Билет №1

1) Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, как и при других видах эндоскопии, для освещения объекта исследования применяется лобный рефлектор. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их.Дальнейшее обследование производится с помощью специальныхрасширителей - носовых зеркал. Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль.Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение приосмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях 1) при прямом положении головы обследуемого(первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне- нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа.Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н.средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовоезеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана),предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним извидов поверхностного анестетика (Sol. Dicaini 2%). Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется заднейриноскопией и осуществляется с помощью специального маленького(носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного кметаллическому стержню под углом 115°. Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо. Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки (зеркальной, но не металлической стороной!) либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик...В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск. Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов (например при хроническом гиперпластическом рините). В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин. Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене.

При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и трепанопункцию пазух.Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи . Пункция производится под эпимукозной(аппликационной) анестезией которая вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи. Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана.В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья.

2) Камертональное исследование слуха. Используют набор камертонов. Восприятие звука камертона зависит от высоты тона, который он излучает. Разница в восприятии низких и высоких тонов может указать на характер тугоухости — кондуктивная или перцептивная. Для оценки состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов используются различные методы применения камертонов. 1. Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона C12g. поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положительный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость При нарушении звукопроводящего аппарата это соотношение меняется: через воздух испытуемый может или звука камертона, или время восприятия звука равняется времени восприятия через кость (опыт Ринне отрицательный) 2. Опыт Вебера Определение стороны, на которой испытуемый сильнее воспринимает звук того же камертона С128> установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука. При нарушении звуковоспринимающего аппарата выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха. 3. Опыт Желле Ножку камертона С128 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугопо-движностыо, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе) О вероятности отосклероза, фиксации стремени будет свидетельствовать восприятие больным звука камертона как равномерного, непрерывистого.

Аудиометрическое исследование слуха. Для более точного представления о характере (нарушение звукопроведения или звуковосприятия) и степени этих нарушений применяют различные методы аудиометрии.Тональная аудиометрия. Аудиометрия является наиболее распространенным видом и представляет собой исследование слуха с помощью чистых тонов, генерируемых прибором. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсивности. Принцип аудиометрии основан на регистрации пациентом самых слабых звуков того или иного тона (порог слышимости звука), подаваемого в воздушный и костный телефоны. Получаемые графики-аудиограммы позволяют судить о состоянии слухового анализатора. Получаются типичные кривые, характерные для нарушения только звукопроведения, либо только звуковосприятия, либо имеется смешанная тугоухость. Речевая аудиометрия. С помощью специальных речевых аудиометров удается графически установить уровень разборчивости речи, также подаваемой в телефон с разной интенсивностью. При ряде патологических процессов в звуковом анализаторе с помощью этого вида исследования удается уточнить характер тугоухости. Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) основан на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать подаваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспринимаемый.

В детской отиатрической практике используют методы объективной аудиометрии с записью электроэнцефалограмм в ответ на звуковые раздражения. У детей до Импедансометрия. Этот вид аудиометрического исследования относится к методам объективной аудиометрии, позволяющей судить о функциональном состоянии структур среднего уха. Широко используется тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, а также взаимоотношений этих анатомических структур