Глава 14 / патофизиология сердечно-сосудистой системы

491

-J

Рис. 140. Основные виды нарушений сердечного

ритма: 1 - нормальная ЭКГ; 2-4 - желудочковые экстрасистолы; 5 - нижнепредсердная экстрасисто-лия; 6 - предсердная пароксизмальная тахикардия;

7 - желудочковая пароксизмальная тахикардия;

8 - фибрилляция предсердий; 9 - фибрилляция желудочков

по отношению к самому высокоамплитудному зубцу комплекса QRS. Экстрасистолическому комплексу QRS не предшествует зубец Р. Кли­нически ЖЭ проявляются как ощущение серд­цебиения или дискомфорт в груди, ощущение перебоев в работе сердца (в связи с наличием компенсаторных пауз после ЖЭ).

Среди желудочковых экстрасистол наиболее часто встречаются единичные ЖЭ, реже множе­ственные ЖЭ, парные ЖЭ, бигеминия (состоя­ние, когда каждой нормальной систоле сопут­ствует ЖЭ), политопные ЖЭ (возникающие из разных отделов миокарда). Появление парных ЖЭ увеличивает риск смерти. Особую опасность представляют ранние желудочковые экстрасис­толы, при которых эктопический импульс при­ходится на так называемую «ранимую фазу сер-

492

дечного цикла». Ранимая фаза сердечного цик­ла - это интервал времени, когда процесс репо-ляризации еще полностью не завершился, серд­це находится в состоянии относительной рефрак-терности и любой экстрастимул, в том числе эк­топический импульс, имеющий желудочковую локализацию, может вызвать появление не толь­ко желудочковой экстрасистолы, но и желудоч­ковой фибрилляции, которая может закончить­ся гибелью пациента. Электрокардиографичес­ки ранимая фаза почти полностью соответствует зубцу Т, поэтому подобные экстрасистолы назы­вают «экстрасистола R на Т» (R на Т). Появле­ние ранних ЖЭ является негативным прогнос­тическим признаком, поскольку часто предше­ствует внезапной сердечной смерти.

Q S

Т

Мерцательная аритмия (фибрилляция пред­сердий) - это отсутствие скоординированных сокращений предсердий, которое электрокар­диографически характеризуется исчезновени­ем зубца Р. Фибрилляция предсердий приводит к прекращению гемодинамически эффективных сокращений предсердий. Она проявляется нере­гулярными мелкими колебаниями предсердий различной амплитуды и формы с частотой 350-600 в минуту, которые не удается зарегистриро­вать на обычном электрокардиографе. Желудоч­ковые сокращения также нерегулярны. Разли­чают тахисистолическую (ЧСС более 100 уд./ мин), нормосистолическую (ЧСС = 60-90 уд./мин) и брадисистолическую (ЧСС ниже 60 уд ./мин) формы фибрилляции предсердий. Этиологичес­кие факторы: атеросклероз, гипотония, кардио-миопатия и ревматические заболевания сердца, тиреотоксикоз, иногда видимая причина отсут­ствует. При тахиаритмической форме мерцатель­ной аритмии частота желудочковых сокращений может достигать 150-240 в минуту, причем во время пароксизма может развиться резкая ги-

Рис. 141. Желудочковая экстрасистола. QRS дефор­мирован, продолжительность более 0,12 с. Инверсия зубца Т

Часть III. Патофизиология органов и систем

потония или отек легких вследствие перегрузки сердца и острой левожелудочковой недостаточ­ности.

Трепетание предсердий - нарушение процес­сов возбуждения и проведения в предсердиях, которое электрокардиографически характери­зуется исчезновением зубца Р и появлением вместо него частых низкоамплитудных коле­баний, так называемых зубцов F, которые по­лучили свое название от английского слова flatter - колебание. При этой патологии частота сокра­щений предсердий составляет более 220 в мину­ту, а желудочков - 120-180 в минуту. Одновре­менно возникают блокады АВ-проведения 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 и даже 5:1, причем возможны по­степенные или быстрые переходы. Комплексы QRS нормальные, реже напоминают желудочко­вые экстрасистолы. Различают тахи-, нормо- и брадисистолическую формы трепетания предсер­дий. Этиологические факторы те же, что и при мерцательной аритмии.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) - частый и в основном регулярный ритм, берущий свое начало: а) в сократительном миокарде желу­дочков; б) в сети Пуркинье; в) в ножках пучка Гиса. Электрокардиографически ЖТ характери­зуется появлением серии из трех и более ЖЭ с дискордантно расположенным сегментом S-T по отношению к основному отклонению комплекса QRS. Интервалы R-R могут быть регулярными или различаться по продолжительности. Часто ЖТ представлена комплексом полиморфных ЖЭ. Большинство ЖТ в своей основе обусловлено механизмом re-entry с локализацией критичес­кого участка циркуляции электрического воз­буждения в субэндокардиальной области. В бо­лее редких случаях ЖТ возникает вследствие нарушения автоматизма. Чаще всего ЖТ носит пароксизмальный характер, но иногда имеет место стабильная многочасовая ЖТ.

Причинами ЖТ, как правило, являются тя­желые заболевания миокарда: хроническая ише­мия и острый инфаркт миокарда, постинфаркт­ный кардиосклероз, миокардиты, миокардиопа-тии, ревматические клапанные пороки сердца, синдром WPW, тяжелая сердечная недостаточ­ность различной этиологии, синдром удлинен­ного интервала Q-T. Реже причинами ЖТ могут быть: тиреотоксикоз, гипоксемия, нарушение кислотно-щелочного баланса, гипокалиемия, интоксикация препаратами наперстянки, хини-

дином, новокаинамидом, катехоламинами, цик­лопропаном.

Среди различных нарушений сердечного рит­ма желудочковая тахикардия занимает особое место, поскольку может привести к перегрузке сердца или перейти в фибрилляцию желудоч­ков (ФЖ). Первое из этих осложнений чревато развитием острой левожелудочковой недостаточ­ности, а второе - прекращением кровоснабжения жизненно важных органов и гибелью пациента. Именно поэтому появление стойкой ЖТ повы­шает риск внезапной сердечной смерти в 5-6 раз по сравнению с пациентами, не имеющими же­лудочковых аритмий.

Полиморфная (пароксизмальная) желудоч­ковая тахикардия в большинстве случаев воз­никает в виде пароксизмов с частотой более 200 уд./мин. Обычно развивается вследствие некон­тролируемой терапии антиаритмическими сред­ствами, а также как проявление врожденного синдрома удлиненного интервала Q-T. Электро­кардиографическая картина полиморфной ЖТ представлена рис. 142, на котором видно, что желудочковые комплексы как бы «вьются» вок­руг изоэлектрической оси. Появлению этой арит­мии предшествуют брадикардия и удлинение ин­тервала Q-T. Полиморфная ЖТ развивается по механизму триггерного автоматизма (см. ниже) и обычно носит обратимый характер. Однако по сравнению с мономорфной ЖТ эта аритмия зна­чительно чаще трансформируется в ФЖ.

Причинами развития этой опасной для жиз­ни аритмии могут быть: гипокалиемия, инток­сикации, миокардит, ишемия, некоторые лекар­ственные средства и комбинация факторов. В частности, она может развиться даже при при­еме антиаритмических препаратов (хинидин, новокаинамид, амиодарон, соталол и др.).

Синдром удлиненного интервала Q-T (long Q-T) может быть приобретенным и наследствен­ным. Электрокардиографически он характери­зуется удлинением интервала Q-T, брадикар-дией, возникновением полиморфной желудоч­ковой тахикардии (рис. 143) и появлением вол­ны U, следующей после зубца Т. Волну U из-за маленькой амплитуды не всегда удается зареги­стрировать. Клинически синдром long Q-T про­является внезапной потерей сознания и возник­новением желудочковой тахикардии, которая может закончиться спонтанным восстановлени­ем нормального сердечного ритма или наоборот,