Лучевая диагностика заболеваний ЖВС включает в себя классический рентгенологический метод, ультразвуковое исследование, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографии, а так же радиоизотопные методы исследования.

Рентгенологические методы исследования жвс.

Исследования основаны на контрастировании желчного пузыря и желчных путей йодсодержащими рентгенконтрастными веществами.

1. Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря

2. Холангиография - рентгенологическое исследование желчевыделительных путей

3. Холецистохолангиография – рентгенологическое исследование желчных протоков и желчного пузыря

Длительное время для контрастирования ЖВС использовались гепатотропные йодсодержащие контрастные вещества, которые вводились per os или парентерально. В первом случае контраст захватывался гепатоцитами из крови, куда попадал после всасывания в кишечнике, и экскретировался вместе с желчью. При парентеральном введении контрастный препарат вводился непосредственно в кровяносное русло. Однако, данные методы имели ограничения - при нарушении всасывания препарата в кишечнике, нарушениях концентрационной функции печени и механической желтухе желчный пузырь и желчные ходы при рентгенологическом исследовании не визуализировались.

На сегодняшний день большинство рентгенологических методов исследования ЖВС не применяется, уступив место более эффективным способам визуализации. Из всех классических рентгенологических методик используется лишь рентгенография с ретроградным заполнением желчных ходов и пузыря. Причем контрастное вещество может быть введено различными путями: чрескожным проколом в желчные протоки и желчный пузырь (чрескожная чреспеченочная холангиография), во время оперативного вмешательства (интраоперационная холангиография) или в послеоперационном периоде через дренажную трубку(фистулография), а так же в отверстие большого дуоденального сосочка ДПК (ретроградная холангиопанкреатография). РХПГ предполагает введение канюли в большой дуоденальный сосочек с помощью эндоскопа, проведенного через желудок в ДПК. Контрастное вещество вводится через канюлю ретроградно в общий желчный проток и наполняет вне- и внутрипкченочные желчные пути и панкреатический проток. После введения контраста делаются снимки в различных проекциях. В качестве контрастного агента используется водорастворимые йодсодержащие препараты: Гипак, Урографин, Омнипак и Ультравист.

Показаниями к проведению РХПГ является:

1. механическая желтуха,

2. опухоли панкреато-дуоденальной зоны,

3. исследование перед лапароскопическим удалением желчного пузыря.

Показания для чрескожной чреспеченочной холангиографии:

1. исследование выполняется пациентам с механической желтухой при отсутствии у больного фистулы

Показания для интраоперационной холангиографии:

1. контроль эффективности операционного удаления конкрементов из ЖВП

Показания для фистулографии:

1. исследование выполняется пациентам с механической желтухой при условии наличия фистулы

Рис. 2 РХПГ

Рентгеновская анатомия жвс.

Желчные пути делятся на внепеченочные и внутрипеченочные. К внутрипеченочным относятся протоки 6-2 порядков. Калибр желчных протоков 6-го порядка менее 1 мм, 5-го до 1.5 мм, 4-го 1.5-2.0 мм, 3-го 2.5-3.0 мм, 2-го порядка 3.0-4.0 мм. Ветви третьего порядка это сегментарные желчные протоки, а ветви 2-го порядка – долевые (правый и левый печеночные протоки).Левый печеночный проток длиннее и шире, чем правый и на большем протяжении не имеет ветвей.

К внепеченочным желчным путям относятся общий печеночный, пузырный протоки, желчный пузырь и общий желчный проток. Длинна общего печеночного протока колеблется от 1 до 8.5 см, ширина 0.2-1.0 см. В норме общий печеночный прок может быть шире общего желчного. От общего печеночного протока отходит пузырный. Последний имеет различную длину (от 0.7 до 8.0 см), диаметр составляет 0.2-0.6 см. Он отходит от печеночного протока под острым углом и направляется к шейке желчного пузыря. В проксимальной части протока на его внутренней поверхности находится совокупность непрерывных складок полулунной формы (спиральный клапан Гейстера), дистальная часть пузырного протока свободна от складок и непосредственно впадает в шейку желчного пузыря. Пузырный проток двояко выглядит на рентгенограммах: когда он расслаблен и желчь двигается по нему в желчный пузырь, тень протока выглядит виде сплошной полосы. Во время сокращения он имеет четкообразную форму или разбивается на отдельные камеры.

Желчный пузырь имеет грушевидную или веретенообразную форму. Длинник пузыря составляет 1.8-4.2см, поперечник 0.7-2.3см. В нем выделяют шейку, тело и дно. Шейка делает изгиб по отношению к продольной оси желчного пузыря, прилегая к левой, или реже к правой стенки пузыря. Переходную часть между телом и шейкой называют воронкой пузыря. Положение желчного пузыря зависит от конституции, положения тела пациента, размеров печени и состояния толстого кишечника. У нормостеников дно пузыря определяется на уровне тел L 3-L 4. Форма желчного пузыря изменяется в зависимости от его тонуса. При нормотонии пузырь чаще всего имеет форму вытянутого овала, при гипотонии принимает вытянутую форму с широким дном, а при гипертонусе –округлую или саблевидную форму. Контуры тени нормального желчного пузыря ровные и четкие, сама тень интенсивная и однородная.

После отхождения от общего печеночного протока пузырного, проток называется общим желчным. Длинна общего желчного протока варьирует от 2.9 до 10 см. В нем различают четыре сегмента:

• Супрадуоденальный - идет от устья пузырного протока до наружного края ДПК

• Ретродуоденальный - идет позади луковицы ДПК до головки поджелудочной железы.

• Инфрадуоденальный - прилежит к головке поджелудочной железы и проходит в ее толще

• Интрадуоденльный - проходит наискось стенки ДПК на протяжении 0.5-1.5 см.

Просвет проток не равномерен. Его проксимальная часть широкая, в то время как дистальный отдел узкий.

Общий желчный проток открывается в ДПК на вершине фатерова сосочка. Рентгенологически он выглядит как углубление на контуре, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Рентгеновская компьютерная томография - рентгенологический метод исследования, при котором получают изображение тонких поперечных (аксиальных) срезов человеческого организма за счет разной степени поглощения (ослабления) органами и тканями направленного пучка рентгеновского излучения и дальнейшего цифрового преобразования регистрируемого ослабления в томографическую картину. Степень ослабление пучка рентгеновского излучения в зависимости от плотности ткани и измеряется в относительных единицах, нормированных по отношению к коэффициенту ослабления воды, называемых числами Хаунсфилда( Н).

В зависимости от плотности структур, через которую проходит рентгеновский луч, ткани делятся на:

• Гиперинтенсивные- ткани высокой плотности (кости, конкременты)-выглядят светлыми-ближе к белому в серошкальном изображении

• Гипоинтенсивные- ткани пониженной плотности- выглядят темными (газ, жидкость)

• Изоинтенсивные- ткани равные или очень близкие по плотности окружающим тканям

В норме каждая ткань и орган имеют свой определенный разброс денситометрческих (плотностных) значений.

КТ-анатомия ЖВС.

Изображение печени на компьютерных томограммах отличается преимущественно четкими ровными контурами и гомогенной структурой. Печень занимает большую часть верхнего этажа брюшной полости, левая доля достигает левой срединоключичной области, не доходя до переднего полюса селезенки. Справа печень занимает все поддиафрагмальное пространство. Нижняя часть печени граничит с околопочечной жировой клетчаткой, образуя ложе правой почки. Денситометрические показатели паренхимы печени в норме составляют 50-70 ед.Н. Внутрипеченочные ветви воротной вены определяются как зоны пониженной плотности (35-50ед. Н). Хорошо определяется деление воротной вены на левую и правую ветви, которые отходят от ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0.5-0.8 см. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны. Их можно визуализировать при проведении кт-холангиографии. Эта методика предполагает сочетание КТ с одним из способов прямого контрастирования ЖВП, когда контраст водится в желчные пути ретроградно через фатеров сосок, либо через фистулу.

Желчный пузырь представлен в виде овального образования плотностью 4-22ед.Н, часто вторгающегося в печеночную паренхиму по медиальной границе правой доли печени. Стенки пузыря тонкие, почти не видны, или равны 1мм. Размеры пузыря: длина 6-12см, ширина 2.5- 4см. При КТ в норме не удается дифференцировать пузырный проток в зоне его слияния с общим печеночным протоком.

Показания к проведению КТ печени и ЖВС:

1. подозрение на первичное или вторичное новообразование

2. травма живота

3. неопределенная УЗИ картина очаговых изменений печени

4. жировой гепатоз

5. механическая желтуха

КТ не является скрининговой методикой, и используется для уточнения характера, топографии и распространенности патологического процесса в тех случаях, когда результаты других визуализирующих методов исследования сомнительны. Возможности КТ позволяют диагностировать также такие патологические состояния, как острый и хронический холецистит, желчекаменную болезнь, холедохолитиаз, кистозные образования желчных путей, а так же позволяет производить дифференциальную диагностику при желтухах различной этиологии, однако это не является абсолютными показаниями для проведения КТ.

Рис. 3 Компьютерная томография печени

УЗИ является основополагающим методом в диагностике заболеваний печени и желчного пузыря.

Ультразвук - это звуковые или акустические волны, частота которых выше максимальной частоты звука, слышимой человеческим ухом и равной 20 кГц. Акустические волны представляют собой механические колебания частиц в упругой среде, распространяющиеся в этой среде и несущие с собой энергию.

К преимуществам метода относится отсутствие лучевой нагрузки, возможность визуализации желчных путей и желчного пузыря без введения контрастных средств, возможность визуализации паренхиматозных органов (печень).

В ультразвуковой диагностике существует понятие эхогенности, которое характеризует степень отражения ультразвуковой волны от определенной ткани, в зависимости от ее плотности и отображается в различных оттенках серой шкалы.

В связи с этим, для описания ультразвуковой картины приняты следующие основные термины:

• Эхонегативный (гипоэхогенный) - структуры с низким акустическим сопротивлением (жидкость содержащие), свободно пропускают УЗ волны, на экране монитора визуализируются черным цветом.

• Эхопозитивный (гиперэхогенный) - структуры с высоким акустическим сопротивлением (камень, газ) отражают УЗ волны, на экране ярко белого цвета.

УЗ-анатомия органов ЖВС.

Желчёвыводящая система, при УЗ-исследовании, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузы­рем. При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового человека – довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами и желчными протоками. В печени различают 4 доли – правая, левая, квадратная и хвостатая. В паренхиме неизмененной печени можно визуализировать печеночные вены.

ЖВС представлена ЖВП и желчным пузырем. Желчные протоки подразделяются на внутрипеченочные и внепеченочные. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Желчные протоки на уровне сегментарного деления в норме не видны. Правый и левый печеночные протоки визуализируются в виде трубчатых структур с тонкими гиперэхогенными стенками. Печеночные артерии также выглядят как трубчатые структуры с тонкими стенками и малым диаметром, которые в норме могут не определяться на сонограмме. Воротная вена располагается в воротах печени и визуализируется как трубчатая структура с хорошо выраженными гиперэхогенными стенками, диаметром 10-14мм. Разветвления воротной вены в печени имеют меньший диаметр и так же гиперэхогенные стенки. Печеночные вены представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым. Отличительными признаками печеночных вен является их радиальное расположение – направление от периферии в центр, отсутствие стенок, четкая прослеживаемость мелких ветвей до периферии органа. Нормальный диаметр печеночных вен, измеряемый на расстоянии 2см от места их впадения в нижнюю полую вену, составляет 6- 10 мм.

Показаниями к УЗ-исследованю гепатобилиарной системы является:

1. гепатомегалия

2. желтуха

3. травма живота

4. асцит

5. первичные и вторичные опухоли печени

6. ЖКБ

7. холецистит (острый и хронический)

8. абсцесс печени,

9. дискинезия ЖВП

10. гепатит

11. цирроз

12. кисты печени (паразитарные и не паразитарные)

13. боль в правом квадранте живота

14. лихорадка неясного генеза

Рис. 3 УЗИ нормальной печени