188

Послеоперационный рецидивный зоб.

Послеоперационный рецидив является одной из основных причин неудовлетворенности результатами хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ. Послеоперационный рецидивный зоб (ПРЗ) ― собирательное понятие, которое характеризуется появлением патологических тиреоидных симптомов у пациентов, перенесших операцию на ЩЖ. Этот термин применяется к различным по морфологической структуре заболеваниям органа.

Одной из важных задач хирургии ЩЖ является предупреждение рецидивов (Зауербух Ф., 1930). В современной литературе, как правило, указывается не истинная частота рецидивов, а количество повторных операций производимых в клиниках при рецидивном зобе. За последнее десятилетие эти цифры составляют, по данным разных авторов от 3 до 7 % (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990; Амирова Н.М., 1996; Селиверстов О.В. и соавт., 1997; Пинский С.Б. и соавт., 1998). Все исследователи отмечают, что количество собственных рецидивов значительно ниже, однако соглашаются, что часть больных подвергается оперативному лечению в других клиниках.

Диагностика ПРЗ не всегда проста. Пальпаторное исследование часто бывает малоинформативным. Только сопоставление результатов клинического, лабораторного, радиоизотопного, ультразвукового и рентгенологического методов исследования позволяет уточнить функциональную активность тиреоидного остатка (ТО) и изучить топографоанатомические взаимоотношения с другими органами шеи. Авторами, занимающимися проблемами диагностики и лечения ПРЗ, называются различные причины влияющие на частоту возникновения последнего. В.М.Седов с соавт. (1999) полагают, что основными из них являются следующие: квалификация и опыт хирурга в лечении заболеваний ЩЖ; объем удаленной ткани ЩЖ; индивидуальные особенности больного; морфологическое строение зоба; сроки, прошедшие после операции. Большинство авторов считает необходимым выделять «ложные» и «истинные» рецидивы. Первые возникают в ранние сроки после операций, как следствие оставления заведомо измененных участков ЩЖ при ее неадекватной интраоперационной ревизии. Ко вторым относят появление в более поздние сроки в неизмененной ткани ЩЖ патологических образований под влиянием тех же причин, что и при первичном заболевании (Баранов В.Г.,1977; Камардин Л.Н. и соавт., 1991). Многие авторы говорят об отсутствии точных критериев для определения характера рецидива по данному признаку (Семенов В.С. и соавт., 1972; Полищук И.С., 1977; Брейдо И.С., 1998).

И.А.Шухгалтер и соавт. (1990) полагают, что 45,4 % больных РПЗ имеют ложный характер рецидива, что обусловлено нерадикальностью предыдущей операции. В качестве типичных интраоперационных ошибок, приводящих к рецидиву называют оставление перешейка и пирамидального отростка железы, оставление тиреоидной ткани в ретротрахеальной, ретроэзофагеальной или медиастинальной зонах, незамеченные мелкие аденомы. Е.М.Гоч с соавт. (1994) также уверены, что у большинства больных имеют место ложные рецидивы, а позднее их поступление в стационар связано с длительной, безуспешной консервативной терапией. Ряд авторов считают разделение истинных и ложных рецидивов в значительной степени условным (Волков А.И. и соавт., 1975). Необходимо отметить, что у многих больных зобом исходно имеется сочетание заболеваний ЩЖ, когда одно из них протекает на фоне другого (рак на фоне ДТЗ, узловой зоб на фоне АИТ и т.д.). В подобных ситуациях рецидив возможен как за счет основного, так и фонового заболевания. Кроме того, иногда встречаются «имплантационные» рецидивы, когда в процессе резекции ЩЖ измененный участок ткани попадает в мышцы или подкожную клетчатку шеи и там приживается. В последние десятилетия становится очевидным, что у ряда больных в тиреоидном остатке развивается новое, отличное от исходного, заболевание требующее другой лечебной тактики. И, поскольку, эти наблюдения не всегда являются в полном смысле рецидивами, следует выделять новые заболевания тиреоидного остатка (Романчишен А.Ф. с соавт., 1994). В результате анализа этиопатогенеза и морфологических исследований предложена следующая классификация рецидивного зоба (Романчишен А.Ф. с соавт., 1996):

1. Рецидив прежнего заболевания ЩЖ:

• диффузных токсических и эутиреоидных форм зоба;

• узловых форм зоба;

• рака ЩЖ.

2..Продолжающийся рост оставленных аденомы, узлового коллоидного зоба, карциномы, регионарных метастазов рака ЩЖ.

3. Сочетание нескольких прежних заболеваний.

4. Новые заболевания тиреоидного остатка:

• Диффузные формы зоба;

• Узловые формы зоба;

• Рак ЩЖ в тиреоидном остатке после операции по поводу другого заболевания;

• Сочетание нескольких новых заболеваний.

3. Сочетание нового и рецидив прежнего заболевания.

Наибольшую вероятность развития рецидива имеют больные полинодозными формами зоба. По данным А.Ф.Романчишена с соавт. (1994) среди всех повторно оперируемых пациентов эта группа составляет 62 %. Рецидивы чаще возникают после экономных резекций или энуклеаций узлов. В.М.Седов и соавт. (1999) полагают, что рецидив маловероятен при оставлении около 20 г неизмененной тиреоидной ткани. Однако, Бронштейн М.Э. и соавт. (1994) выявили, что у 55 % больных полинодозным зобом вне узлов наблюдаются очаговые изменения ткани железы с тенденцией к узлообразованию, что может в дальнейшем послужить источником рецидива зоба. Возникновение рецидивного токсического зоба связывается со следующими причинами: неадекватностью первой операции; аденоматозным перерождением тиреоидного остатка, расстройствами (гиперстимуляция) центрального звена нейроэндокринной регуляции (Бубнов А.Н., 1993).

Вопрос о хирургической тактике при рецидивном зобе до сих пор вызывает разногласия. Ф.А. Агафонов (1966) рекомендует повторное хирургическое вмешательство на ЩЖ в следующих ситуациях:

1. Сохранение признаков тиреотоксикоза в течение 4 – 5 месяцев или нарастание их после операции по поводу токсических форм зоба;

2. Неэффективность консервативного лечения при рецидивном аденоматозном или смешанном зобе;

3. Подозрение о развитии злокачественной опухоли в рецидивном зобе или тиреоидном остатке;

4. Невозможность дифференцировать форму ПРЗ (диффузный или узловой) без оперативного вмешательства;

5. Наличие обезображивающих послеоперационных кожных рубцов, особенно спаянных с трахеей и затрудняющих глотание, а также рубцов нарушающих функцию сосудов шеи, возвратных нервов и околощитовидных желез.

В.М.Седов и др. (1999) считают, что показаниями к повторному хирургическому вмешательству при рецидивном ДТЗ являются: а) большие размеры зоба; б) компрессия окружающих органов и тканей; в) противопоказания к тиреостатической терапии. По мнению И.С.Брейдо (1998) при рецидивах узлового зоба операция показана в случае возникновения узлов на стороне предшествующего вмешательства. При рецидиве аденоматозного зоба в неоперированной ранее доле ЩЖ от выполнения вмешательства автор рекомендует воздержаться. Ряд авторов придерживаются более активной тактики и считают наличие аденоматозного ПРЗ показанием к операции во всех случаях (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990). Другие исследователи рекомендуют отказ от хирургического вмешательства при доброкачественных формах ПРЗ при отсутствии жизненных показаний к операции (Peix J.L. et al., 1997).

Существует мнение, что больные с рецидивным зобом составляют группу высокого риска в отношении рака ЩЖ (Шухгалтер И.А. и соавт.,1990; Гоч Е.М. и соавт.,1994; Седов В.М. и соавт., 1999). Этим объясняется «агрессивный» хирургический подход к данной категории пациентов. В то же время, ряд исследований не подтверждают высокую частоту развития рака ЩЖ в рецидивном зобе (Романчишен А.Ф., 1992).

Хирургические вмешательства при ПРЗ технически сложны, для их выполнения необходима высокая квалификация хирурга. Повторные операции на ЩЖ часто атипичны и требуют индивидуального планирования (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990). Технические сложности этих операций обусловлены выраженным рубцовым процессом после предыдущего вмешательства, необычным направлением роста рецидива, изменением топографо-анатомических соотношений структур шеи ― сосудов и нервов, трахеи и гортани, околощитовидных желез, тиреоидного остатка (Камардин Л.Н. и соавт., 1981; Цариковская Н.Г. и соавт., 1984; Грубник Б.П., 1987). Указанные особенности определяют повышенный риск послеоперационных специфических и неспецифических осложнений.

К сожалению чрезвычайно важный в данной ситуации вопрос о терминологии в отношении объема повторной операции остается нерешенным. Ряд авторов при повторных вмешательствах на ЩЖ используют такие же названия, как и при первичных операциях, указывая при этом лишь окончательный объем оставляемой ткани (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990; Селиверстов О.В. и соавт., 1997; Седов В.М. и соавт., 1999).

В литературе приводятся различные мнения в отношении выбора метода анестезии при ПРЗ. Есть сторонники как местной анестезии (Васютков В.Я., 1999), так и эндотрахеального наркоза (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990; Селиверстов О.В., 1996). Существуют разногласия в отношении выбора объема вмешательства при ПРЗ. Многие хирурги считают адекватным удаление узловых образований максимальным сохранением окружающей макроскопически неизмененной паренхимы. Такой подход во многих случаях позволяет избежать послеоперационного гипотиреоза. Некоторые авторы считают, что при повторных операциях по поводу полинодозного зоба следует выполнять субтотальную резекцию ЩЖ (Бронштейн М.Н. и соавт., 1994; Kraimps J.L. et al., 1993). Другие полагают, что при билатеральном многоузловом зобе необходимой операцией является тиреоидэктомия (La Gamma A. et al., 1994). По данным клиники проф. А.Ф.Романчишена (1996) у 77,5 % больных ПРЗ объем резекции при повторных вмешательствах приходится доводить до субтотальной. Наиболее часто неизмененную ткань железы удается оставить у одного из верхних полюсов долей. Примерно в 20 % наблюдений приходиться выполнять тиреоидэктомию по причине отсутствия макроскопически неизмененной ткани. Тщательная ревизия удаляемой ткани позволяет выявить и сохранить неизмененные ее участки с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза. Хорошие результаты получены при аутотрансплантации участков тиреоидной удаленной ткани, которые имплантируются в кивательную или короткие мышцы шеи (Шерстнов М.Ю., 1993). Пересаживаемые кусочки ткани должны быть тщательно осмотрены. При подозрениях о злокачественном характере заболевания необходимо интраоперационное гистологическое исследование.

Показания к хирургическому лечению рецидивного ДТЗ аналогичны показаниям к первичной операции. Целью вмешательства является доведение окончательного объема резекции до субтотальной. Выбор места и объема оставляемой ткани зависит от способа первичной резекции ― по методу О.В. Николаева или Е.С. Драчинской, и определяется индивидуально в каждом случае. У больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и небольшими размерами тиреоидного остатка без аденоматозных изменений возможны альтернативные, менее травматичные способы лечения. Для этой группы пациентов разрабатываются методики этаноловой или лазерной деструкции остатка ЩЖ (Селиверстов О.В. и соавт., 2000). Все больные перенесшие повторные вмешательства на ЩЖ нуждаются в диспансерном наблюдении, периодическом исследовании гормонального статуса. Назначение тиреоидных препаратов возможно с лечебной целью при наличии явного или скрытого гипотиреоза, аутоиммунных процессах в остатке железы.