Протокол ведения Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.

МКБ – 10: О85 Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит.

Послеродовый эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Классификация:

• по характеру родоразрешения:

• эндометрит после родов;

• эндометрит после кесарева сечения;

• по клиническому течению:

• легкая форма;

• средней тяжести;

• тяжелая форма;

• по особенностям клинических проявлений:

• классическая форма;

• стертая форма.

Этиология:

основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов.

Пути распространения инфекции:

• восходящий,

• гематогенный,

• лимфогенный,

• интраамниальный.

Клиника:

заболевание начинается на 3-4 сутки после родов.

• повышение температуры тела до 37,5 - 38ºС, при тяжелых формах – до 39ºС с ознобом;

• субинволюция матки;

• болезненность матки при пальпации;

• нередко выявляется задержка лохий;

• общая интоксикация.

Легкая формапослеродового эндометрита: заболевание начинается на 5-12 день.

• Признаков общей интоксикации не наблюдается;

• Лохии длительно остаются кровянистыми;

• Субинволюция матки;

При лечении:

• температура нормализуется в течение 2-3 дней;

• характер лохий нормализуется в течение 2-3 дней.

Среднетяжелая форма

• начинается заболевание на 2-7 сутки;

• умеренно выраженная интоксикация;

• субинволюция матки, болезненность её при пальпации;

• лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом;

• повышенная температура тела держится 5-7 дней;

• клинические симптомы исчезают через 7-10 дней.

Тяжелая форма

• заболевание начинается на 2-3 сутки;

• наиболее часто после кесарева сечения;

• выраженная интоксикация;

• на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается;

• матка увеличена, болезненная при пальпации;

• отмечается парез кишечника, снижение диуреза.

Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций.

При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5х10²– 10³КОЕ/мл; при тяжелой форме – 5х10⁵-10⁸КОЕ/мл.

Продолжительность заболевания составляет в среднем 6-10 дней.

Алгоритм обследования.

• общее физикальное обследование родильницы;

• измерение температуры тела;

• определение пульса и артериального давления;

• осмотр шейки матки с помощью зеркал;

• бимануальное влагалищное исследование;

• макроскопическая оценка лохий;

• клинический анализ крови;

• гемостазиограмма;

• УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке.

• бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации);

• цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);

• гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1-7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.

При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции.

Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.

Лечение:

Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.

Хирургическая санация:

• вакуум-аспирация содержимого матки;

• выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани;

• гистероскопия;

• промывное дренирование матки антисептическими растворами.

Антибактериальная терапия:

• до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия;

• временное прекращение грудного вскармливания;

• антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.

Легкая форма эндометрита - монотерапия.

• Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3-4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 – 0,625 3 раза/сутки, 3-4 дня;

или

• Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 раза/сутки 3-4 дня, затем внутрь 0,375 – 0,75 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;

или

• Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

• Цефтазидим в/м или в/в 1-2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

• Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

• Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.

Среднетяжелое течение эндометрита – комбинированная терапия:

• Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней;

или

• Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней

+

• Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней;

или

• Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 5 дней;

• Цефуроксим в/м или в/в 0,75 – 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня

+

• Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня

+

• Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 3-4 дня,

затем

• Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня;

+

• Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;

• Ципрофлоксацилин в/в 0,4-0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 – 0,75 2 раза/сутки, 3-4 дня

+

• Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3-4 дня;

или

• Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня.

Тяжелая форма эндометрита:

• Имипенем / циластатин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 5 дней

или

• Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2-4 г 2 раза/сутки, 5 дней.

• Десенсибилизирующая терапия:

  • Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

• Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

• Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

• Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5-7 дней.

• Инфузионная терапия – при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 – 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях:

  • Хлорид натрия 0,9% раствор 400-600 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;

  • Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;

  • Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1-2 раза/сутки, 3-4 дня;

  • Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400-600 мл 1 раз*сутки, 3-4 дня;

  • Гидроксиэтилкрахмал 6-10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2-3 дня;

  • Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2-3 дня.

• Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками:

  • Окситоцин в/м 5ЕД 2-3 раза/сутки, 4-5 дней

+

• Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4-5 дней.

• Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции:

  • Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней

или

• Гепарин п/к 5000 ЕД 3-4 раза/сутки, 5 дней

или

• Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4-5 дней

или

• Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4-5 дней

или

• Эноксапарин натрия п/к 20-40 мг 1 раз/сутки.

• Профилактика кандидоза:

  • Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз

или

• Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки, 6-7 дней.

Оценка эффективности лечения:

Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Прогноз:

• При адекватной терапии прогноз благоприятный.

При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара.

При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение.

• При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3-4 дней лечения – показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.