Рентгенологическая диагностика остеохондроза

Общеизвестна рентгенологическая картина остеохондроза как проявления естественного старения в виде компенсаторных изменений. Данные теневые симптомы заключаются в снижении высоты межпозвонкового диска в сочетании с его параллелизацией, наличии субхондрального склероза и краевых разрастаний, перпендикулярных оси позвонка. Последние два симптома наиболее отчетливо проявляются со стороны каудальной пластинки вышележащего позвонка. При субхондральном склерозе контур замыкательной пластинки стушевывается и уплотняется, при этом склероз может распространятся более, чем на половину тела вышележащего позвонка. Краевые разрастания формируются по всему периметру позвонка и преследуют цель регулировать нагрузку. В целом субхондральный склероз и краевые разрастания приводят к увеличению каудальной площадки вышележащего позвонка. В значительно поздней степени развития компенсаторных процессов возникают аналогичные изменения со стороны краниальной площадки нижележащего позвонка.

Целесообразно выделить дифференциально-диагностические признаки естественного и патологического старения. При естественном старении поражаются как правило нижние двигательные сегменты в количестве - 2,3,4, при патологическом - двигательные сегменты любой локализации в количестве - 1,2. При физиологическом старении все диски поражаются в равной степени, совершенно симметрично, при этом высота диска полностью коррелирует с компенсаторными изменениями. Для остеохондроза характерно резкое превалирование асимметричного (в задних отделах) поражения одного диска с полным отсутствием корреляции с компенсаторными изменениями (последние отсутствуют). У больных с естественным старением не наблюдаются грыжи Шморля, подвижность двигательного сегмента всегда снижена. У больных с остеохондрозом характерно наличие грыж Шморля, объем движений в двигательных сегментах нормальный или избыточный. В первом варианте динамика процесса крайне низкая, во втором - динамические сдвиги развиваются в течение нескольких месяцев, максимально - одного года.

Рентгенологические симптомы необходимо рассматривать в зависимости от периодов остеохондроза, причем следует начинать изучение теневой картины с патологии поясничного отдела позвоночника.

Рентгенологическая диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Теневая картина первого периода остеохондроза как патологического старения отражает острый болевой синдром. Основным признаком этого периода патологии является выпрямление поясничного лордоза, причем степень выпрямления лордоза полностью коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Выпрямление лордоза наблюдается как в средне-поясничном, так и в пояснично-крестцовом отделе. О выпрямлении поясничного лордоза на боковой рентгенограмме судят по совпадению отвесной линии, проведенной по передней поверхности нижележащего позвонка, с передней поверхностью вышележащего позвонка. На прямой рентгенограмме в этом случае имеет место одноконтурность замыкательных пластинок позвонков. Выпрямление пояснично-крестцового угла определяется и в боковой и в прямой проекции. При этом на боковой рентгенограмме наблюдается параллелизация межпозвонкового диска L₅-S_I, а на прямой рентгенограмме хорошо визуализируются нижний край L₅, верхний край S_I и даже соответствующий межпозвонковый диск. Выпрямление пояснично-крестцового угла является дополнительным топическим признаком. Сохранение поясничного лордоза при выпрямлении пояснично-крестцового угла свидетельствует о поражении диска L₅-S_I. Необходимо подчеркнуть, что боли другого генеза в поясничном отделе позвоночника не приводят к выпрямлению поясничного лордоза. Болевая контрактура уточняется при функциональных пробах. В некоторых случаях при отсутствии маркировки рентгенограммы в положении максимального разгибания трудно отличить исходную и функциональную рентгенограммы.

Сколиоз не является специфическим симптомом остеохондроза, но наличие его у больных остеохондрозом свидетельствует о дискогенном характере боли и зависит от натяжения корешка на диске. Вершина сколиоза соответствует пораженному диску. Сколиоз может уменьшаться при улучшении состояния и сохраняться при отсутствии эффективности лечения. Сохранение ротации позвонков при ликвидации сколиоза свидетельствует о «неосознанных болях» и обострение процесса может возникнуть при незначительном провоцирующем моменте.

Во втором периоде трещины и разрывы фиброзного кольца приводят к различным проявлениям патологической нестабильности при наличии или отсутствии болевого синдрома. Рентгенологические признаки патологической подвижности состоят в смещении вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Чаще всего возникает вентральное смещение при сгибании и дорсальное смещение при разгибании. Смещение позвонков в нейтральной позиции носит название «псевдоспондилолистеза». Подвижность позвонков оценивается по симметричным боковым рентгенограммам. Важным проявлением второго периода является симптом «нефиксированной распорки». При разрыве фиброзного кольца до периферии происходит врастание в него нервных окончаний. При этом для уменьшения болевого синдрома возникает «распорка», усугубляющаяся при сгибании и уменьшающаяся при разгибании. Кроме того, во втором периоде можно отметить легкое выпячивание задней поверхности диска в нижней половине межпозвонкового пространства.

Указанные изменения сочетаются со снижением высоты диска и отсутствием компенсаторных изменений.

Третий период характеризуется наличием грыжи диска, которая может возникать при неадекватной нагрузке. Грыжи диска - это смещение пульпозного ядра в задние отделы диска. Грыжи различают по локализации и степени выпадения.

По локализации различают 4 степени выпадения: 1) срединная или центральная (не путать с грыжей Шморля), 2) парамедианная, 3) задне-боковая и 4) боковая фораминальная и экстрафораминальная. Большинство грыж диска обнаруживается в задне-боковом направлении, т.к. задняя продольная связка наиболее слаба в этой части. Отделившиеся части диска могут перемещаться как в верхнем, так и в нижнем направлении и иногда могут обнаруживаться на значительном удалении от первоначальной локализации. Общим правилом является то, что обычная задне-боковая грыжа диска сдавливает корешок нерва, который находится в спинномозговом отверстии под межпозвоночным диском, то есть грыжа диска L₄-L₅ сдавливает корешок L₅. При боковой грыже диска корешок в корешковом кана­ле будет сдавлен, и в такой ситуации грыжа диска L₄-L₅ сдавит ко­решок L₄.

По степени выпадения различают также 4 формы.

1. Эластическое выпячивание диска. Эластическое выпячивание диска представляет собой смещение пульпозного ядра или части его в задние отделы фиброзного кольца и вызывает его выбухание кзади.

2. Секвестрированное выпячивание диска. Часть фрагментированного ядра смещается в задние отделы фиброзного кольца при смещении последнего кзади с одновременным сохранением его целостности. Массы пульпозного ядра остаются в пределах фиброзного кольца. Общим для этих двух типов грыж диска является сохранение элементов ядра внутри фиброзного кольца.

3. Секвестрированное выпадение диска (частично выпадающая грыжа). Фрагмент ядра выходит за пределы фиброзного кольца при нарушении его целостности, но удерживаются задней продольной связкой и находится кнутри от нее.

4. Свободно выпадающая грыжа. Фрагменты пульпозного ядра или все ядро через разорванное фиброзное кольцо и разорванную заднюю продольную связку выходят за пределы межпозвонкового диска.

Бесспорным преимуществом в диагностике грыж диска на сегодняшний день обладает обладают магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, однако, грыжи диска можно выявлять и на традиционных функциональных спондилограммах.

Основным рентгенологическим проявлением остеохондроза третьего периода является симптом «фиксированной распорки». Распорка в задних отделах диска проявляется «кифотическим» стоянием соответствующих позвонков, сохраняющимся при разгибании. Центральная часть диска обычно значительно снижена, при этом снижение диска бывает более чем на половину высоты тела вышележащего позвонка. Может иметь место видимость грыжи в заднем отделе межпозвонкового пространства. Наблюдается локальный остеопороз задненижнего края вышележащего позвонка. Вспомогательным симптомом для определения остеопороза данной локализации является одинаковая плотность мягких тканей и изучаемого участка. Подобная картина описывается на 5-6 день после возникновения грыжи. Через 2-2,5 месяца после формирования грыжи могут возникнуть краевые костные разрастания в заднем отделе вышележащего позвонка. Они перечеркивают задне-нижний контур позвонка и располагаются, от­ступя от лимбуса. Возникнув первоначально, они сохраняются на протяжении всей жизни. Если через 2-2,5 месяца после проведения консервативной терапии сохраняются клинико-рентгенологические и МР-признаки грыжи, то данный временной фактор является показанием к оперативному лечению.

Если процесс образования грыжи растягивается во времени, то формируются компенсаторные изменения. Если частично выпавшая грыжа существует несколько месяцев, то на рентгенограмме выявляется «вмятина» в задних отделах обоих смежных позвонков более плоская, чем при грыжах Шморля. Указанные симптомы характерны как правило для частично выпадающей грыжи диска.

Свободно выпадающая грыжа диска (все пульпозное ядро) характеризуется резким снижением высоты диска без компенсаторных изменений на фоне острого болевого симптома. Считается, что рентгенологический диагноз подобного состояния не вызывает трудностей и точная диагностика составляет 90%. Большие трудности возникают при отличии первого и второго типа грыж диска. Даже с помощью современных способов визуализации (МРТ, КТ) не удается различить эти типы грыж дисков.

Остеохондроз в четвертом периоде характеризуется выраженными компенсаторными изменениями и дистрофическим поражением других элементов двигательных сегментов. Возникают спондилартрозы, неоартрозы, вторичная перестройка структуры, вторичные спондилолистезы. Болевой синдром имеет иной характер и связан с артрозом. Клинически боли исчезают после разминки.