Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

Пренатальная гипотрофия диагностируется не только по недостатку массы тела и длины, но и по другим признакам: дистрофии кожных покровов, симптомам незрелости, функциональным расстройствам ЦНС,иногда–по порокам развития.

При невропатической форме гипотрофии при рождении отмечаются нормальная или умеренно сниженная масса тела и нормальная длина.Психомоторное развитие соответствует возрасту. Неврологический статус не изменен. Явления гипотрофии возникают вскоре после рождения, но выражены не очень резко. В клинической картине на первый план выступают изменения в поведении ребенка: обращают на себя внимание двигательное и негативное эмоциональное возбуждение, нарушение сна, извращение и снижение аппетита. В основе этого варианта лежат как функциональные изменения ЦНС, так и микроорганические – следствия влияния ряда вредностей в пренатальном и интранатальном периодах.

Для нейродистрофической формы гипотрофии характерно снижение массы тела,а также (в меньшей степени) длины тела уже при рождении. Психомоторное развитие детей несколько задерживается. Ведущие симптомы – тяжелая гипотрофия, стойкая анорексия.Выраженные органические поражения ЦНС.

При нейроэндокринной форме гипотрофии отмечается значительное, обычно пропорциональное, снижение массы и длины тела с рождения (нанизм), выраженное отставание в физическом и психомоторном развитии; часто наблюдаются врожденные стигмы(нанизм,псевдогидроцефалия,микроторакоцефалия,гемиасимметрия,задержка появления ядер окостенения).Пищевые реакции изменены.Выявляются гипофизарные расстройства.Иногда нарушены функции щитовидной,паращитовидной и других желез внутренней секреции. Заболевание связано с врожденными патологическими изменениями в мозге и эндокринной системе.

Энцефалопатическая форма гипотрофии сопровождается выраженным отставанием ребенка в физическом и психомоторном развитии, микроцефалией, признаками локального повреждения мозга,гипоплазией костной системы,тяжелой гипотрофией,полной анорексией, развитием полигиповитаминоза.Отставание в длине тела менее выражено.Изменения в ЦНС органические,обширные,диффузного характера.

У детей с алкогольным синдромом основное проявление – задержка физического и умственного развития в сочетании с черепно-лицевыми уродствами. Возможны аномалии конечностей,внутренних органов,наружных половых органов и др.

Диагностика

Одним из ведущих симптомов гипотрофии является дефицит массы тела по отношению к нормальной для данного возраста и с учетом роста.

У новорожденных для выявления внутриутробной гипотрофии дефицит массы определяется по оценочным таблицам с учетом гестационного возраста. У доношенных новорожденных используются также таблицы центильного типа.

У детей раннего возраста дефицит массы тела определяется с учетом фактической и долженствующей массы тела по формуле: Д=(ДМ-ФМ*100)/ДМ, где Д – дефицит массы, ДМ – долженствующая масса тела, ФМ – фактическая масса тела.

Долженствующая масса тела определяется для каждого ребенка индивидуально с учетом его массы тела при рождении и ежемесячных прибавок.

81

Критерии диагностики

1. Анамнестические. 2. Клинические. Наличие и выраженность следующих синдромов: трофических

нарушений, симптомов изменения функционального состояния ЦНС, синдрома пониженной пищевой толерантности, синдром снижения иммунобиологической реактивности.

3. Параклинические.

Лечебные мероприятия(алгоритмы)

1. Уточнение и устранение причины,вызвавшей заболевание. 2. Организация рационального сбалансированного питания.

3. Организация режима дня,пребывание на воздухе не менее3часов,массаж,гимнастика. 4. Своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний и

осложнений. Лечение врожденной гипотрофии у новорожденных должно начинаться в роддоме с

первых дней жизни. Доношенные дети с врожденной гипотрофией I степени при условии восстановления первоначальной массы тела, хорошей ее динамики в удовлетворительном состоянии могут быть выписаны под специальное наблюдение участкового педиатра.

Доношенные дети с врожденной гипотрофией II-III степени и все недоношенные с гипотрофией подлежат переводу в специализированные стационары.

При лечении детей с врожденной гипотрофией важно соблюдать преемственность между родильным домом, поликлиникой и стационаром, при лечении постнатальной гипотрофии – между стационаром и поликлиникой.

Диетотерапия 1этап–период выяснения толерантности к пище.

Ребенок должнен получать количество жидкости, соответствующее его возрасту. Недостающее количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит,регидрон,цитроглюкосолан)или овощных отваров,отваров сухофруктов

Лучшее питание для ребенка женское молоко. При отсутствии молока нужно использовать адаптированные молочные смеси:Нутрилак Пре, Нутрилак0-6, Нутрилак6- 12, Нутрилак 0-12 («Нутритек», Россия), Малютка, Нутрилон, Ненатал, НАН, Нестожен и другие. В период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 20-30 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его до

82

долженствующего на фактическую массу тела к концу периода(примерно1/5от фактической массы дела,но не более1литра ребенку1-го года жизни).

IIэтап–промежуточный период.

В этот период к основной смеси добавляют лечебные смеси. Суточный объем питания составляет ⅔ основной смеси+⅓ корригирующей смеси.В них содержится больше пищевых инградиентов по сравнению с грудным молоком или адаптированными смесям. Уменьшают количество кормлений, доводят объем и инградиенты питания до того, который ребенок получал бы на долженствующую массу тела. Увеличение нагрузки белками, углеводами и, в последнюю учередь,жирами следует проводить под контролем расчета питания и копрограмм (1 раз в 3-4 дня). Для устранения дисбиоза можно использовать смеси с биодобавками или бифидобактериями,кисломолочные смеси

Уже в переходном периоде детям начинают вводить прикормы (если это положено по возрасту и они их получали до начала лечнения). Критерием эффективности диетического лечения является улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, повышение тургора тканей,ежедневное увеличесние массы тела на25-30г.

Количество пищевых инградиентов в периоде промежуточного питания составляет:белки до4г/кг/сут,жиры–до5-6г/кг/сут, углеводы до13-14г/кг/сут,калорий120-130ккал/кг/сут. Длительность периода до3недель.

3этап–усиленного питания.

При гипотрофии I степени ребенок получает 140-160 ккал/кг, II-III степени – 160-180 ккал/кг. Продолжается до достижения долженствующей массы тела. Далее постепенно ребенок переводится на физиологическое питание. Количество пищевых ингредиентов при этом составляет: белки 3,5-4 г/кг/сут, жиры до 6-6,5 г/кг/сут, углеводы до 15-16 г/кг/сут, калорийность120-130ккал/кг/сут.

В дальнейшем расчет питания производится ежемесячно.

Смеси компании«Нутритек» (Россия)для сбалансированного питания детей Нутрилак0-6–молочная смесь для детей с рождения до6месяцев, обогащенная сывороточным белком, количество белка оптимально снижено, состав компонентов сбалансирован для ребенка 1-го полугодия жизни. Нутрилак 6-12 – молочная смесь для детей от 6 месяцев, обогащенная сывороточным белком и железом,

состав компонентов специально сбалансирован с учетом возрастающих потребностей ребенка1-1,5лет. Нутрилак 0-12 - молочная смесь для детей с рождения до 1 года, обогащенная сывороточным белком, сбалансированная по витаминно-минеральному составу для ребенка на протяжении всего1-го года жизни.

Организация ухода

Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому. Детей с гипотрофией II и III степени обязательно помещают в стационар вместе с матерью.Больной должен находиться в светлом,просторном, регулярно проветриваемом помещении. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 24-25˚С,но и не выше26-27˚С,так как ребенок легко переохлаждается и перегревается.При отсутствии противопоказаний к прогулкам следует гулять несколько раз в день при температуре воздуха не ниже -5˚С. при более низкой температуре организуют прогулки в проветриваемом помещении. Осенью и зимой при прогулке кладут грелку к ногам. Очень важно создавать у ребенка положительный тонус – чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний). Положительное воздействие оказывают теплые ванны (температура воды 38˚С), которые при отсутствии противопоказаний следует проводить ежедневно.Обязательными являются массаж и гимнастика.

Обязательно проводится выявление очагов инфекции и их санация.

Медикаментозная терапия Ферментотерапия.Применяется начиная со второго этапа выведения из дистрофии,когда

объем пищи составляет ⅔ суточного объема. Назначаются препараты повторными курсами, длительностью2-3недели.Возможно применение абомина,панкреатина,креона,мезим-форте и др.

83

Ликвидация дисбактериоза. Назначают эубиотики: бифидумбактерин, линекс, нормофлорины Л и Б;примадофилус детский по1ч.л.в сутки,бифиформ

Гепатопротекторы: липоевая кислота,гепабене,карсил,гептрал,эссенциале. Витаминотерапия. Применяют витамины С, В1, В6. Во 2-3 периодах лечения проводят

чередующиеся курсы комплексных пероральных поливитаминов(биовитальгель,мультабс

)

Стимулирующая терапия.Заключается в назначении чередующихся курсов:апилака по 2,5-5мг в свечах3раза в день в течение15дней,пентоксила по0,015г3раза в день в течение 2-4 недель, оротата калия 10-20 мг/кг/сут в течение 20 дней, пантокрина, дибазола и других. Целесообразно назначение элькара по 1 капле на 1 кг массы тела 3 раза в день внутрь (разводится кипяченой водой).

Контроль эффективности терапии

• Восстановление толерантности к пище.

• Нормализация показателей физического, нервно-психического и статико-моторного развития.

• Повышение эмоционального тонуса.

• Отсутствие дисфункциональных изменений со стороны внутренних органов и систем.

• Клинический анализ крови.

Профилактика

• Профилактические мероприятия должны быть направлены на своевременное выявление и лечение заболеваний у женщин,на профилактику и лечение токсикозов и других осложнений беременности,нормализацию режима дня,перевод на более легкую и лишенную профессиональных вредностей работу.

• Соблюдение основных принципов питания.

• Совершенствование методов родоразрешения (учитывая, что нарушение внутриутробного развития, в т.ч. внутриутробная гипотрофия, создают условия для осложненного течения родов).

• Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых в детских лечебнооздоровительных учреждениях: организация оптимальных условий внешней среды, благоприятной санитарно-гигиенической обстановки и общего режима для матери и ребенка.

• Проведение систематических патронажей новорожденных участковым врачом и медсестрой. Внимание уделяется созданию оптимального температурного режима, регулярному (не менее 3-4 раз в сутки) проветриванию и влажной уборке (2-3 раза в день) помещения,гигиене одежды.

• Особой тщательности требует уход за кожей ребенка.

• Необходимо своевременно проводить профилактику рахита,анемии,гиповитаминозов, осуществлять мероприятия, направленные на улучшение лактации и предупреждение гипогалактии.

• Питание кормящей женщины должно быть сбалансированным по содержанию основных пищевых компонентов, с достаточным содержанием свежих овощей и фруктов. Общее количество белка должно составлять 120 г/сутки (из них 60-70% животного происхождения), жира 100-120 г (из них 20г растительного масла), углеводов 450-400 г. Ежедневно женщина должна получать 200г мяса, птицы или рыбы, около 1 л молока и молочных продуктов, 100-150г творога, 1яйцо, 20-30г сыра, 600г овощей, 200-300г фруктов. В зимнее и весеннее время при отсутствии свежих овощей и фруктов рекомендуется дополнительно вводить витамины А,группы В,С и др.

• Необходимо проводить контроль за питанием ребенка, своевременную коррекцию (назначение прикорма,фруктовых и овощных соков,пюре).

• При смешанном и искусственном вскармливании целесообразнее назначать адаптированные молочные смеси, которые по содержанию основных пищевых ингредиентов приближены к составу женского молока.

84

• Недопустимо насильственное кормление ребенка, что может привести к анорексии. Нецелесообразно развлекать детей во время кормления. Кормить нужно в спокойной обстановке.

• В детских учреждениях необходимо соблюдать принцип индивидуализации вскармливания: легко возбудимых, беспокойных детей следует кормить первыми во избежание возбуждения.

• Правильному росту и развитию ребенка способствуют во многом массаж и гимнастика, достаточное пребывание на свежем воздухе,закаливание.

• Необходима своевременная диагностика и лечение различной инфекционной и неинфекционной патологии.

• Большое значение в профилактике гипотрофии имеет санитарно-просветительная работа. Необходимо проводить лекции для матерей на темы воспитания, рационального вскармливания и др.

Прогноз

Гипотрофия представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни ребенка из-за резкого снижения иммунобиологической реактивности и сопротивляемости и сопротивляемости инфекционным агентам. Отдаленным последствием тяжелой гипотрофии может быть отставание в нервно-психическом и интеллектуальном развитии ребенка.Редко в случае тяжелой гипотрофии возможен летальный исход.

Диспансеризация (длительность диспансерного наблюдения 1 год после нормализации массы тела)

Вакцинация

При гипотрофииIIиIIIстепени профилактические прививки противопоказаны.

6.5.ДИСПАСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ КОНСТИТУЦИИ

Конституция – совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных (в том числе психологических) свойств человека, обусловленная наследственностью, возрастом, а также длительными и (или) интенсивными влияниями окружающей среды,определяющая функциональные способности и реактивность организма. Аномалии конституции – особые формы реактивности организма, характеризующиеся своеобразными ответными реакциями на обычные раздражители, наследственным предрасположением к тем или иным заболеваниям и представляющие собой совокупность свойств организма. Аномалии конституции – возрастно-специфические

дисфункции созревания,перенапряжения в определенных системах. Диатез – генетически детерминированная особенность организма, определяющая

своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний, то есть термин «диатез» эквивалентен термину «наследственное предрасположение».

85

Диатезы имеют основные общие признаки: семейная предрасположенность, маркеры семейной предрасположенности, вариабельность тяжести проявлений. Индивидуальные конституциональные свойства не меняются в течение жизни, окружающая среда оказывает влияние на реализацию конституциональных признаков.

По современной международной статистической классификации(ВОЗ, 1980)выделяют 17 групп болезней, а значит, диатезов: геморрагические (например, наследственные тромбоцитопатии); тромбофилический (например, при аномалии V фактора свертывания крови); иммунопатологические (атопический, аутоаллергический, иммунокомплексный); эндокринно - дисметаболические (диабетический, адипозодиатез, оксалатный, мочекислый и др.); язвенный; онкодиатез; органотопические (нефропатический, кардиопатический и т.д.); вегетодистонический;психоневрастенический и др.

В отечественной педиатрии уже с 20-х годов 20 века наиболее устойчиво приводится описание четырех диатезов: экссудативно-катарального, лимфатико-гипопластического, нервно-артритического и аллергического. По сути дела, первые два из них - это аномалии конституции,а термин«диатез»может быть применен к ним только условно.

Целесообразность выделения аномалий конституции и диатезов в отдельный диагноз определяется тем, что этим понятием обозначают конкретные состояния у детей раннего и дошкольного возраста, которые требуют своеобразного подхода к организации питания, режима,профилактических прививок,лечения возникших болезней.

Экссудативно-катаральная аномалия конституции (ЭКАК) – состояние реактивности организма, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-десквамативным изменениям кожи и слизистых оболочек, развитию аллергических реакций, обменными нарушениями. У детей имеется склонность к задержке воды, натрия, ацидозу, гипопротеинемии, гипергликемии, гиперлипидемии. В патогенезе ЭКАК играют роль, как аллергические механизмы, так и механизмы псевдоаллергии – с избыточной секрецией и высвобождением гистамина из тучных клеток (либераторный вариант)или с недостаточной инактивацией гистамина(гистаминазный вариант).

Предрасполагающими факторами к развитию ЭКАК являются гиповитаминозы, нарушение питания, гестозы, медикаментозная терапия во время беременности, наличие у женщины в анамнезе аллергических проявлений, дисбактериоза, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, загрязнение окружающей среды, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание.

Факторами,способствующими клинической манифестации ЭКАК чаще являются белки коровьего молока, яйца, цитрусовые, земляника, клубника, манная и другие каши. Принципиальным отличием детей с ЭКАК от детей с атопическим дерматитом является пищевая дозозависимость проявлений, остутствие иммунологических механизмов развития воспаления кожных покровов.

Внешний вид детей с ЭКАК: пастозность, рыхлость, белый стойкий дермографизм, стойкие опрелости,сухость кожи,гнейс, молочный струп на коже щек. В некоторых случаях на коже появляются необильные эритематозно-папулезные высыпания,строфулюс.У детей с ЭКАК могут быть«географический»язык,затяжные конъюнктивиты,блефариты,гингивиты, склонность к обструкции дыхательных путей, поражение слизистых оболочек кишечника, мочевыводящих путей. Дети имеют склонность к развитию дефицитных состояний – витаминов А, Д, Е, С, В1, В6 и микроэлементов – железа, меди, цинка, селена; особенности минерального обмена с развитием дискортицизма – преобладание синтеза минералокортикоидов и снижение резервных возможностей надпочечников при ответе на стресс.

ЭКАК протекает волнообразно с периодами обострения и улучшения. Ухудшения связаны с погрешностями в питании как матери при естественном вскармливании, так и ребенка при искусственном вскармливании. К концу второго года жизни проявления ЭКАК

86

уменьшаются или совсем исчезают. У 15-20% детей развиваются аллергодерматозы, бронхиальная астма,то есть у этой части детей имеется и атопический диатез.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение проводится до 3 лет, но не менее года стойкой ремиссии. Дальнейшее наблюдение проводят в случае реализации конституциональной наследственной предрасположенности по основному диагнозу. Создается гипоаллергенный быт, корригируется диета,ведется пищевой дневник,санируются очаги хронической инфекции.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим общий с достаточной продолжительностью сна и пребыванием на свежем воздехе (за чертой города), при необходимости – лечебно-охранительный (с исключением стрессовых факторов). Диета

В основе лечения ЭКАК лежит нормализация питания матери и ребенка. Из диеты матери (при естественном вскармливании)исключают яйца,клубнику,шоколад,цитрусовые,крепкий чай, кофе, острые сыры, какао, пряности, консервы, колбасы. Необходимо ограничить употребление молока и молочных продуктов. Желательно максимально долго сохранять естественное вскармливание. Детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании ограничивают

употребление коровьего молока.Необходимо исключить следующие продукты питания:белок куриного яйца, рыбу, морепродукты, орехи, пшеницу, сою, овощи и фрукты красной и оранжевой окраски. Хорошим профилактическим эффектом обладают смеси с частичным гидролизом белка («Нутрилак ГА», «НАН ГА», «Фрисопеп») и высоко гидролизованные («Нутрилак Пептиди СЦТ», «АЛЬФАРЕ», «ХиПП-ГА», «Нутрилон Пепти» и др.). При отсутствии эффекта переходят на соевые смеси(«Нутрилак Соя»,«НАН соя»и др.). Следует помнить, что перекрестная аллергия на белок коровьего молока и сою встречается у 30% детей.Таким детям можно назначать смеси на основе козьего молока(«Нэнни», «MDмил»). Прикорм детям с ЭКАК, находящихся на искусственном вскармливании можно рекомендовать с 4,5 - 5 месяцев, а на естественном вскармливании - вводят позже, чем здоровым детям. Прикорм следует начинать с введения овощных пюре из тыквы, зеленого горошка, цветной капусты, в которых преобладают щелочные валентности. После 6-6,5 месяцев в питании могут использоваться безмолочные или соевые безглютеновые каши промышленного производства, обогащенные минеральными солями и витаминами. Если непереносимость коровьего молока сочетается с сенсибилизацией и к другим продуктам, то предпочтение следует отдавать монокомпонентным кашам – рисовым, гречневым, кукурузным.Проявления ЭКАК ослабевают при замене сахара на фруктозу.В рационе детей ограничивают поваренную соль,дополнительно вводят соли калия.

Смеси компании«Нутритек» (Россия)для сбалансированного питания детей Нутрилак ГА –гипоаллергенная смесь для вскармливания детей с рождения до1года и старше.Частичный

гидролизат сывороточного белка (антигеность снижена более чем в 1 000 раз). Используется для

87

профилактики аллергии у детей из груп высокого риска и лечения легких проявлений пищевой аллергии. Нутрилак Пептиди СЦТ –гипоаллергенная смесь для вскармливания детей с рождения до1года и старше. Полный гидролизат сывороточного белка(антигеность снижена более чем в100 000раз)с облегченным для усвоения составом.Используется при тяжелой пищевой аллергии,нарушении кишечного всасывания. Нутрилак Соя - соевая смесь для вскармливания детей с рождения до1года и старше.Безмолочное питание на основе изолята соевого белка. Используется при непереносимости белка коровьего молока и/или лактозы, целиакии,галактоземии,подходит для питания детей из вегетарианских семей.

Медикаментозная реабилиатция Применение ее должно быть строго регламентировано, исключая полипрагмазию. Возможно

применение биопрепаратов, седативных препаратов, средств, укрепляющих сосудистую стенку,ферментные препараты. Предпочтительно использование ангистаминных средств 2-го поколения (зиртек, кларитин,

эриус,телфаст).Антигистаминные препараты1-го поколения применяют курсами по5-7дней, чередуя препараты, т.к. возможено снижение противоаллергического эффекта. Длительнее используют кетотифен по0,05мг/кг2раза в сутки. При сухой коже дополнительно вводят витамин А по 1000 МЕ/кг, но не более 10000 МЕ в

сутки в течение3недель.При обострении процесса применяют коферменты:кокарбоксилазу и рибофлавина мононуклеотида, а в последствии – последовательные курсы пантотената кальция(витамина В5)по100-150мг в сутки,пангамата кальция(витамина В15)по100-150мг в сутки,токоферола(витамина Е)по25-30мг в сутки. При упорных запорах показаны легкие слабительные (сернокислая магнезия),

антиспастические средства (но-шпа, аллохол, холензим), детям грудного возраста – отвары ромашки и чернослива. Фитотерапия при ЭКАК включает прием отваров череды,зверобоя,душицы,тысячелистника,

березового листа, крапивы и др. Местно применяют местные увлажняющие средства, кипяченое растительное масло,ванны с отваром коры дуба,череды.

Вакцинация

Профилактические прививки проводят в обычные сроки при отсутствии обострении на коже, на фоне приема антигистаминных препаратов за5дней до и5дней после прививки;задитен и витамины группы В - В5,В6, В12 в течение1-2недель до и3-4недель после вакцинации.

Профилактика

Антенатальная профилактика включает: рациональное ведение беременности, исключение воздействия профессиональных вредностей, профилактическую диету, рациональное ведение родов. Постнатальная профилактика включает: диету матери и ребенка, ограничение

медикаментозной терапии,коррекцию сопутствующей патологии,правильный уход за кожей, индивидуальный подход к проведению профилактических прививок,гипоаллергенный режим.

Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции (ЛГАК) - аномалия конституции,

характеризующаяся стойким увеличением лимфатических узлов даже при отсутствии признаков инфекции, дисфункцией эндокринной системы(гипо-, дисфункция надпочечников и симпатико-адреналовой системы, дисплазия вилочковой железы) со сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды, склонностью к аллергическим реакциям. У таких детей обнаруживают гипоплазию хромаффинной ткани, ретикулоэндотелиального аппарата вилочковой железы – телец Гассаля, гипофункцию коры надпочечников, а нередко и сердечно-сосудистого аппарата (сердце, гладкомышечный аппарат сосудов), щитовидной и околощитовидной желез,половых желез,наличие стигм дизэмбриогенеза. В патогенезе ЛГАК имеет место нарушение функции надпочечников, обмена натрия, воды, хлоридов,изменения иммунного статуса и др.

88

Дети с ЛГАК выглядят вялыми, апатичными, малоподвижными. Особенности строения тела: короткая шея, широкий костяк, короткое туловище, относительно длинные конечности, сужение верхней апертуры грудной клетки, горизонтальное положение ребер, избыточная масса тела. Самыми характерными проявлениями ЛГАК являются системное увеличение лимфатических

узлов и вилочковой железы с лимфоцитозом в крови, аденоидные разрастания, увеличение носоглоточных миндалин, гипофункция надпочечников с низкими резервными возможностями при стрессе и врожденная генерализованная иммунопатия (неклассифицируемый иммунодефицит). Отмечается склонность детей к инфекционным заболеваниям, которые протекают тяжело, с осложнениями. В некоторых случаях выявляют гипоплазию внутренних органов (сердце, дуга аорты). В крови часто относительный и абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз, анемия. В иммунном статусе выявляют увеличение 0- лимфоцитов,повышение ЦИК,признаки недифференцированного иммунодефицита.У многих детей имеется длительный субфебрилитет. Максимальная выраженность ЛГАК отмечается в возрасте3-6лет.Частота по разным авторам составляет от 11% до 24%. В дальнейшем проявления постепенно сглаживаются или совсем исчезают.Но может быть задержка полового развития,повышенный риск развития синдрома внезапной смерти, инфекционно-зависимой бронхиальной астмы и иммунопатологических заболеваний.

Диспансеризация

Продолжительность диспансерного наблюдения минимум до7 лет.Дальнейшее наблюдение в случае реализации конституциональной предрасположенности по основному диагнозу.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим В основе лечения детей с ЛГАК лежит нормализация режима дня,достаточное пребывание на

свежем воздухе, планомерное закаливание, систематические массаж и гимнастика, профилактика стрессовых ситуаций и острых заболеваний,индивидуальный уход до3лет. Диета Лечебно-оздоровительные мероприятия включают диетические моменты: исключение

перекорма, введение овощных прикормов. В рационе ребенка следует ограничить продукты, содержащие легко усваиваемые углеводы(каши,кисель,сахар). Медикаментозная терапия

Проводится 3-4 курса реабилитационной терапии в год. Показано постоянное назначение адаптогенов,средств,стимулирующих защитные силы организма и функцию надпочечников: чередующиеся курсы глицирама,дибазола,метацила,пентоксила,витаминов В5,В6,В12,А,Е, алоэ, элеутерококка, женьшеня, золотого корня. Периодически детям назначают препараты кальция(глюконат,глицерофосфат),бифидумбактерин,бификол.

89

Проводится рабилитация часто болеющих детей.При доказанной персистирующей вирусной инфекции или наличии очагов инфекции (аденоидита, пиелонефрита) назначаются курсы виферона 150 000 МЕ по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней, далее в течение 1 недели через день по1свече2раза в сутки,затем в течение1недели через день по1свече на ночь, после чего по1свече на ночь2раза в неделю в течение6-7недель и далее3недели по одной свече на ночь 1 раз в неделю. Общий курс составляет 3 месяца. При отсутствии доказанных инфекций курс виферона может быть короткий– 10дней. Показано своевременное выявление и лечение рахита,анемии,очагов хронической инфекции. Аденоидные разрастания следует удалять хирургическим путем только при полном отсутствии носового дыхания или при частых рецидивах воспаления органов дыхания.

Вакцинация

Профилактические прививки проводятся на фоне подготовки,как при ЭКАК.

Профилактика

Наиболее важным звеном является лечение инфекционных заболевыаний матери, санация хронических очагов инфекции, рациональное питание беременной женщины и рациональное вскармливание ребенка (прежде всего естественное) в соответствии с возрастом. Следует избегать одностороннего вскармливания с преобладанием того или иного продукта в диете, перекорма.Особое значение имеют соблюдение режима дня,прогулки,закаливание,массаж и гимнастика.

Нервно-артритический диатез Нервно-артритический диатез (НАД) – характеризуется повышенной нервной

возбудимостью на любом уровне рецепции, расстройствами питания, склонностью к кетоацидозу.Отмечается нарушение обмена пуринов с увеличением их содержания в крови и моче, гипер- и дислипидемия, низкая ацетилирующая способность печени и другие нерасшифрованные митохондриальные ее дефекты. В формировании НАД играют роль наследование определенных патологических свойств

обмена веществ и питание, режим, среда. В таких семьях обнаруживают, как правило, со стороны отца,болезни обмена веществ(подагра,ожирение,моче- и желчекаменную болезни, атеросклероз, сахарный диабет), а со стороны матери - неврастению, мигрень, ИБС, гипертоническую болезнь, рецидивирующие заболевания органов дыхания, желудка и 12перстной кишки. В дальнейшей жизни дети с НАД имеют склонность к развитию ожирения, подагры,

обменных артритов, интерстициального нефрита, мочекаменной болезни, атеросклероза, диэнцефальных заболеваний,сахарного диабета2типа. Частота НАД составляет3-5%и в последние десятилетия увеличивается. У детей с НАД уже в грудном возрасте может отмечаться повышенная нервная возбудимость.

Психическое развитие опережает возрастные нормы. Имеются ночные страхи, тики, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к запахам, энурез, навязчивый кашель,периодические боли в животе,дизурия,мигрени.Все эти неврологические симптомы объединяют термином неврастенический синдром – ведущий клинический маркер НАД. У многих детей плохой аппетит, склонность к дефициту массы тела. Дисметаболический синдром проявляется ацетонемическими состояниями. Они могут провоцироваться стрессами, погрешностями в диете, острыми инфекционными заболеваниями и роявляются в виде приступов неукротимой рвоты, болями в животе, повышением температуры тела, эксикозом.

Диспансеризация

90