24

Гоувпо Сибирский государственный медицинский университет РосЗдрава Лучевая диагностика остеохондроза

Методическое пособие

Томск 2005

ББК P 458.25+ П 861

Л 871

УДК 616.72-002-073

Лучевая диагностика остеохондроза: Методическое пособие. – Томск: 2005.

Методическое пособие посвящено лучевой диагностике наиболее распространенного дегенеративного заболевания позвоночника – остеохондроза.

Наряду с детальным описанием рентгенологической симптоматики различных периодов остеохондроза, в методическом пособии достаточно широко представлены данные о магнитно-резонансной томографии при дегенеративных заболевания позвоночника.

Изложены МРТ-признаки всех типов дегенеративных изменений межпозвоночных дисков, показана МРТ-картина изменений спинального канала и окружающих структур после оперативных вмешательств по поводу остеохондроза. Большое значение имеют данные о магнитно-резонансной диагностике спинального стеноза. Изложены основные дифференциально-диагностические признаки изменений позвонков и дисков при дегенеративных и воспалительных заболеваниях позвоночника.

Пособие иллюстрировано схемами магнитно-резонансных томограмм, представляющих типы грыж межпозвоночных дисков, типы дегенеративных изменений костного мозга при остеохондрозе и пр.

Учитывая внедрение в клиническую практику МРТ при дегенеративных заболеваниях позвоночника и отсутствие в достаточном количестве соответствующей обучающей литературы, данное методическое пособие позволяет ознакомить практических врачей с современными возможностями лучевой диагностики при указанной патологии.

Методическое пособие предназначено для лучевых диагностов, невропатологов в практической деятельности, а также для студентов и интернов.

Учреждение-разработчик: СГМУ, г. Томск

Методическое пособие составлено д.м.н.,

профессором В.Д. Завадовской

Рецензент: профессор, д.м.н., Н.И.Команденко

Введение

Остеохондроз - это распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, поражающее прежде всего межпозвонковые диски. Как морфологический процесс он обнаруживается у большинства населения, достигшего среднего возраста и является проявлением естественного (физиологического) процесса старения. Преждевременное (патологическое) старение представляет собой дегенеративно-дистрофический процесс, который сопровождается тяжелыми клиническими расстройствами, требующими своевременных адекватных, в ряде случаев хирургических, методов лечения.

Диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника осуществляется с помощью лучевых методов исследования, при этом долгие годы основным способом установления остеохондроза была рентгенография, включая миелографию и дискографию. В последнее десятилетие совершенно обоснованно возрос удельный вес магнитно резонансной томографии (МРТ). Несмотря на высокую диагностическую эффективность МРТ, материально-техническое оснащение лечебных учреждений и распростораненность дегенеративных заболеваний позвоночника приводят к необходимости использовать для диагностики остеохондроза наряду с современными компьютерными технологиями рутинную рентгеногрфию, доступную для выполнения и в районных и в участковых больницах.

В связи с этим в настоящей методической разработке приводятся данные как о рентгенологической диагностике, так и о магнитно-резонансной семиотике остеохондроза, основные положения которой почерпнутые из современных руководств по магнитно-резонансной томографии.

Цель методической разработки. Ознакомить лучевых диагностов с патоморфологическими изменениями позвонков и межпозвонковых дисков при остеохондрозе. Представить врачам современный комплекс лучевой диагностики остеохондроза, включая магнитно-резонансную томографию, в зависимости от периодов и локализации развития заболевания. Дать пути для дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний позвоночника.

Развитию патологического старения способствуют травма позвоночника, микротравма дисков, врожденные аномалии позвоночника, аутоимунные процессы, а также генетические факторы.

Травма в значительной степени усугубляет и ускоряет развитие дистрофического процесса в диске. Травму следует понимать в широком смысле. Это не только грубые механические воздействия, ведущие к повреждениям позвонков и разрывам дисков. Это, в первую очередь, подъемы тяжестей, вызывающие большое напряжение диска. К травматическим воздействиям следует отнести и более мелкие по своей амплитуде насилия (микротравмы), становящимися вредными и патогенными в связи с их очень частым повторением без последовательного необходимого отдыха тканей. Целый ряд вынужденных длительных рабочих положений (у сапожников, у лиц, работающих с компьютерами, шахтеров, и др.) или вынужденных повторных профессиональных движениях, постоянная вибрация (у машинистов, шоферов, проходчиков, бурильщиков и др.) вызывают специфические изменения в мышцах (их переутомление), в костных, хрящевых и связочных образованиях позвоночника. В настоящее время развитию остеохондроза способствуют неадекватные физические нагрузки при современных нетрадиционных видах спорта.

Остеохондрозу свойственно волнообразное течение с обострениями и ремиссиями, порою длительными, по типу самоизлечения, что может быть обусловлено фибротизацией диска, которая в пожилом возрасте приходит на смену остеохондрозу.

Для остеохондроза характерно развитие его в ограниченном числе дисков. Преимущественно поражаются функционально перегруженные диски в области шейного и поясничного лордоза. К ним относятся последние поясничные диски - L₅-S₁, L₄-L₅, гораздо реже - L₃-L₄, выдерживающие наибольшую становую нагрузку, и нижние шейные диски, на долю которых приходится наибольший объем движений.

Патогенетическую основу остеохондроза первично составляет дегидратация пульпозного ядра, с последующим распространением поражения на фиброзное кольцо от центра его к периферии, трещинам и разрыву последнего. Одновременно возникают изменения в гиалиновом хряще и субхондральной зоне смежных, преимущественно проксимальных, позвонков. Через трещины в гиалиновой пластинке пульпозная масса проникает в спонгиозную костную ткань (грыжи Шморля). В замыкательных пластинках позвонков развивается субхондральный склероз. Дегенеративное выпячивание дисков по всей их окружности влечет за собой появление костных разрастаний тел позвонков.

Различают 4 периода в течении остеохондроза.

1. Для первого периода характерны умеренная дегидратация пульпозного ядра, возникновение перинуклеарных полостей, появление внутри диска небольших трещин, доходящих до периферийной части фиброзного кольца. При этом сохраняется целостность наружной части последнего. Создаются условия для внутридискового перемещения пульпозного ядра. Элементы умеренно дегидратированного пульпозного ядра ущемляются в трещинах фиброзного кольца, доходящих до периферийного, иннервированного слоя, и раздражают нервные окончания. При ущемлении части пульпозного ядра в трещине диска возникают резкие боли - острое люмбаго в по­ясничном отделе и острые цервикальгии в шейном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение нервных окончаний в диске может вызвать ряд рефлекторных реакций - ангиоспастических (спазм мозговых сосудов, коронароспазм, и др.), миотонических (синдром напряжения мышцы позвоночника, синдром грушевидной мышцы), трофических (плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, стилоидит и др.).

2. Основу второго периода остеохондроза составляют множественные трещины фиброзного кольца, приводящие к его полному разрыву. Следствием этого процесса является ослабление межпозвонковой фиксации диска, приводящей к различным проявлениям нестабильности двигательного сегмента - псевдо- и истинным спондилолистезам. В шейном отделе позвоночника возникает подвывих, описанный Ковачем (1956), который может воздействовать на позвоночную артерию и вызывать соответствующий синдром. Клинические проявления данного периода характеризуются болевым синдромом. При этом болевой синдром может быть относительно не выраженным (боль в поясничном отделе позвоночника возникает в положении сидя при относительно спокойном состоянии в вертикальном положении) и резко выраженным (возникает при резкой перемене положения).

3. Третий период остеохондроза характеризуется полным разрывом диска и смещением пульпозного ядра в задние отделы диска вплоть до полного его выпадения. Грыжи диска входят в конфликт с нервными и сосудистым образованиями (корешки, спинной мозг, сосуды) и приводят к компрессионным синдромам. Наиболее типичным является диско-радикулярный конфликт - синдром сдавления корешка (известный как «поясничный радикулит» или «ишиас»). Иногда выпадение бывает очень массивным и развивается синдром сдавления «конского хвоста». На шейном и на грудном уровнях выпадение диска часто в сопровождении костных краевых разрастаний может создать конфликт со спинным мозгом, обусловливая синдром дискогенной миелопатии. Синдром миелопатии часто возникает вследствие сдавления грыжей корешковой артерии, если она оказывается из числа тех, которые обеспечивают кровоснабжение спинного мозга (ишемическая миелопатия). Корешковый синдром может возникать вследствие эпидуральных и субарахноидальных рубцовых образований, спаек, развивающихся вокруг трещин диска.

4. Четвертый период остеохондроза сопровождается наличием дегенеративных процессов в других элементах двигательных сегментов, вследствие чего развиваются спондилартрозы, неоартрозы, вторичная перестройка структуры, вторичные спондилолистезы. При данном периоде клинические проявления связаны главным образом с наличием артрозов, болевой синдром может пройти после т.н. «разминки». К типичным проявлениям периода относится синдром вертебральной артерии при унковертебральном артрозе шейного отдела позвоночника.