38. Коникотомия, трахеотомия. Показания, осложнения.

При выраженном нарушении дыхания противопоказаний к трахеостомии нет (абсолютные показания к операции).

Обезболивание при трахеостомии: местное или общее. Наркоз можно начинать только припол­ной готовности хирурга из-за опасности остановки дыхания в период вводного наркоза.

Положение при трахеостомии — лежа на спине. Под плечи подкладывают валик. Голова не­сколько запрокинута. Сильное запрокидывание вызывает уменьшение просвета трахеи.

Этапы трахеостомии: разрез по средней линии шеи от выступа щитовидного хряща до яремной вырезки. При соответствующем опыте хирурга лучше попереч­ный косметический разрез по складке шеи над яремной вырезкой. Рассекают собственную фасцию шеи. При необходимости рассекают яремную венозную дугу после предварительной двойной ее перевязки из-за опасности воздушной эмболии. Тупым путем разделяют спайку, имеющую вид белой линии, между грудино-подъязычными мышцами и попадают в предгортанное пространство, где отчетливо определяется перстневидный хрящ. Обнажать его полностью при тра­хеостомии не следует. Перешеек щитовидной железы оттесняют книзу. В отдель­ных случаях перешеек приходится пересекать, что нежелательно в детском воз­расте. Зафиксировав острым однозубым трахеостомическим крючком первое коль­цо трахеи, пересекают продольно II и III кольца. Иссечение участка колец или разрез в поперечном направлении принципиального преимущества не имеют. Трахеостомическую канюлю вводят в трахею с проводником или толстым рези­новым катетером. Вначале канюлю вводят под углом 90° к ее окончательному положению (к длиннику трахеи), затем, продвинув ее вглубь трахеи, поворачи­вают в продольное положение — по оси трахеи. Трахеостомическую трубку фик­сируют вокруг шеи с помощью 1марлевой тесемки.

Коникотомия — операция, производимая в неотложных случаях из-заее про­стоты. В положении максимального разгибания головы фиксируют левой рукой щитовидный хрящ. После этого скальпелем проводят поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящами. В зияющее отверстие тотчас вводят тол­стую трубку, обеспечивающую свободное дыхание. Недостатком операции явля­ется возможность последующего возникновения стеноза гортани.

39. Острый стенозирующий ларинготрахеит. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой  оболочки  гортани  и  трахеи  с  явлениями  стеноза  из-за  отёка  в подсвязочном пространстве и рефлекторного  спазма  гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфонией.

Опасность  представляет  прогрессирующее  сужение  просвета  гортани.

Симптомы  ларинготрахеита  появляются  внезапно,  на  фоне  ОРВИ  с  повышенной  температурой,  чаще  в  течение  первых  трёх  суток  заболевания.

Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание  ясное. Ребёнок беспокоен, периодически  возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II  степень  (субкомпенсированный  стеноз).  Состояние  тяжёлое,  ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10—15%.

III  степень  (декомпенсированный  стеноз).  Состояние  очень  тяжёлое.

Ребёнок  возбужден  или  заторможен,  сознание  спутанное.  Отмечают резкую  инспираторную  одышку  с  участием  вспомогательной  мускулатуры,  выдох  укорочен.  Кожа  и  слизистые  оболочки  бледные,  землистой  окраски,  характерны  акроцианоз,  холодный  пот.  Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует,  зрачки  расширены,  часто  появляются  судороги.  Дыхание  поверхностное.  Кожные  покровы  цианотичны.  Грозным  признаком  служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее I—II степени, состояние спонтанно улучшается через 1—3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе тре-бует более энергичного лечения ребёнка.

Лечение 1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

3. При I степени стеноза:

в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II -Ш степень):

оксигенотерапия;

ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II -Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза:

оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение.