Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

Первичная профилактика ревматизма включает мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма: соблюдение режима дня, рациональное питание, закаливающие процедуры, улучшение адаптационных реакций организма при воздействии неблагоприятных факторов.

Факторы риска,являющиеся основой для осуществления первичной профилактики:

• наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также дисплазия соединительной ткани у родственниковIстепени родства;

• возраст7-15лет;

• перенесенная острая стрептококковая инфекция (скарлатина, ангина, рожа, стрептодермия).

Необходима своевременная диагностика и лечение стрептококковой инфекции у ребенка(скарлатина,стрептодермия,стрептококковая ангина,рожа)и диспансеризация.

Ведение ребенка с ангиной амбулаторно. Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому участковым педиатром,при тяжелом течении–в условиях инфекционного стационара. Первые 3 дня проводится ежедневное активное наблюдение ребенка на дому, на 5-6 день (по состоянию) – приглашение на прием. До начала терапии проводится забор мазка наBL.Заполнение экстренного извещения.

В первые дни болезни ребенок нуждается в постельном режиме, при улучшении состояния – в полупостельном. Диета должна быть щадящей (полужидная и жидкая пища),богатой витаминами С и группы В,содержащей достаточное количество жидкости в виде чая, фруктовых отваров, киселей, минеральной воды и др. Лечение включает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств для общего и местного применения.

Дети, перенесшие ангину, наблюдаются в течение 1 месяца. Клиническое обследование проводится1раз в2недели,лабораторное–на4-й недели диспансеризации (общий анализ крови, мочи). По показаниям проводятся консультации инфекциониста, кардиоревматолога,кардиоревматолога,отоларинголога;ЭКГ.

Вторичная профилактика ревматизма включает рациональное ведение и лечение больных с первой атакой ревматизма, после окончания курса антимикробной терапии всем детям показана круглогодичная бициллинопрофилактика.

Круглогодичная бициллинопрофилактика проводится бициллином-5: дошкольникам

– 750 000 ЕД 1 раз в 2 недели, школьникам – 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели.

Противопоказания:непереносимость препаратов пенициллинового ряда. Показания для проведения бициллинопрофилактики в течение5лет:

1) первичный ревмокардит с формированием порока сердца; 2) хорея с затяжно-вялым,непрерывно рецидивирующим течением; 3) возвратный ревмокардит от последнего рецидива болезни;

4) первичный кардит,при наличии очагов хронической инфекции; 5) митральная коммисуротомия.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без клапанного порока или хорею без явных сердечных нарушений, если отсутствуют очаги хронической инфекции, в течение первых 3 лет после атаки проводят круглогодичную бициллинопрофилактику, в последующие2года–сезонную.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда весной и осенью проводят курсы антимикробной терапии: 10 дней в начале месяца и 10 дней в конце месяца – макролиды,цефалоспорины.

Весной и осенью больным ревматизмом помимо бициллина назначают антигистаминные и кардиотрофические препараты.

Текущая профилактика ревматизма заключается в лечении интеркуррентных заболеваний. Острая респираторная вирусная инфекция или острое заболевание бактериальной природы требуют такого же лечения,как ангина.

121

8.2.НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ КАРДИТЫ Неревматические кардиты (НК) – воспалительные заболевания сердца (эндокарда,

миокарда, перикарда), вызванные инфекционными, аллергическими, токсическими воздействиями с различными патогенетическими механизмами.

Формулировка диагноза: Ранний врожденный кардит (фибраэластоз), тяжелая форма, левожелудочковая недостаточностьIIБ.

Приобретенный кардит с преимущественным поражением проводящей системы сердца, острое течение, тяжелая форма, рефрактерная суправентрикулярная тахикардия, левожелудочковая недостаточностьIIБ. Приобретенный кардит,активная фаза,острое течение,легкая форма,НК0.

Диспансеризация

122

Снятие с учета осуществляют при легком течении болезни,отсутствии жалоб,отсутствии очагов хронической инфекции, при удовлетворительном состоянии, нормальных показателях функциональных проб и отсутствии изменений на ЭКГ, кардисклероза – через 5 лет. При тяжелом течении кардита, при наличии очагов хронической инфекции, изменениях при функциональных пробах на ЭКГ диспансерное наблюдение продолжается в течение5лет и более.Дети с хроническим течением кардита с учета не снимаются.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим. Назначается строгий постельный режим на весь острый период кардита, до ликвидации симптомов сердечно-сосудистой недостаточности.При хроническом кардите постельный режим назначают на2-3недели,т.к.детренированность отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему.Перевод на каждый следующий режим проводится под контролем пробы Маслова-Шалкова.

В первый год наблюдения ограничивают режим двигательной активности: исключают быстрые,подвижные игры.В режиме дня должен быть предусмотрен дневной сон– 1.5-2часа,прогулки на свежем воздухе–не менее2часов.

Дети допускаются в детские дошкольные учреждения и в школу не ранее,чем через 2-3 месяца от начала заболевания при нормализации показателей клинических, лабораторных и инструментальных исследований. В первые два года от начала заболевания группа по физическому воспитанию – специальная, рекомендуются ЛФК, занятия дозированной ходьбой, утренняя гигиеническая гимнастика. При нормализации клинико-параклинических, функциональных показателей разрешается перевод в подготовительную группу по физическому воспитанию через2года. Показания к обучению на дому: а)диффузный кардит с сердечной недостаточностью; б)подострое начало кардита,как предвестник хронизации процесса; в)первично-хронический или хронический вариант кардита; г)кардит с преимущественным поражением проводящей системы сердца; д)поддерживающая терапия глюкокортикоидными гормонами.

Дети,перенесшие кардит,сдают экзамены по щадящему режиму. Диета. Повторные курсы кардиотрофической диеты (см. ревматизм). Ограничение

жидкости показано при явлениях сердечной недостаточности.В других случаях жидкость дается из расчета физиологической нормы. Медикаментозная терапия

1.Этиотропная терапия:

123

среднетерапевтических дозах. 2.Антгистаминные препараты назначают в острый период. 3. Целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов по

схеме(см.ревматизм)с обязательным контролем побочных эффектов. 4. При осложнении неревматического кардита недостаточностью кровообращения

назначают сердечные гликозиды(СГ)с меньшим кумулятивным эффектом. 5.Глюкокортикостероидная терапия показана при диффузном процессе с сердечной

недостаточностью,подостром начале заболевании как предвестника хронизации процесса, при кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Лечение проводится в условиях стационара. Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг/сут. Поддерживающая доза преднизолона 0.5 мг/кг/сут назначается на 2-3 месяца, при хроническом процессе–до6месяцев.

6.Мочегонные средства назначаются при признаках сердечной недостаточности. 7. Антиаритмическая терапия. Если аритмии при миокардитах не исчезают на фоне

базисной терапии, то назначают антиаритмические средства. Подбор препарата и его смена осуществляются в условиях стационара.

8. Для профилактики и лечения дистрофических процессов в миокарде показаны

кардиотрофические препараты.Курсы повторяют2-3раза в год.Анаболические гормоны (нерабол, ретаболил) в настоящее время утратили свою значимость из-за имеющихся у них побочных эффектов.

Радикальная санация очагов инфекции показана в период отсутствия активности кардита.

При хронических кардитах (рефрактерная сердечная недостаточность) необходимо сочетание сердечных гликозидов, небольших доз преднизолона (0.5 мг/кг/сут) и фуросемида. 2-3раза в год назначают курсы делагила и плаквенила. Физиотерапия: гальванизация, электрофорез лекарственных веществ, электросон,

бальнеотерапия(сульфидные,углекислые,хлоридно-натривые,кислородные,жемчужные ванны с минеральной водой), лечение минеральными водами (Трусковецкая, Смирновская),азначают по3-5мл/кг на прием3р/день в период ремиссии. ЛФК,массаж. Фитотерапия

- астрагал шестистоцветковый (трава, цветы) – при хронической сердечной недостаточности с тахикардией,венозным застоем,с отеками;

- боярышник(плоды,цветы) –показан при тахикардии,слабости сердечной мышцы; - горицвет весенний (цветы) – сердечный гликозид, его назначают при сердечной

недостаточности; - желтушник сероватый (трава) входит в состав кардиовалена – улучшает функции

нервно-мышечных волокон миокарда; - клопогон (корневище с корнями) – при сердечной астме, оказывает успокаивающее

действие; - ландыш майский(трава) –оказывает кардиотропное седативное действие;

- рододендрон золотистый (листья) – оказывает бактерицидное действие на стафилококк, стрептококк, синегнойную палочку, понижает одышку, уменьшает отеки,снижает сердцебиение;

- черноплодная рябина–при повышении артериального давления; - чеснок–понижает АД,замедляет ритм и ЧСС. Санаторно-курортное лечение(глава14)

Показания для лечения детей в местных кардиологических санаториях:

124

а) инфекцонно-аллергический миокардит в период стихания активности с недостаточностью кровообращения не выше1стадии; б)тонзилогенная кардиопатия.

Противопоказания для детей в местных кардиологических санаториях: а)неревматический кардит и септический эндокардит в остром периоде; б)недостаточностьIIиIIIстадии.

Показания для лечения детей с неревматическими кардитами на курортах: а)неактивная фаза кардита без НК,без нарушений и проводимости; б)тонзиллогенная интоксикация сердца(хронический тонзиллит вне обострения).

Противопоказания для санаторно-курортного лечения: а)недостаточность кровообращения любой степени; б) органические и стойкие нарушения ритма сердца и проводимости, мерцательная

аритмия,полная атриовентрикулярная блокада,сложные нарушения ритма; в)тонзиллоэктомия в предшествующие2месяца.

Вакцинация

Вопрос о проведении профилактических прививок решается индивидуально,на фоне подготовительной терапии,возможно,в условиях стационара.

Показания к госпитализации

1.Подозрение на неревматический кардит. 2.Наличие осложнений,побочное действие лекарственных препаратов. 2.Стационар на дому организуется при отказе родителей от госпитализации ребенка при подозрении на начало кардита после вирусной инфекции,до уточнения диагноза. 3.Симптомы недостаточности кровообращения или пароксизмальной тахикардии.

Профилактика

Первичная профилактика Мероприятия по предупреждению частых простудных заболеваний, повышение

защитных сил организма: а) закаливание (сочетание местных и общих закаливающих воздействий, закаливание с

учетом воздействия трех групп температурных факторов,сочетание водных и воздушных процедур)проводятся при активной деятельности и при малоподвижных занятиях; б) оздоровление группы часто болеющих детей: адаптогены, специфические и неспецифические иммуномодуляторы в осенне-зимний период,физиопроцедуры; в)рациональное питание;

г) выполнение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, со сном, с двигательной активностью; д)рациональное лечение острых вирусных и бактериальных инфекций. Вторичная профилактика –это предупреждение хронизации процесса и его рецидивов.С

этой целью проводится рациональное лечение острого кардита, радикальная санация очагов инфекции.

8.3.ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА ВПС – врожденные дефекты развития перегородок, отверстий, клапанного аппарата, сосудов сердца.

Классификация врожденных пороков сердца

125

Клиническая картина ВПС и магистральных сосудов разнообразна. Важным моментом следует считать наличие определенных фаз в течение ВПС:

1 фаза – первичной адаптации, при которой в первые месяцы жизни ребенка происходит приспособление его организма к необычным условиям кровообращения.

2фаза–относительной компенсации. 3 фаза – терминальная, в которой наблюдаются симптомы необратимой

декомпенсации.

Принципы лечения: 1. Радикальная операция в дошкольном возрасте.

2. Оказание неотложной помощи

Консервативное лечение до операции и после операции

Лечение гипоксического криза:

Седативная терапия,β-адреноблокаторы(обзидан,анаприлин). Легкий приступ: O2-терапия,в/м промедол1мг/кг и кордиамин0,3 – 1,0мл/кг в/м. Тяжелый приступ: снижение температуры, ИВЛ, интубация. Инфузии: декстранов

50-100мл, 5 %соды(гидрокарбонат №9) 20-100мл под контролем КОС,плазмы10мл/кг 2,4 % эуфиллина – 1-4мл, аскорбиновой кислоты 50 мг, 5% раствора тиамина 0,5, цианкобаломина10мкг; 20 %глюкозы20 – 40мл,инсулин2-4ед.

Профилактика инфекционного эндокардита(ИЭ)

- макролиды(для больных с аллергической реакцией на пенициллин и получавших пенициллин ранее);

- комбинация2-х антибиотиков,например ампициллин с гентамицином у больных с повышенным риском заболевания ИЭ;

Объем диспансерных мероприятий на дооперационном этапе

126

Противопоказания для хирургической санации очагов инфекции:наличие симптомов декомпенсации, геморрагический диатез у детей при третьей фазе синего порока, осложнения со стороны ЦНС.

Цель диспансерного наблюдения на дооперационном этапе – поддержание ВПС в стадии компенсации,подготовка больного к оперативному лечению.

Педиатр осуществляет: контроль за физическим и психомоторным развитием больного ребенка,коррекцию их нарушений;проводит лечение состояний,осложняющих течение ВПС (анемия, гипотрофия, рахит и др.); организует профилактику интеркуррентных заболеваний.Совместно с кардиологом оценивает естественное течение ВПС, эффективность терапии сердечной недостаточности и других осложнений. Совместно с психологом осуществляет постоянное психологическое сопровождение семьи пациента. Совместно с социальным работником обеспечивает социальную поддержку больного ребенка (оформление инвалидности, льгот на получение медицинских услуг и на приобретение лекарств).

Вакцинация противопоказана детям, имеющим сложные, «синие» пороки сердца, ВПС «бледного» типа с недостаточностью кровообращения II-III ст и при наличии признаков инфекционного процесса.

Объем диспансерных мероприятий в послеоперационном периоде

127

Действия педиатра при интеркуррентных заболеваниях и при малых хирургических операциях аналогичны действиям на дооперационном этапе.

Цель диспансерного наблюдения на послеоперационном этапе – контроль за течением послеоперационного периода,реабилитация больных.

Задачи наблюдения: - Оценка физического развития и физической активности оперированных больных - Ранняя диагностика инфекционных осложнений со стороны оперированного сердца - Лечение сохраняющихся обратимых осложнений ВПС(гипотрофии,рахита,анемии) - Коррекция стойких необратимых осложнений ВПС (артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма)

- Проведение курсов общеукрепляющей, кардиотрофической, метаболической, иммуномодулирующей терапии - Профилактика интеркуррентных заболеваний - Санация очагов хронической инфекции - Психотерапия - Социальная адаптация Показания к госпитализации:

-«Застывшая»кривая динамики массы тела. - Периодическое появление субфибрилитета. - Сохраняющаяся бледность и усиление потливости. - Снижение толерантности к физической нагрузке. - Усиление шумов в сердце и появление новых. - Нарастающая анемизация. - Периодический умеренный нейтрофильный лейкоцитоз,ускорение СОЭ.

Послеоперационная реабилитация больных включает медикаментозную терапию, лечебную физкультуру,психотерапию,санаторно-курортное лечение.

Медикаментозная терапия предусматривает проведение курсов кардиотрофического и общеукрепляющего лечения.

Лечебная физкультура проводится с первых дней после операции. - По мере улучшения функционального состояния организма нужна дыхательная и

сосудистая гимнастика по10мин. - Позже – местные и общие релаксационные упражнения сидя и при ходьбе,

ходьба в комнате,такая ежедневная деятельность,как умывание,прием пищи и др.; - По мере увеличения физической работоспособности постоянно увеличивать

нагрузку и изменять характер упражнений. Бег, игры, велоэргометрия по 30 мин. 3 раза в неделю.

- Во время занятий осуществляют контроль пульса, частоты дыхания, артериального давления(функциональная проба Шалкова).

Психотерапия направлена на коррекцию личностных особенностей пациента, преодоление социофобии и на ускорение процесса интеграции в детский коллектив. При необходимости продолжается психологическое сопровождение семьи.

128

Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в условиях местных кардиоревматологических санаториев ежегодно в течение60-120дней. Показания к направлению детей с санаторий:

1. Наличие ВПС в фазе компенсации; 2. Состояние после операции по поводу ВПС, но без выраженных нарушений

гемодинамики. Противопоказания к направлению детей в санаторий:

1. Сердечная недостаточностьII-IIIст.

2. Выраженные нарушения кровообращения

3. Подострый бактериальный эндокардит 4. Срок менее3недель после перенесенного интеркурренного заболевания.

Вакцинация разрешается не ранее чем через1-2года после операции на сердце. Продолжительность диспансерного наблюдения,обоснование.

Больные,перенесшие операцию на сердце,с диспансерного учета не снимаются,т.к. даже при хороших результатах хирургической коррекции порока эти дети остаются в группе риска по развитию инфекционного эндокардита,различных нарушений сердечного ритма и проводимости. Они менее устойчивы к физическим и психо-эмоциональным нагрузкам,чем здоровье.

Критерии эффективности реабилитации и диспансеризации детей с врожденными пороками сердца и детей,перенесших операцию на сердце:

- Отсутствие жалоб,клинических симптомов декомпенсации,клинико-лабораторных признаков текущего инфекционного эндокардита.

- Исчезновение или значительное уменьшение электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда.

- Нормализация нарушенного сердечного ритма и проводимости. - Восстановление хорошей переносимости обычных физических нагрузок.

8.4.МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА(МАРС) МАРС является проявлением дисплазии соединительной ткани(ДСТ).ДСТ - это

врожденная аномалия соединительно-тканной структуры различных органов и систем,в основе которой лежит снижение содержания отдельных видов коллагена и/или нарушение их соотношения,приводящее к снижению прочности соединительной ткани.

Классификация МАРС

I. Локализация и форма:

предсердия и межпредсердная перегородка: пролабирующий клапан нижней полой вены,

увеличенный евстахиев клапан более1см,открытое овальное окно,небольшая аневризма межпредсердной перегородки, пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии; трикуспидальный клапан: смещение септальной створки в полость правого желудочка в

пределах 10 мм, дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, пролапс трикуспидального клапана; легочная артерия: дилатация ствола легочной артерии,пролапс створок; аорта: погранично узкий и широкий корень аорты, дилатация синуса Вальсальвы, двустворчатый клапан аорты,асимметрия и пролапс створок клапана аорты;

левый желудочек: трабекулы (поперечная, продольная, диагональная), небольшая аневризма межжелудочковой перегородки; митральный клапан: ПМК, эктопическое крепление хорд, нарушенное распределение

хорд передней и(или)задней створки, «порхающие»хорды,дополнительные и аномально расположенные папиллярные мышцы.

II. Осложнения и сопутствующие изменения: инфекционный кардит, кальцификация, миксоматоз, фиброзирование створок клапанов, разрывы хорд, нарушения сердечного ритма.

129

III. Характеристика гемодинамики: регургитация, ее степень, наличие недостаточности кровообращения,легочной гипертензии.

Пролапс митрального клапана(ПМК)

ПМК - это прогибание,выбухание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка,занимающее ведущее место в структуре МАРС.

Диспансеризация

Детей сIстепенью(4-5мм)ПМК без появления даже минимальной регургитации при проведении им стресс УЗИ сердца можно считать практически здоровыми. Они могут заниматься физкультурой и спортом. Дети с I степенью ПМК и наличием регургитации при стресс - УЗИ должны находиться под наблюдением ревматолога. Им нежелательно заниматься тяжелыми (статическими и динамическими) видами спорта, но они могут заниматься физкультурой.

Дети со II и III степенью ПМК находятся на диспансерном наблюдении у ревматолога.

Дети со II степенью ПМК могут вести обычный образ жизни, заниматься физкультурой в общей группе (запрещены кроссы и соревнования). Пациентам с III степенью ПМК рекомендуется индивидуально подобранные курсы в группах ЛФК.

Наблюдение осуществляет педиатр и кардиолог. Детей с ПМК,не имеющих выраженных фенотипических признаков СТД,значимого

снижения функциональных резервов не следует ограничивать в занятиях физкультурой. Дети, имеющие выраженные фенотипические проявления СТД (плоскостопие,

изменения осанки и сколиоз, вегетативные дисфункции и др.) без явных патологических отклонений со стороны сердца и имеющие выраженные отклонения функции наблюдаются не менее 2-4 раз. Им проводится, помимо клинического, ЭХО-КГ, ДКГ – обследование,регистрацию ЭКГ покоя и нагрузки,суточное мониторирование.

Лечение и тактика ведения больного с ПМК должны быть индивидуализированы. При этом следует учитывать возраст ребенка, пол, наследственность (наличие в семье ПМК, НЦД, сердечной патологии и т.д.), наличие признаков диспластичности, фенотипические особенности ВНС, в периоде пубертатной перестройки - наличие и характер ВСД, НЦД. Надо оценить также динамику ЭКГ показателей, результаты УЗИ сердца(желательно с проведением стресс УЗИ).

При нарастании митральной регургитации и увеличении миксоматозной дегенерации створок и появлении вегетаций на створках необходима госпитализация для углубленного обследования и проведения соответствующего лечения.

План диспансерного ведения детей с МАРС включает: комплексную оценку состояния здоровья;выбор терапии в зависимости от клинико-электрофизиологических и эхокардиографических изменений; применение препаратов, направленных на нормализацию метаболизма соединительной ткани; определение адекватной физической активности в зависимости от функционального состояния миокарда.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим предусматривает адекватную возрасту организацию труда и отдыха; соблюдение распорядка дня. Вопрос о допуске к занятиям спортом решается индивидуально. При наличии ПМК необходимо учитывать семейный анамнез (случаи внезапной смерти у родственников), наличие жалоб на сердцебиения, кардиалгии; синкопальные состояния; изменения на ЭКГ (нарушения сердечного ритма, синдром укороченного и удлиненного QT) являются основанием для принятия решения о противопоказании спортивных тренировок.

130