Протокол ведения Преждевременные роды

МКБ–10: О60 Преждевременные роды

Согласно рекомендациям ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности.

В нашей стране преждевременные роды – роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 грамм.

Частота преждевременных родов составляет 7-10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65% младенческой смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-15 раз чаще, чем при своевременных.

Классификация:

В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

• преждевременные роды в 22-27 недель;

• преждевременные роды в 28-33 недели;

• преждевременные роды в 34-37 недель.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела и весом менее 1500 грамм – составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, мочеполовой систем.

В плане тактики ведения родов важно различать:

• самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%);

• преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%);

• индуцированные преждевременные роды (20%) - состояния со стороны здоровья матери или плода, требующие завершения беременности.

Факторы риска самопроизвольных преждевременных родов: низкий социально-экономический уровень; возраст: моложе 16лет; неблагоприятные условия труда; интенсивное курение; употребление наркотиков (особенно кокаина); данные акушерского анамнеза – наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов; многоплодная беременность; патология матки; инфекция (бактериурия, вагиноз).

Осложнения беременности, способствующие развитию самопроизвольных преждевременных родов:

• внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

• преждевременное излитие вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;

• истмико-цервикальная недостаточность;

• отслойка нормально и низко расположенной плаценты;

• факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);

• пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);

• инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);

• хирургические операции во время беременности на органах брюшной полости, включая матку, травмы;

• экстрагенитальные заболевания, нарушающие гемодинамику и метаболические процессы у беременной и приводящие к дистрессу плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb матери 90 г/л);

• наркомания, курение.

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией.

Показания со стороны матери к индуцированным преждевременным родам:

• тяжелое течение экстрагенитальной патологии, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья и жизни женщины;

• осложнения беременности: преэклампсия тяжелой степени, полиорганная недостаточность.

Показания для индуцированных преждевременных родов со стороны плода:

• пороки развития плода, не совместимые с жизнью;

• антенатальная гибель плода;

• прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода по данным КТГ, допплерометрии, требующие родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Клинические признаки и симптомы:

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды:

Угрожающие преждевременные роды: характеризуются болями тянущего характера внизу живота и в пояснице, ощущением давления и распирания в области влагалища, прямой кишки, промежности, что может указывать на низкое расположение и давление предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, более 1,5-2 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца.

По данным УЗИ: цервикальный канал расширен не более чем на 1 см, головка плода расположена низко.

Начинающиеся преждевременные роды:характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или появление регулярных схваток. При влагалищном исследовании: шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца или даже более. Отмечается укорочение или сглаживание шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие вод.

Начавшиеся преждевременные роды: характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки более 3-4 см.

Акушерская тактика При угрожающих и начинающихся преждевременных родах – пролонгирование беременности. При начавшихся преждевременных родах – активное ведение родов – отказ от пролонгирования беременности.

Диагностика:

• укорочение шейки матки по УЗИ (15 мм – 50% роды до 32 недель);

• определение фетального фибронектина во влагалищном содержимом после 22 недель.

Диагноз и специальные методы исследования:

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов:

• выяснить возможную причину преждевременных родов;

• определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки (осмотр в зеркалах), наличие или отсутствие данных за подтекание или излитие вод;

• исключить факторы, приводящие к осложнениям преждевременных родов, прежде всего преждевременную отслойку плаценты (кровянистые выделения, локальный тонус и болезненность, УЗИ);

• оценить состояние плода (УЗИ, КТГ): исключить аномалии развития плода, оценить количество вод (многоводие, маловодие), провести нестрессовый тест (КТГ при сроке более 32 недели);

• исключить признаки инфекции:

  • посев мочи для исключения бессимптомной бактериурии;

  • бактериологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала (стрептококки группы В, гонорея, хламидии);

  • микроскопия вагинального мазка (выявление бактериального вагиноза, вульвовагинита);

  • посевы содержимого цервикального канала и мазки из влагалища проводить каждые 3-5 дней;

  • содержание лейкоцитов в крови каждые 12 часов, при лейкоцитозе проводить анализ лейкоцитарной формулы крови;

  • термометрия каждые 3 часа.

• определить фетальный фибронектин, который является биохимическим маркером преждевременных родов, если есть возможность;

• УЗИ для измерения шейки матки.

В 24-28 недель средняя длина шейки матки равна 35-45 мм; в 32 недели и более 35-30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм в 20-30 недель беременности является фактором риска преждевременных родов.

Дифференциальный диагноз.

При угрожающих преждевременных родах, где основным симптомом является боль внизу живота и поясничной области, дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

• острый аппендицит;

• острый пиелонефрит;

• мочекаменная болезнь;

• несостоятельность рубца на матке;

• некроз узла миомы.

Лечение:

Угрожающие и начинающиеся преждевременные роды:

• постельный режим,

• подавление сократительной активности матки,

• индукция созревания легочной ткани плода (28-34 недели гестации);

Медикаментозное лечение:

• препаратами выбора являются ß – адреномиметики. ß- миметики используются для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома. Также для перевода роженицы в перинатальный центр.

ß – адреномиметики, применяемые в акушерстве: гинипрал, сальбутамол, беротек, тербуталин.

Цель токолиза: возможность проведения профилактики РДС плода, транспортировка в областной перинатальный центр.

Показания и необходимые условия для назначения ß – адреномиметики:

• терапия угрожающих и начинающихся преждевременных родов;

• целый плодный пузырь;

• подтекание вод при отсутствии хорионамнионита для проведения профилактики РДС и перевода роженицы в перинатальный центр.

• открытие маточного зева не более чем на 4 см;

• живой плод без аномалий развития;

• отсутствие противопоказаний для использования ß – миметики.

Противопоказания для применения ß – адреномиметиков:

• Экстрагенитальная патология матери:

  • сердечно-сосудистые заболевания,

  • гипертиреоз,

  • инсулинозависимый сахарный диабет.

• Акушерские противопоказания:

  • хорионамнионит,

  • отслойка плаценты,

  • подозрение на несостоятельность рубца.

• Противопоказания со стороны плода:

  • пороки развития плода,

  • антенатальная гибель плода,

  • дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки,

  • выраженная тахикардия плода.

Побочные эффекты со стороны матери:

• гипотония, сердцебиение;

• потливость, тремор, беспокойство;

• головокружение, головная боль;

• гипергликемия;

• аритмия, ишемия миокарда;

• отек легких.

Со стороны плода (новорожденного):

• гипергликемия, гиперинсулинемия и, как следствие после рождения – гипогликемия;

• гипокалиемия, гипокальциемия;

• атония кишечника,

• ацидоз.

Гексапреналин (гинипрал) – 1 ампула (5 мл) – 25 мкг растворяют в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая дозу до снижения сократительной активности матки. Средняя скорость введения 16-24 капели/минуту, продолжительность введения 6-12 часов. За 15 минут до окончания в/в введения начинают пероральный прием препарата в дозе 0,5 мл (1 таблетка) 4-6 раз/сутки. Курс лечения 14 дней.

Сальбутамол – в/в токолиз- скорость введения препарата 10мкг/мин, каждые 10 минут капли увеличивают, максимально допустимая доза 45 мкг/мин. Перорально препарат применяют по 2-4 мг 4-6 раз/сутки. Курс 14 дней.

Фенотерол (беротек)- в/в токолиз 2 ампулы по 0,5 мл фенотерола в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость введения 0,5 мкг/мин. Каждые 10-15 минут вводимую дозу увеличивают. Средняя скорость введения 16-20 капель/минуту, продолжительность введения 6-8 часов. За 30 минут до окончания в/в введения начинают пероральный прием препарата 5 мг (1 таблетка) 4-6 раз/сутки. Курс лечения 14 дней.

Тербуталин– в/в токолиз 5 мг, скорость введения начинают с 2,5 мкг/мин, через 20 минут увеличивают до 5 мкг/мин, каждые 20 минут на 2,5 мкг, не превышая дозу 20 мкг/мин. Продолжительность перфузии 8 часов. Пероральный прием препарата 2,5-5 мг 4-6 раз/сутки. Курс 14 дней

Токолитики рекомендуют принимать ограниченный период от 2-3 дней до 14 дней.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку.

Контроль при токолизе:

• ЧСС каждые 15 минут,

• АД каждые 15 минут,

• уровень глюкозы каждые 4 часа,

• объем вводимой жидкости и диурез,

• электролиты 1 раз в день,

• аускультация легких каждые 4 часа,

• состояние плода и сократительная активность матки.

Для ликвидации побочных эффектов ß – миметиков: применяют блокаторы кальциевых каналов – Верапамил гидрохлорид0,004 3-4 раза/сутки.

препарат назначают за 20-30 минут до в/в введения или приема таблетированного препарата ß – миметика.

Внутривенный токолиз препаратами магния.

По данным ВОЗ, препараты магния не снижают частоту преждевременных родов и не используются в практике.

Однократно могут применяться.

4-6 г магния сульфатарастворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в в течение 20-30 минут.

Поддерживающая доза 2г/час, при необходимости увеличивают дозу каждый час на 1 г, до максимальной дозы 4 г/час. Средняя доза введения сульфата магния 3-4 г/час.

При проведении токолиза магния сульфатом проводится контроль:

• АД,

• количество мочи (не менее 30 мл/час),

• коленный рефлекс,

• ЧДД (не менее 12-14/мин),

• состояние плода и сократительная активность матки.

Токолиз индометацином:

Применяется при необходимости транспортировки пациентки.

Индометацин в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 часов. Курс 48 часов. Перорально: 25 мг через 4-6 часов в течение 48 часов. До начала лечения индометацином необходимо определить объем околоплодных вод. При маловодии, гипотрофии плода, при сроке беременности менее 32 недель – индометацин противопоказан.

Общая курсовая доза индометацина не должна превышать 1000 мг. После лечения индометацином определяется количество околоплодных вод.

Схема лечения индометацином_

1 сутки 50 мг 4 раза

2 сутки 50 мг 3 раза

3 сутки 50 мг 2 раза

4-5 сутки 50 мг 1 раз на ночь.

Блокаторы кальциевых каналов–нифедипин.

Режим дозирования:

Схема 1. Нифедипин 10 мг каждые 20 минут 4 раза, далее по 20 мг каждые 4-8 часов в течение 24 часов.

Схема 2. Нифедипин 30 мг через 90 минут 20 мг, в дальнейшем по 20 мг каждые 4-8 часов в течение 24 часов.

Нифедипин противопоказан для назначения с препаратами магния.

Принципы проведения токолиза.

Используется монотерапия.

Начинают лечение с препаратов ß – адреномиметиков или сульфата магния. Если они неэффективны, применяют индометацин или нифедипин.

Идеальной комбинации токолитических средств не существует.

Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами. Эффективность лечения не увеличивается при сочетании ß – миметиков и магния сульфата. Возможно сочетание индометацина с сульфатом магния.

При сочетании лекарств не повышается эффективность лечения, а увеличивается риск осложнений.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома. Профилактику РДС проводят при сроках беременности 28-35 недель: Дексаметазонв/м 6 мг 2 раза/сутки. Всего на курс 24 мг. Преднизолон60 мг/сутки, 2 дня. Бетаметазон12 мг в/м через 24 часа. Длительность профилактики 48 часов. Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии, продолжается 7 дней. Повторные курсы нецелесообразны.

Клинические признаки хориоамнионита:

• повышение температуры тела матери 37,8°С и выше с 2 или более следующих симптомов:

• тахикардия матери (более 100 уд/мин),

• тахикардия плода (более 160 уд/мин),

• болезненность матки при пальпации,

• околоплодные воды с неприятным запахом,

• лейкоцитоз (более 15х10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы.

Ведение преждевременных родов:

• выжидательная тактика;

• присутствие врача акушера-гинеколога, неонатолога;

• профилактика гипоксии плода:

аскорбиновая кислота 5% раствор, в/в 5-10 мл каждые 3-4 часа

кокарбоксилаза 50 мг в/в каждые 3-4 часа

глюкоза 20-40% раствор 20м;л

• обезболивание:

эпидуральная анестезия ИЛИ метамизол натрия 50% раствор 2-4 мл в/в каждые 3-4 часа;

• период изгнания без защиты промежности, проводится рассечение промежности;

• подготовлен инкубатор, аппарат ИВЛ, имеется сурфактант.

Профилактика кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор в/в 1 мл однократно.

При быстрых и стремительных родах:

Токолиз: Фенотерол (беротек)0,5 мл в 200 мл раствора 5% декстрозы или 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно до 40 капель/минуту до снижения сократительной активности матки, затем скорость введения препарата снижают до появления регулярных схваток с частотой 3 схватки за 10 минут.

Токолиз продолжают 2-3 часа под контролем КТГ, прекращают при раскрытии шейки матки на 8-9 см, т.е за 30-40 минут до предполагаемых родов.

Токолиз при дискоординации родовой деятельности:

Фенотерол 0,5 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно 10 капель/минуту, до регулярной родовой деятельности.

Стимуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно с 6-8 капель/минуту, увеличивая дозу каждые 10 минут на 4-5 капель до появления 3-4 схваток за 10 минут.

Обучение пациента.

Требуется разъяснить каждой женщине необходимость срочно обращаться в случае появления следующих симптомов:

• тянущих болей внизу живота и в поясничной области, ощущение давления, распирания в области влагалища и прямой кишки, учащения мочеиспускания;

• необычных выделений из половых путей – обильных, водянистых, появление примеси крови;

• локальной болезненности в области матки;

• изменениях характера шевеления плода.

Этапы оказания медицинской помощи:

Роды в сроке 28-35 недель проводятся в крупных родильных домах, имеющих отделение реанимации новорожденных. При угрожающих и начинающихся родах – проводится токолиз и транспортировка роженицы.

При начавшихся родах - проводится вызов санитарной авиации для транспортировки новорожденного в отделение реанимации.

Роды в стационарах II и III уровней.

Прогноз родов для плода зависит от его массы тела и причин преждевременных родов.

Алгоритм действий при преждевременных родах.

Роды между 26-34 неделями.

Начало родовой деятельности и/или излитие околоплодных вод.

• осмотр в зеркалах, влагалищное исследование не проводится;

• профилактика РДС плода;

• антибактериальная терапия при излитии вод.

Профилактика РДС:

• Дексаметазон по 6 мг в/м через 12 часов. Доза 24 мг. Перорально Дексаметазон не рекомендуется– повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

или

• Бетаметазон 12 мг в/м через 12 часов, 2 раза. Является препаратом выбора.

• Антибактериальная терапия: Эритромицин 500 мг 4 раза/день до родоразрешения, но не более 7 дней (при излитии вод).

• острый токолиз нифедипином:

20 мг перорально, затем через 30 минут 20 мг повторно. В дальнейшем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/день.

Мониторинг:

• контроль ЧСС плода,

• измерение пульса и артериального давления у беременной каждые 30 минут в течение 1 часа, затем ежечасно в течение 24 часов.

Поддерживающая терапия в дальнейшем не рекомендуется.

• вызов санитарной авиации для перевода беременной в перинатальный центр.