное состояние, симптомы поражения мозгового ствола, заканчивается летальным исходом в течение нескольких недель.

Следует также иметь в виду возможность врождённой дефектности формирования миелина (миелинопатии), его повреждения в результате интоксикаций и метаболических нарушений, соматических заболеваний.