Дифференциальная диагностика

Основными заболеваниями, с которыми, как правило, проводится дифференциальная диагностика, являются деформирующий спондилез, охраноз, идиопатический гиперостоз, юношеский кифоз.

Деформирующий спондилез. При нормальном тургоре пульпозного ядра начинается выпячивание поверхностных слоев фиброзного кольца в передних или передне-боковых отделах диска. В результате возникает отслоение передней продольной связки от углов тел позвонков с последующим обызвествлением. Формируются спондилозные разрастания, которые отличаются от краевых разрастании при остеохондрозе следующим:

а) направление разрастаний параллельно оси позвонков,

б) разрастания начинаются отступя от лимба,

в) в первую очередь исходят из нижележащего позвонка.

Конечным этапом разрастаний при спондилезе может явиться формирование костного блока за счет слияний разрастаний. Наличие локальных спондилезных разрастаний требует исключения исходной ситуации, которая может представлять собой травматическое повреждение или воспалительный процесс.

Алькаптонурический артроз (охраноз). В результате нарушения белкового обмена гомогентизиновая кислота в качестве продукта распада выделяется с мочой в плохо васкуляризированные ткани с последующим их обызвествлением. К таким тканям относятся: хрящевая ткань, кольца трахеи, ушные раковины, клапаны вен, сухожилия, а также элементы межпозвонкового диска. На рентгенограммах позвоночника определяется обызвествление фиброзного кольца и пульпозного ядра во всех видимых сегментах. Обызвествления межпозвонкового диска сочетаются с обызвествлением указанных выше тканей и грубыми артрозами. Кроме этого, выявляется синюшность сухожилий нижней трети голени, ушных раковин, на склерах образуются темные пятна.

Юношеский кифоз (б-нь Шойермана-May). Основу данного заболевания составляет сочетание центральных и передних грыж Шморля. В результате возникает равномерная умеренная, двусторонняя клиновидная деформация тел нижнегрудных и верхнегрудных позвонков (всего 4-5), волнообразный контур замыкательных пластинок, снижение высоты диска. Формируется круглый кифоз грудного отдела позвоночника.

Анкилозирующий гиперостоз позвоночника (б-нь Форестье, оссифицирующий лигаментит) Данное состояние является одним из проявлений идиопатического диффузного гиперостоза скелета, при котором наблюдается множественная оссификация мест прикрепления связок, нарастающая по степени и протяженности с возрастом. Поражение позвоночника представляет собой неотъемлемую часть этого заболевания. Анкилозирующий гиперостоз позвоночника характеризуется обызвествлением передней продольной связки по передней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Краевые костные разрастания отсутствуют. Высота тел позвонков практически не изменена, может создаваться впечатление об увеличении саггитального размера позвонков. Сохраняется не измененная высота межпозвонкового диска. Формируется костный блок и т.н. «старческий горб» или «круглая старческая спина».

Магнитно-резонансная томография в диагностике остеохондроза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современной и высокоэффективной методикой исследования позвоночника в том числе и при дегенеративных заболеваниях. Диагностическая эффективность МРТ заключается в неинвазивности, широкой области визуализации (от соnus medullaris до крестца), возможности получения срезов как в саггитальной, так и в аксиальной проекции, визуализации содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральной зоны. Кроме того, можно получать информацию об элементах позвонков на основании визуализации костного мозга. В отличие от компьютерной томографии МРТ обладает исключительно высокими возможностями для анализа анатомических деталей во всех трех плоскостях.

Стандартное исследование позвоночника должно включать в себя Т1-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости область от conus medullaris до крестца и от одного корешкового отверстия до другого. На интересующем врача уровне должны выполняться аксиальные срезы. Аксиальные срезы дают возможность анализировать боковые части спинномозгового канала. Т1-взвешенное изображение обеспечивает анатомическое отображение элементов позвонков и спинномозгового канала. Т2-взвешенное изображение применяется для оценки содержимого диска и его структур. МРТ позволяет обнаружить не только поражение позвоночника и элементов спинномозгового канала, но и заболевания примыкающих органов, таких как аорта, которые могут имитировать заболевания позвоночника.

При МР-томограффии Tl-взвешенные изображения являются оптимальным способом отражения топографо-анатомического состояния позвоночника и спинального канала.

На Т2-взвешенных изображениях лучше отображаются гидратированные ткани. Вследствие выраженной гидратации пульпозное ядро характеризуется в Т2-изображении высоким сигналом. Окружающее пульпозное ядро фиброзное кольцо, состоящее из концентрических фиброзно-хрящевых полосок, связанных между собой коллагеновой тканью, представлено в периферических отделах межпозвонкового пространства низким сигналом. У взрослых людей в центре пульпозного ядра имеется полоса низкого сигнала, которая является скорее всего отражением инвагинации внутренних ламеллей фиброзного кольца.

При анализе состояния структур, окружающих дуральный мешок, большое значение имеет МР-изображение жира. Жир, дающий высокий сигнал изображения, окружает твердую мозговую оболочку. Кроме того, корешки нервов, корешковые каналы также окружены жиром. Желтая связка, межпозвонковые суставы и связки тоже хорошо визулизируются при МРТ. При анализе МРТ следует помнить о вариантах нормы в виде кист корешковых отверстий, сращения корешков. Кроме того, ткани, содержащие много сосудов, выглядят как симметричная мягкотканная масса вблизи дисков L5-S1, в области наиболее широкого эпидурального пространства. Эти структуры нельзя принимать за грыжу диска.

Прогрессирующее старение дисков характеризуется при МРТ исследовании полиморфной картиной. Процесс дегидратации пульпозного ядра приводит к снижению его сигнала в Т2-изображениях. В значительно пожилом возрасте весь межпозвонковый диск представляется в виде низкого сигнала. В дальнейшем наступают разрывы фиброзного кольца различных направлений, в которые врастают васкуляризированные ткани, которые в свою очередь после введения гадолиния становятся высокоинтенсивными в Т1. При прогрессировании дегенеративного процесса в диске иногда, также как и при КТ и рентгенографии, становится видимым вакуум-феномен. Включения газа проявляется низким сигналом вплоть до полного отсутствия сигнала и должны дифференцироваться от обызвествлений. В этом периоде дегенерации высота диска значительно снижена.

Разрывы фиброзного кольца приводят к протрузии и пролапсу (грыже) дисков.

Принцип МР изображения грыж диска заключается в следующем. На Т1- взвешенных изображениях грыжа диска характеризуется увеличенной интенсивностью сигнала по сравнению с субарахноидальным пространством. На Т2-взвешенных изображениях сигнал грыжи диска будет наоборот уменьшенным по сравнению с указанной анатомической структурой. На МРТ в сагиттальной проекции грыжа диска проявляется или в виде выступания части диска за границы позвонков или в виде замещения собой нормальной жировой массы в канале корешка. На МРТ в аксиальной проекции грыжа диска изменяет конфигурацию дурального мешка как при центральной, так и при боковой локализации. Распознаванию задне-боковых грыж в этой проекции помогает асимметричное расположение жира. Отсутствие или уменьшение его массы в корешковом канале на стороне поражения и наличие его в корешковом канале противоположной стороны, асимметричное расположение жира вокруг твердой мозговой оболочки, являются признаками грыжи.

В зависимости от взаимоотношений элементов межпозвонкового диска и связочного аппарата возникают ситуации, обозначаемые как протрузио диска (эластическое выпячивание), сублигаментарный пролапс, транслигаментарный пролапс и секвестрированный пролапс (рис 1).

Протрузио. При интактном фиброзном кольце возникает широкое по площади, чаще несколько эксцентрическое выпячивание дегенеративного диска за пределы контура позвонка. Это расценивается как протрузио диска или эластическое выпячивание, которое может быть передним, задним и латеральным.

Сублигаментарный пролапс. Если часть пульпозного ядра проникает через разрыв во внутренние и средние части фиброзного кольца, то это приводит к локальному конвексному выпячиванию межпозвонкового диска за пределы позвонка. При этом внешние части фиброзного кольца и задняя продольная связка остаются интактными. Это состояние характеризуется прослойкой низкого сигнала между диском и окружающими тканями (эпидуральным жиром). Сублигаментарный пролапс может располагаться медианно, медиолатерально и латерально. Соответственно локализации пролапса преобладают радикулярные или миелопатические симптомы.

Транслигаментарный пролапс. Если часть пульпозного ядра проникает за пределы внешней части фиброзного кольца и за пределы продольной связки, возникает транслигаментарный пролапс, который еще имеет связь с межпозвонковым диском. На поперечных срезах этот пролапс кажется более тонким по сравнению с сублигаментарным пролапсом и отшнуровывается иногда при прохождении связочных структур. Пенетрация твердой мозговой оболочки в этих случаях является раритетом.

Секвестрирование. Состояние, при котором пролапс теряет контакт с диском, расценивается как секвестрирование. При этом секвестр может лежать впереди или позади продольной связки и смещаться как правило каудально. В Т2 секвестр часто характеризуется более высоким сигналом, чем материнский диск, что отражает неоваскуляризацию с повышением сигнала жидкости. Часто наблюдается краевое поглощение гадолиния в секвестре.

Рис. 1. Схема взаимоотношений элементов межпозвонкового диска и связочного при эластическом выпячивании и пролапсе диска

При заключении о пролапсе диска следует учитывать и косвенные признаки, такие как маскировка эпидурального жира, компрессию дурального мешка и спинного мозга, смещение и отек корешковых нервов, сдавление спинномозгового нерва и застойные венозные сплетения.

Дифференциальная диагностика. Маленькие экстрадуральные опухоли могут напоминать пролапс диска. Однако, они чаще накапливают контрастное вещество и в большинстве своем имеют более высокий сигнал в Т2. Это различие действительно и для эпидурального абсцесса и гематомы. Не секвестрированный пролапс всегда обнаруживается на уровне материнского диска, с которым он связан. Синовиальные кисты мелких позвоночных суставов всегда в Т2 имеют более высокий сигнал, чем грыжевидные образования, при этом, однако, отсутствует накопление гадолиния. Если в них возникли кровоизлияния или они обызвествлены – характер сигналов может соответствовать пролапсу. В этом случае кровь или кальцинаты чаще обнаруживаются с помощью КТ.

Данные, излагаемые в современных руководствах по МРТ при дегенеративных заболеваниях позвоночника, соответствуют выше приведенным классическим положениям о характере поражения при остеохондрозе.

Так, указывается, что в большинстве пролапсы дисков возникают у людей среднего возраста. В пожилом возрасте они редки, так как диски полностью фиброзируются. Приблизительно 90% всех поясничных пролапсов диска наблюдаются в сегментах L₄-L₅ и L₅-S₁. 10% грыж наблюдается в сегментах L₃-L₄, краниальные сегменты поясничного отдела позвоночника поражаются редко.

Грыжи дисков грудного и шейного отделов позвоночника более редки, чем поясничные. Поскольку анатомические структуры этих отделов мельче, исследование требует более тонких срезов.

По данным МРТ изолированные грыжи дисков шейного отдела позвоночника встречаются сравнительно редко. Большинство грыж обнаруживается в сочетании с дегенеративными остеофитами, сужением спинномозгового канала и каналов корешков. Приблизительно 90% грыж локализуется в сегментах С₅-С₆ и С₆-С₇. Центральные грыжи дисков возникают в шейном отделе позвоночника чаще, чем в грудном и поясничном. Поскольку с одной стороны жиросодержащее эпидуральное пространство в шейном отделе очень узкое, а эпидуральное сосудистое сплетение очень выражено, то при Т1 изображении использование контрастирования с гадолинием для отграничения пролапса в преоперационном периоде бессмысленно. При наличии крупных центральных и парамедианных грыж может возникать сдавление и спинного мозга. Причем чем центральнее располагается пролапс, тем более выражена миелопатия или радикулопатия одного или нескольких сегментов. В шейном отделе свободные фрагменты дисков встречаются редко.

Грыжи дисков грудного отдела позвоночника встречаются реже, чем пролапсы дисков остальных отделов позвоночника из-за большой стабильности в этой области. Поскольку переднее эпидуральное пространство в грудном отделе позвоночника относительно узкое, даже маленькие пролапсы могут привести к миэлопатическим изменениям.

Изменения, обнаруженные при МР-исследовании, имеют значения только при соответствующих клинической картине и анамнестических данных. По этому поводу в руководстве по МРТ (M.Vahlensieck, 1997) приводятся данные об исследовании 100 неврологически асимптомных пациентов с дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника. Снижение высоты межпозвонкового диска обнаружено у 24% среди больных в возрасте от 45 до 54 лет. Среди больных в возрасте старше 64 лет частота этого симптома установлена в 67%. Компрессия дурального мешка со смещением миелона имела место у 24% исследованных, при этом компрессия собственно миелона наблюдалась только в 7%. Важно, что сужение межпозвонкового отверстия не было обнаружено ни у одного из 100 исследованных больных.

Для объяснения клинической симптоматики при протрузии диска важно знание точного взаимоотношения грыжи к нервным корешкам, спинальным ганглиям и спинальным нервам пораженного сегмента. На Рис. 2 приводится схема взаимоотношения элементов спинального канала поясничного отдела позвоночника на уровне L₄-L₅.