243

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ.

Общие положения.

Укладка больного. Больной укладывается на подставке, конструкция которой предложена профессором Е.С.Драчинской (1963). Подставка обеспечивает запрокидывание головы на 210˚ и освобождение передней поверхности шеи для манипуляций. С этой же целью, но менее эффективно, может быть использован операционный стол с опускающимся головным концом или валик под плечевым поясом пациента.

После обработки раствором Люголя и спиртом операционное поле ограничивается 3 простынями, две из которых подводятся под приподнятую голову пациента для экранирования зоны оперативного вмешательства от лица и плечевого пояса больного. Третьей простыней операционное поле ограничивается на уровне 2 межреберья. Если предполагается стернотомия, верхний край третьей простыни опускается до 4 или 5 межреберья.

Разрез. Линия разреза намечается спиртовым раствором бриллиантового зеленого или фломастером по ходу силовых линий (складок) шеи между наружными яремными венами, на 1 -1,5 см выше яремной вырезки грудины. Лучшие косметические результаты достигаются, если линия разреза намечается в положении стоя или сидя и вдоль цепочки на шее (если пациентка таковую носит). Исключение составляют разрезы кожи при рецидивном зобе, когда старые послеоперационные рубцы окаймляются двумя разрезами ― выше и ниже имеющегося рубца. Оба разреза дугообразные, причем верхний имеет меньший, а нижний ― больший изгиб дуги. У пациенток с зобом больших размеров (IV, V степени), дряблой кожей, избыток кожи на шее может быть иссечен подобным образом.

Опыт показывает, что в косметическом отношении лучшие результаты достигаются при использовании низких, но не ниже, чем 1 см над яремной вырезкой грудины, и больших по длине воротникообразных разрезов на передней поверхности шеи, напоминающих естественную складку шеи. Если предполагается завершение оперативного вмешательства трахеостомией (например, при недифференцированном раке), разрез лучше осуществить на 2,5 - 3 см выше яремной вырезки грудины. Это позволит завести трахеостомическую трубку через нижний лоскут и предупредит затекание раневого отделяемого из стомы в основную рану.

Кожно-мышечный лоскут, включающий кожу, жировую клетчатку и подкожную мышцу, отслаивается острым путем вверх на 4 - 10 см в зависимости от размеров ЩЖ. Уровень отсепаровывания подкожной мышцы шеи кверху лучше довести несколько выше верхней границы долей ЩЖ. Это облегчает в дальнейшем условия перевязки верхних щитовидных сосудов. Нижний лоскут отслаивается мало – лишь на 1 - 1,5 см для придания ему мобильности при последующем зашивании раны. Гемостаз в поверхностных слоях операционной раны осуществляется преимущественно диатермокоагуляцией мелких сосудов. Значительное расширение поверхностных вен шеи, являющееся следствием компрессии глубоких сосудов шеи и средостения, требует лигатурного гемостаза капроновой нитью. После лигирования рассекаются передние яремные вены, срединная вена шеи. Непременным условием для последующей достаточно широкой ревизии ЩЖ является пересечение грудино-подъязычных мышц шеи несколько выше уровня рассечения кожи. В ряде наблюдений рецидивного зоба можно найти эти мышцы непересеченными, что в определенной мере мешало хирургу на предыдущем этапе лечения осуществить полноценный осмотр оставляемой тиреоидной ткани. Очень редко возникает необходимость в частичном пересечении грудино-щитовидных мышц. Они обычно выражены слабо, в отличие от грудино-подъязычных, и легко разводятся в стороны крючками Фарабефа вместе с висцеральным листком IV фасции шеи ― наружной капсулой ЩЖ. (Рис. 2 - фасции ЩЖ).

Мобилизация ЩЖ. После ревизии тиреоидной ткани и окружающих органов глазом и пальцами, дополнительных исследований, определяется объем резекции ЩЖ. Мобилизация тиреоидной ткани, вне зависимости от намеченного плана вмешательства, начинается с пирамидального отростка и освобождения передней поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Затем обнажается трахея ниже перешейка ЩЖ. Для этого лигируются и пересекаются средние и непарная щитовидные вены. Между перешейком и трахеей образуется тоннель при помощи ножниц с узкими браншами и зажима Бильрота. Следует помнить, что у 6 – 7 % больных перстневидный хрящ выступает вперед над первым хрящом трахеи, и грубые манипуляции во время образования тоннеля между перешейком ЩЖ и трахеей могут привести к травме хрящей, вплоть до перфорации гортани. ЩЖ пережимается двумя зажимами и пересекается по средней линии, после чего обнажается передняя поверхность всей шейной части трахеи, что соответствует методике, описанной О.В.Николаевым (1966). Это очень важный этап оперативного вмешательства, так как его выполнение в значительной степени уменьшает компрессию трахеи и облегчает дальнейшую мобилизацию долей ЩЖ. Она осуществляется путем рассечения латеральных связок между трахеей и внутренней тиреоидной капсулой, лигированием ветвей верхней и нижней щитовидных артерий. Однако мобилизация доли ЩЖ лишь со стороны трахеи далеко не всегда удобна и чревата опасностью повреждения нижних гортанных нервов. Более оправдана попеременная мобилизация доли с внутренней, нижней и наружной сторон.

Следующий момент вмешательства ― это отделение верхнего полюса доли ЩЖ от мышц гортани. Указательным пальцем находится щель между ними, прикрытая сверху листком IV фасции шеи. Лигируются и рассекаются идущие в поперечном направлении сосуды, и, вначале ножницами, а затем пальцем образуется тоннель между гортанью и верхним полюсом ЩЖ. Если предполагается резекция обеих долей органа, для уменьшения интенсивности кровоснабжения прошиваются и лигируются передние ветви верхних щитовидных артерий в месте их вхождения в тиреоидную ткань.

Для удаления всей доли ЩЖ верхний полюс под контролем глаза мобилизуется по наружной поверхности до связки Berry, в которой проходит возвратный нерв к гортани (Рис. связки Berry). Ниже верхних околощитовидных желез лигируются верхние артериальные и венозные сосуды. Более 60 лет тому назад F.H.Lahey (1938) было рекомендовано мобилизовать доли ЩЖ, начиная с латеральной поверхности. При этом удаляемую долю предлагалось смещать кнутри и кпереди для того, чтобы после пересечения фасциальной капсулы, ветвей v. thyroidea mediae, a. thyreoideae inferioris рассмотреть и сберечь возвратный нерв, околощитовидные железы. Цитируя F.H.Lahey (1938), нельзя с ним не согласиться, что и в наше время “… у многих хирургов, оперирующих на щитовидной железе, есть привычка и желание не видеть гортанный возвратный нерв, потому что, если его увидишь, то он уже поврежден или его повредишь в результате манипуляций. Эта привычка порождает у хирургов желание обойти то место, где нерв предположительно находится … что и приводит к параличу возвратного нерва». Осмотрев и пропальпировав сотни нервов, F.H.Lahey пришел к выводу, что “… пальпация нерва компетентными руками не повышает вероятность его травмы».

Действительно, манипуляции в трахео-пищеводной борозде значительно безопаснее, если в поле зрения имеются возвратный нерв, прослеженный от уровня ключицы до гортани и выделенные на сосудистой ножке околощитовидные железки. Не прибегая к крайностям, не стремясь во время каждого вмешательства выделить и взять на держалку возвратные ветви блуждающих нервов, как это иногда рекомендуют (Агеев И.С., 1981), безопаснее в ходе большинства операций видеть нижние и верхние гортанные нервы и стремиться к этому. Значительно облегчает поиски и идентификацию гортанных нервов электрофизиологическая методика, изложенная профессором Г. Рэндольфом и соавт. ниже.

При случайном удалении, обескровливании или невозможности выделить на сосудистой ножке околощитовидные железы эффективна аутотрансплантация измельченной паращитовидной ткани в толщу скаленных, грудино-ключично-сосцевидных или коротких мышц шеи, о чем упоминалось в докладе на заседании секции детской хирургии общества Н.И.Пирогова в 1975 г. (Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф., 1975). Мобилизация верхних полюсов ЩЖ, деликатные манипуляции с долями пересеченной по средней линии ЩЖ, поочередное рассечение фасциальных связок с внутренней и наружной сторон, сосудов в межкапсулярном пространстве, «сухое» операционное поле позволяют визуализировать возвратные нервы, сохранять верхние гортанные нервы и околощитовидные железы, предупреждать инвалидизирующие осложнения. Реконструкция поврежденных гортанных нервов, аутотрансплантация паратиреоидной ткани вселяют надежду на восстановление здоровья пациентов.

Завершающий этап хирургического вмешательства на ЩЖ состоит из следующих моментов:

Обработка культи тиреоидного остатка ― предполагает его ушивание капроновыми лигатурами таким образом, чтобы внутренняя капсула полностью или почти полностью прикрывала линию резекции. Для этого иногда приходится иссекать из культи эллипсовидный участок тиреоидной паренхимы для лучшего сближения ее краев.

Гемостаз― нередко после удаления доли ЩЖ и промывания ее ложа фурациллином или новокаином выявляются источники кровотечения. Стремление хирурга быстрее завершить операцию может привести к торопливому наложению зажима и повреждению нижнего гортанного нерва, интимно переплетающегося с ветвями нижней щитовидной артерии. Предупредить осложнения на данном этапе вмешательства, впрочем, как и на других, может лишь временное пальцевое прижатие кровоточащего сосуда на протяжении, осушение раны и наложение на него нежного зажима типа «москит» под контролем глаза. Неуверенные манипуляции при плохой видимости очень опасны.

Наиболее удобным является вакуумное дренирование ложа ЩЖ. Полихлорвиниловая трубка с поперечным сечением 4 - 5 мм проводится из ложа доли через грудино-щитовидную мышцу в угол раны с одной или двух сторон, в зависимости от объема резекции органа. После удаления ЩЖ больших размеров при диффузном токсическом или рецидивном зобе безопаснее дренировать операционную рану дренажем большего (до 10 мм) диаметра. Разрежение в ране создается с помощью полихлорвинилового, резинового баллона или другой аспирирующей системы.

Ушивание раны ― Грудино-щитовидные мышцы сближаются по средней линии 3 - 4 лигатурами. Затем приподнимается голова пациента с помощью обтянутой клеенкой подушечки или путем перемещения вверх подставки Е.С.Драчинской. Непрерывность грудино-подъязычных мышц восстанавливается узловыми швами капроновой нитью. M. platysma myoides сшивается узловыми швами капроновой лигатурой узелками вовнутрь, так как их подкожное расположение ухудшает косметический результат лечения и привлекает внимание больных. Лучшие результаты в косметическом плане дает использование атравматичных рассасывающихся нитей. Не рекомендуется использование при операциях на ЩЖ кетгута, который может быть причиной асептического воспаления вокруг лигатур с возникновением сером и гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Восстановление непрерывности подкожной мышцы приводит к устойчивому сближению кожных краев раны, которые соединяются капроновой или шелковой нитью узловым или непрерывным внутрикожным швом. Узловые швы снимаются через 3 суток. В течение этого промежутка времени края кожи склеиваются. Нерассасывающаяся нить при непрерывном внутрикожном шве извлекается через 2 недели. Косметический результат определяется как техникой рассечения и восстановления непрерывности кожи, так и биологическими особенностями, а также возрастом больных. У детей и молодых людей в силу выраженной реактивности организма, имеется склонность к образованию гипертрофических рубцов, что следует учитывать в послеоперационном периоде и проводить десенсибилизирующее лечение и физиотерапию.

Щадящая, бескровная техника оперативных вмешательств на ЩЖ, рациональное соединение тканей позволяют избегать грозных специфических и общехирургических осложнений, сокращать пребывание пациентов в стационаре после операции до 3 - 4 дней и достигать благоприятных функциональных и косметических результатов лечения.

Особенности техники операций при различных заболеваниях ЩЖ.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ). Особенности вмешательств при ДТЗ обусловлены патогенезом этого заболевания. Как известно, в его основе по современным представлениям лежит аутоиммунный процесс с образованием антител к тиреоглобулину, микросомальному тиреоидному антигену, рецепторам к ТТГ, поверхностному антигену тиреоцитов, а также антител, стимулирующих рост тиреоидной паренхимы и т.д. Однако в аутоиммунное воспаление вовлекаются не только клетки ЩЖ, но и окружающие ткани и органы (фасции, мышцы, трахея, пищевод, гортанные нервы, сосуды). У большинства больных ДТЗ, аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), у некоторых больных раком ЩЖ, аденоматозным и коллоидным зобом вследствие перенесенной бурной аутоиммунной реакции, наблюдается интенсивное спаяние фасций шеи между собой, мышцами шеи, со ЩЖ, сосудами, что можно отметить уже в начале оперативного вмешательства.

По этой же причине имеет место сморщивание, укорочение связок между ЩЖ и трахеей, в результате чего тиреоидная ткань как бы внедряется в боковые стенки трахеи и трахеопищеводные борозды. Если при этом вспомнить об интенсивности кровоснабжения единицы объема тиреоидной ткани, превышающей в 200 раз таковую миокарда, хрупкость коротких сосудов в сморщенных связках, то становится понятной важность надежного гемостаза в ходе мобилизации ЩЖ. С целью снижения кровенаполнения ЩЖ, в ходе мобилизации пирамидального отростка и отведения верхних полюсов долей от гортани обычно лигируются хорошо выраженные передние ветви верхних щитовидных артерий, проходящие в переднем листке связки Berry. Лигатуры на пересеченные сосуды накладываются сразу, ввиду того, что культи сосудов короткие, стенки их хрупкие, а соскальзывание зажимов сопровождается массивным кровотечением. Останавливать последнее с помощью зажима или прошивания следует лишь четко увидев дефект сосудистой стенки, особенно в трахеопищеводной борозде. Для этогоaa. thyreoideae sup. et inf.можно прижать пальцем или тупфером. Чрезвычайной тщательности требует мобилизация околощитовидных желез, которые при ДТЗ обычно некомпактны, распластаны на задне-боковых поверхностях гиперплазированных долей ЩЖ. Сохранение сосудистых ножек околощитовидных желез обеспечивает их кровоснабжение, объем которого в конце операции составляет в лучшем случае 1/3 от начального.

Принципиальное значение имеет выбор метода оперативного вмешательства по поводу ДТЗ. В основном применяются две методики резекции ЩЖ (рис. 3). Это операция Е.С.Драчинской, предложенная в 1948 г. и операция О.В.Николаева (1963). Суть первой заключается в удалении правой доли и резекции левой доли ЩЖ с оставлением у верхнего полюса на сосудистой ножке 3 - 7 г тиреоидной ткани. В соответствии с методикой О.В.Николаева ткань ЩЖ оставляется в трахеопищеводных бороздах по 3 - 5 г ткани справа и слева.

Преимущество методики, предложенной Е.С.Драчинской, заключается в возможности хорошей ревизии и точного дозирования оставляемой тиреоидной ткани. В ходе операции О.В.Николаева объем манипуляций в трахеопищеводных бороздах уменьшается, что снижает опасность повреждения возвратных нервов. Впрочем, если операция выполняется под визуальным или аппаратным контролем гортанных нервов, они не повреждаются. К недостаткам операции О.В.Николаева относится отсутствие возможности четкого дозирования объема оставляемой ткани, что приводит к более частому (в 3 - 6 раз) рецидивированию ДТЗ. Повторные операции по поводу этого заболевания при наличии гиперплазированной тиреоидной ткани в трахеопищеводных бороздах чрезвычайно трудны и опасны, так как сопряжены с реальной опасностью повреждений и гортанных нервов и околощитовидных желез. Повторные вмешательства после операции Е.С.Драчинской, что случается очень редко (0,5 – 1 %), несравнимо проще и безопаснее. Повторная операция выполняется с одной стороны, и необходимости манипулировать в трахеопищеводной борозде практически нет. Кроме того, в 4 % наблюдений ДТЗ сочетается с раком ЩЖ, а в 14 –18 % находят рак при ДТЗ с узлом. Плюрифокальность рака на фоне ДТЗ выявляется в 22 % наблюдений. Операция О.В.Николаева по этой причине может оказаться онкологически неадекватной, так как не исключается возможность оставления фокусов злокачественного роста с той или иной стороны трахеи.

На завершающем этапе оперативного вмешательства важное значение имеет обильное промывание ложа ЩЖ раствором фурациллина или физиологическим раствором. С помощью этой процедуры контролируется гемостаз и отмываются попавшие в рану гормоны, лимфа, кровь и т.п.

Аутоиммунный тиреоидит. У больных АИТ при сдавлении органов шеи и средостения методом выбора является субтотальная резекция ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани у верхних полюсов долей с одной или 2-х сторон от трахеи. Если компрессионного синдрома нет, а операция выполняется в результате диагностической ошибки, допустимо предпринять резекцию передних и внутренних отделов ЩЖ после пересечения перешейка.

Техника оперативного вмешательства на ЩЖ при АИТ мало чем отличается от таковой при ДТЗ. Это, вероятно, обусловлено аутоиммунной природой обоих заболеваний, приводящих к тесному спаянию хрупкой тиреоидной ткани с фасциями, мышцами шеи, «внедрению» ее в боковые отделы трахеи и т.д. При АИТ тоже высока опасность повреждения гортанных нервов, в особенности при их сдавлении тиреоидной тканью, а также нарушения питания околощитовидных желез, поэтому операции должны выполняться неторопливо, бескровно, с уверенным визуальным контролем паращитовидных структур. Культи долей ЩЖ лучше формировать таким образом, чтобы они имели уплощенную, а не шаровидную форму. Для этого перед ушиванием из полюсов тиреоидных долей следует выкраивать ладьевидные пластинки, после чего узловыми швами сближать переднюю и заднюю поверхность ткани ЩЖ, как и при ДТЗ.

Узловой зоб. Принципиально важным при узловых формах зоба считается сохранение максимального количества неизмененной тиреоидной ткани при субфасциальной методике оперативного вмешательства. Объем операций увязывается так же и с функциональной активностью аденом. Так, при узловом эутиреоидном зобе неизмененная тиреоидная ткань оставляется с обеих сторон от трахеи, в то время как при токсической аденоме ЩЖ обычно удаляется вся доля, несущая доброкачественную опухоль. У больных полиаденоматозным токсическим зобом выполняется, в основном, субтотальная резекция ЩЖ.

Основным вмешательством при токсической аденоме ЩЖ является гемитиреоидэктомия (57,4 %). Только у 15 % пациентов при этом заболевании оставляется часть доли, несущей токсическую аденому. Выбирая такой объем вмешательства, следует помнить, что в 8,8 % (Романчишен А.Ф., 1989) токсическая аденома сочетается с раком ЩЖ. Следовательно, макроскопически неизмененная доля тиреоидной доли может быть оставлена лишь при полной уверенности в отсутствии в ней злокачественного роста.

Больным полиаденоматозным токсическим зобом примерно в одинаковом числе наблюдений выполняется гемитиреоидэктомия (36,7 %) и субтотальная резекция ЩЖ (38,8 %). Только у каждого десятого пациента возможно ограничить вмешательство резекцией доли ЩЖ. В то же время, лишь в 2,4 % наблюдений выполняется тиреоидэктомия.

Важной технической деталью операций при узловых формах зоба является ревизия ЩЖ и оставляемой тиреоидной ткани. Полноценная пальпация долей ЩЖ возможна лишь после их мобилизации настолько, чтобы они стали доступными для прощупывания между двумя пальцами. Это становится возможным после почти полного отсечения долей от боковой поверхности трахеи и выведения отрогов ЩЖ из-за нее, где нередко локализуются узлы различной морфологической структуры. Если и такая ревизия неубедительна, следует рассечь мобилизованную долю и оценить ее ad oculus. Эта процедура, кстати, убедительно показывает достаточность кровоснабжения мобилизованной таким образом тиреоидной ткани.

Чрезвычайно редко при узловом эутиреоидном и токсическом зобе должна предприниматься тиреоидэктомия. Если неизмененную ткань ЩЖ на месте на сосудах найти все же не удалось, удаленную ЩЖ можно многократно рассечь во фронтальной или сагиттальной плоскости, выявить макроскопически здоровые участки и возвратить их в измельченном виде в толщу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В тех наблюдениях, где гетеротопическая аутотрансплантация не выполнялась, возможна аллотрансплантация выращенных эмбриональных тиреоидных клеток с целью достижения полной или частичной медикаментозной независимости оперированных больных (М.Ю.Шерстнов, 1993).

Хирургическая техника вмешательств имеет особенности при распространении патологически измененной ЩЖ за грудину. Как правило, удалить ту или иную долю ЩЖ при шейно-загрудинной локализации I-IV ст. удается через шейный доступ, осуществляя движение, обратное тому, что проделала ЩЖ per aperturam thoracis superioram ранее, на протяжении многих лет под действием собственной тяжести, сил мышц шеи и присасывания грудной полостью. Исключительно редко (1 – 2 %) для удаления очень большой зобно-измененной ЩЖ из-за грудины (V степень шейно-загрудинной локализации зоба) последняя рассекается в продольно-поперечном направлении.

Особенности мобилизации ЩЖ, уходящей глубоко за грудину заключаются в том, что после удаления пирамидального отростка, освобождения передней поверхности трахеи путем пересечения перешейка сверху вниз, следует отсечь от сосудов верхний полюс подлежащей удалению доли органа. Для этого необходимо проделать через фасциальную связку канал между верхним полюсом доли и мышцами гортани, прижимаясь к первой. После этого ветки верхней щитовидной артерии могут быть пересечены без угрозы повреждения верхнего гортанного нерва. Затем мобилизуется боковая поверхность доли. Важно при этом проследить ход гортанного нерва на уровне верхних колец трахеи в области связки Berry. Дальше доля ЩЖ отсекается от трахеи, мобилизуется по передней поверхности и постепенно извлекается из-за грудины. При этом следует аккуратно выделять нижние околощитовидные железы, максимально сохраняя их кровоснабжение. Необходимо помнить о легкой смещаемости и, следовательно, возможности травмы ствола возвратного нерва на уровне ключицы и ниже, в грудной полости. Мобилизация ЩЖ от доли к периферии, визуальный контроль нижнего гортанного нерва и околощитовидных желез позволяют избежать их травмирования. Прошивание доли ЩЖ с целью ее извлечения из грудной полости, как это иногда рекомендуют (И.С.Брейдо, 1979), не эффективно из-за хрупкости зобно-измененной тиреоидной ткани. Эта задача лучше выполняется пальцами или корнцангом с шариком, зажатым концами инструмента.

Такая методика вмешательства позволяет извлекать доли ЩЖ, опустившиеся в переднее или заднее средостение на 10 - 15 см. При этом серьезных кровотечений, повреждений других органов обычно не случается. Если все же верхнее отверстие грудной полости не пропускает обратно на шею долю ЩЖ из-за ее больших размеров, возможны 2 варианта продолжения вмешательства. Так как при шейно-загрудинном зобе чаще обе доли опускаются в грудную полость, можно вначале удалить из-за грудины долю меньших размеров. Тем самым увеличиваются размеры свободного пространства в apertura thoracis superior. Если и этого недостаточно, следует прибегнуть к продольно-поперечной стернотомии. Последняя осуществляется путем рассечения мягких тканей и надкостницы по средней линии грудины от шейного воротникообразного разреза до уровня 2 или 3 межреберья. Там мягкие ткани над грудиной рассекаются поперек. Выделяются в межреберьях и смещаются кнаружи или лигируются внутренние грудные вены и артерии, после чего грудина пилой Джигли, проведенной зажимом Федорова, пересекается поперек. Кровотечение из краев грудины останавливается втиранием стерильного воска.

В продольном направлении грудина обычно рассекается стернотомом. Для этого хирург пальцем и тупфером образует тоннель за грудиной, в результате чего сосуды переднего верхнего средостения смещаются кзади, и бранши стернотома легко и безопасно заводятся до нижнего уровня стернотомии. Если бранши не достигли места поперечного рассечения грудины, стернотом заводится через нижний поперечный разрез и продольное разъединение грудины завершается. После осуществления гемостаза края рассеченной вдоль грудины разводятся грудным ранорасширителем. Для манипуляций становится легко доступны внутригрудной зоб, метастазы рака ЩЖ, вилочковая железа, любой из магистральных сосудов средостения, трахея, перикард и т.д. Доступ создает оптимальные условия для выполнения операций на органах верхнего средостения и не приводит к нарушениям каркасной функции грудной клетки, в чем и состоит его преимущество перед полной продольной стернотомией. Недостатком доступа является значительная травма грудины, что, впрочем, не осложняется остеомиелитом.

После завершения медиастинального этапа оперативного вмешательства, контроля герметичности плевральных полостей раствором фурациллина, края грудины сближаются капроновыми или лавсановыми швами. Средостение дренируется вакуумным дренажом диаметром 8 - 10 мм, заведенным через межреберья на уровне поперечного рассечения грудины. Осложнений, связанных со стернотомией в виде осмеомиелита, медиастинита, диастазов краев грудины и др. обычно не бывает.

Рецидивный зоб. Повторные операции на ЩЖ имеют ряд технических особенностей, которые обусловлены нарушением взаимоотношений органов и тканей шеи. Повышенная кровоточивость рубцовых тканей создает дополнительную угрозу повреждения гортанных нервов и околощитовидных желез. Авторы, анализировавшие результаты повторных вмешательств при тиреоидной патологии, единодушно отмечают очень большую частоту осложнений после этих операций.

Для планирования повторной операции необходимы результаты рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового исследований, а в ряде наблюдений, и компьютерной томографии. При распространении зоба за грудину, следует интубировать на операционном столе не только трахею, но и пищевод больного.

Иссечение старого послеоперационного рубца является непременным условием, так как наличие на шее двух послеоперационных рубцов или же одного рубца различного качества после частичного иссечения неблагоприятно в эстетическом отношении. Более широкая, чем при первичных вмешательствах мобилизация краев раны позволяет легко их сблизить в конце операции и даже наложить косметические швы. Мобилизация грудино-ключично-сосцевидных мышц осуществляется очень осторожно, так как нередко к ним интимно припаяны смещенные кпереди яремные вены и сонные артерии.

Одним из ключевых этапов повторных операций является идентификация и обнажение передней поверхности трахеи. Чаще это удается сделать со стороны гортани (сверху вниз). Трахея служит надежным ориентиром в поисках остатков тиреоидной ткани, возвратных нервов и околощитовидных желез. Естественно, что лучшие условия для мобилизации остатка тиреоидной ткани там, где манипуляций в ходе предыдущей операции не было. Чередуя освобождение ткани ЩЖ с внутренней и наружной поверхностей под визуальным контролем возвратных, верхних гортанных нервов и околощитовидных желез, можно без осложнений удалить патологически измененную часть ЩЖ. Очень важно максимально сохранить кровоснабжение околощитовидных желез. После таких операций возможен временный, но довольно длительный (2 - 4 мес) гипопаратиреоз, несмотря на то, что 1 - 2 околощитовидные железы были выделены и сохранены. Это объясняется недостаточным уровнем кровообращения в железах, что сказывается на их функциональной активности, восстанавливающейся лишь через несколько месяцев.

В ходе повторных вмешательств можно убедиться в преимуществах операции Е.С.Драчинской при ДТЗ, так как для уменьшения массы тиреоидного остатка нет необходимости манипулировать в трахеопищеводных бороздах. Для ликвидации рецидива ДТЗ достаточно резецировать оставленный верхний полюс доли ЩЖ. Другие детали техники и объема повторных операций определяются нозологической формой заболевания и принципиально не отличаются от первичных вмешательств.

Рак щитовидной железы (РЩЖ). Объем и техника операций при РЩЖ определяется гистологической формой опухоли и степенью ее распространения. В клинической практике, планируя оперативное вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, медуллярный рак) и недифференцированные (мелкоклеточный, гигантоклеточный, веретеноклеточный), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (1989). При дифференцированном РЩЖ в нашей стране применяются органосберегающие операции, причем допускается сохранение тиреоидной ткани лишь той доли, которая не содержит очагов злокачественного роста. То есть, в качестве минимального вмешательства выполняется гемитиреоидэктомия. Доказательством обоснованности такой установки послужили морфо-функциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи (Семеина Н.А., 1967; Леонов Д.А., 1976; Романчишен А.Ф., 1992), преимущественное поражение опухолью (в 51 - 90,3 %) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2 – 6 %).

В европейских странах и США при дифференцированном РЩЖ нередко рекомендуется полное удаление ЩЖ (Molliere D. et al., 1977; Wade H., 1980; Clark O.H., 1982). Необходимость в тиреоидэктомии объясняется большой частотой многофокусного роста опухоли (Clark R. et al., 1966), необходимостью создания условий для терапии радиойодом с целью подавления неудаленных очагов рака и метастазов в лимфоузлах и других органах. Однако сопоставление частоты мультицентрического рака в удаленной макроскопически неизмененной доле ЩЖ (30 – 38 %) с редким (4 –5 %) рецидивированием карциномы в оставленной тиреоидной ткани, по клиническим данным, заставили многие коллективы хирургов пересмотреть свое понимание адекватности объема операций при дифференцированном раке в сторону сохранения функционирующей ткани.

При этом число осложнений после органосберегательных операций меньшее, а отдаленные результаты лечения примерно такие же, как и после тиреоидэктомий. Впрочем, эти показатели в значительной степени зависят еще от технических возможностей хирурга, а также степени злокачественности опухоли. Кроме того, при появлении рецидивов и метастазов рака ЩЖ, по мнению B.Cady с соавт. (1979, 1981), можно удалить оставшуюся часть ЩЖ с меньшей опасностью для больных, чем регулярно выполнять тиреоидэктомию.

Из других соображений в пользу сбережения тиреоидной ткани следует назвать сохранение продукции тиреокальцитонина, которого нет ни в одном комбинированном синтетическом заменителе тиреоидных гормонов, возможность быстрого ответа на изменяющиеся потребности организма и, наконец, обеспечение эутиреоза и ТТГ-супрессии меньшими дозами лекарственных препаратов.

Если предполагается злокачественный характер интратиреоидной опухоли, техника ГТЭ принципиально не отличается от таковой при узловом зобе. Распространение карциномы на собственную и фасциальную капсулу ЩЖ (Т4) требует выполнения ГТЭ в экстрафасциальном варианте, то есть удаления доли вместе с фасциями, прилежащими грудино-щитовидными мышцами. Особенного внимания в этой ситуации требуют возвратный нерв и околощитовидные железы. Первый лучше выделить из клетчатки в трахеопищеводной борозде на уровне яремной вырезки грудины, взять на держалку и проследить, освобождая от окружающих тканей и опухоли до вхождения в мышцы гортани. Деликатные манипуляции не приводят к парезу нерва. Если нерв проращен опухолью, его приходится резецировать. Двухсторонняя резекция возвратных нервов требует латерализации одной из голосовых связок до или после трахеостомии. В случае нечаянного травмирования 2 возвратных нервов, выявленного после экстубации гортани, пациента лучше опять ввести в наркоз, интубировать трахею, ревизовать оба возвратных нерва, устранить по мере возможности их повреждение, завершить операцию временной или постоянной латеропексией голосовой связки или трахеостомией. Боковое отведение связки больным с трахеостомой можно выполнить через несколько дней. При незначительной боковой травме возвратных нервов следует проводить медикаментозную терапию (растворы прозерина, дибазола, витамина В₁), дождаться восстановления функции гортани и деканюлировать больного.

Распространение опухоли с одной доли ЩЖ на другую требует выполнения тиреоидэктомии. В специальной литературе дискутируется вопрос об объеме оперативных вмешательств при локализации карциномы в перешейке. Многие (Воронецкий И.Б., 1980; Демидчик Е.П., 1986; Tollefsen H. et al., 1983) предлагают удалять перешеек и резецировать прилежащие медиальные отделы боковых долей ЩЖ, другие (Gardet P. et al., 1977) ― предпринимать тиреоидэктомию. Первый вариант не соответствует правилам абластики, так как по данным лимфографии перешеек является частью одной из долей ЩЖ (Романчишен А.Ф., 1992), второй ― органосберегательному принципу лечения раннего рака ЩЖ.

Непрямая рентгенолимфография, интраоперационная хромолимфография анилиновым красителем позволяют четко определить, к какой доле ЩЖ относится перешеек. Спиртовой раствор красителя, введенный тонкой иглой в долю ЩЖ, контрастирует ее лимфатическую сеть, окаймляет опухоль и не распространяется интраорганно на противоположную сторону в 94 % наблюдений. В результате интраоперационной хромолимфографии становится отчетливо видно и понятно, с какой стороны выполнять гемитиреоидэктомию при локализации карциномы в перешейке.

Важным этапом хирургического вмешательства при раке ЩЖ является ревизия зон регионарного метастазирования опухоли (паравазальной, паратрахеальной, медиастинальной клетчатки с лимфоузлами). Существуют различные подходы в отношении регионарных лимфоузлов при РЩЖ. Одни авторы выполняют лимфаденэктомию профилактически во всех случаях (McGregor G. et al., 1983; Iida F., 1988; Noguchi M. et al., 1990), другие ― при больших размерах первичной опухоли, медуллярном и рецидивном раке (Амирова Н.М., 1996; Cady B. et al., 1979; Tisell L.E. et al., 1986), третьи ― при обнаружении явных метастазов рака по принципу «сбора ягод» (berry picking) – удаление метастазов по мере их клинической манифестации (Fransila K., 1975; Kelement P. et al., 1998). Так как метастазы дифференцированного рака выявляются у 23 – 33 % больных, а шейная лимфаденэктомия может сопровождаться такими осложнениями, как парезы и параличи лицевых, блуждающих, подъязычных, добавочных, диафрагмальных, лопаточных, гортанных нервов, тяжелым кровотечением вследствие повреждения крупных артериальных и венозных сосудов, лимфорреей, атрофией трапециевидных мышц, асептическим некрозом ключицы и др. (Раков А.И. и соавт., 1969; Вагнер Р.И., 1994; Razack M. et al., 1981; Kenady D. et al., 1991), то профилактическая операция вряд ли может быть признана оправданной. Кроме того, регионарные лимфатические узлы выполняют барьерную функцию на пути распространения клеток рака, тем самым препятствуют диссеминации опухоли (Демидчик Е.П., 1986; Пачес А.И., Пропп Р.М., 1986; Cady B. et al., 1976; DeGroot L.J., 1982; Rossi R. et al., 1986).

Выжидательная тактика и применение лимфаденэктомии лишь при пальпаторном обнаружении метастазов в шейных лимфоузлах ставит больного в опасное положение, так как за время наблюдения может произойти диссеминация опухоли и за пределы лимфатических коллекторов. Выборочное иссечение лишь явно метастатических лимфоузлов повышает опасность появления повторных метастазов рака.

Представляется рациональным выполнение биопсии лимфоузлов (Романчишен А.Ф., 1992) в ходе ревизии зон наиболее стабильного метастазирования РЩЖ (паравазальные, паратрахеальные, передние верхние медиастинальные лимфатические коллекторы). Если макроскопические изменения в лимфоузлах отсутствуют, операция завершается. При микроскопическом обнаружении метастазов рака (что имеет место в каждом четвертом наблюдении) вторым этапом через 3 месяца выполняется лимфаденэктомия.

Выявление метастазов дифференцированного рака в шейных или медиастинальных лимфатических узлах при клиническом обследовании пациента требует планирования и выполнения резекции ЩЖ и лимфаденэктомии. У больных пожилого возраста, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, дыхания, при метастазировании рака в шейные и медиастинальные лимфоузлы оправдано разделение операции на 2 или даже 3 этапа. В ходе первого резецируется или удаляется ЩЖ вместе с предгортанными, претрахеальными и паратрахеальными метастазами, вторым этапом при необходимости выполняется шейная лимфаденэктомия с одной или 2-х сторон, а также иссечение клетчатки и лимфоузлов переднего и заднего средостения через трансстернальный доступ.

Первым шейную лимфаденэктомию при метастазах рака разработал G.Crile (1906). Помимо ЩЖ в блок удаляемых тканей он включал мышцы шеи, яремную вену и назвал операцию фасциально-футлярной диссекцией (ФФД). В дальнейшем был разработан (Раков А.И., Вагнер Р.И., 1969; Marchetta F. et al., 1970; Sako K. et al., 1985) так называемый «щитовидный» вариант операции Крайла ― без удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, глубокой яремной вены, добавочного нерва, подчелюстных лимфоузлов и слюнной железы. Клинико-анатомическим обоснованием к выполнению этой операции послужило наличие собственного фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, относительно благоприятное течение высокодифференцированных карцином ЩЖ (Вагнер Р.И., 1961).

В эстетическом и функциональном отношении большое значение при выполнении ФФД имеет разрез на шее. Предложено около 23 вариантов разреза. Известно, что характер заживления операционной раны зависит в большой степени от местных факторов, среди которых одним из главных является направление линии разреза. В соответствии с правилами пластической хирургии его следует проводить вдоль линии натяжения кожи (естественных складок), которые на шее имеют почти горизонтальное направление. В противном случае образуются грубые гипертрофические, ограничивающие функцию шеи рубцы. Оптимальным вариантом рассечения кожи на боковой поверхности шеи является, во-первых, проведение линии разреза позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, во-вторых, при необходимости, попеременно вперед и назад преимущественно в горизонтальном направлении вдоль кожных морщин (рис. 4). После заживления такого разреза образуется тонкий, эластичный, незаметный на передней поверхности шеи рубец.

Следующий момент ФФД ― это мобилизация грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее опасны манипуляции по заднему краю мышцы, так как обычно в средней ее трети добавочный нерв переходит на трапециевидную мышцу. Травма нерва в дальнейшем приводит к прекращению функционирования и атрофии соответствующей половины трапециевидной мышцы. Добавочный нерв выходит из черепа через яремное отверстие и опускается вниз вдоль внутренней яремной вены. Несколько выше слияния внутренней и наружной яремных вен наружная ветвь добавочного нерва перфорирует кивательную мышцу, разделяется на две ветки. Одна из них опускается в толще кивательной мышцы и иннервирует ее. Вторая ― в области наружного треугольника шеи образует дугу, идущую от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к трапециевидной мышце и иннервирует ее. Обнаружить дугу можно, проводя указательным пальцем сверху вниз вдоль заднего края кивательной мышцы. Этот простой диагностический прием позволяет сохранить функцию верхней конечности в полном объеме.

Следующий момент ФФД ― выделение сосудисто-нервного пучка шеи. Фасция (париетальный листок IV фасции шеи) рассекается продольно от уровня ключицы до основания черепа. Клетчатка и паравазальные лимфоузлы делятся на наружную и внутреннюю группы. При иссечении наружной части фасциального футляра (от сосудов кнаружи) особое внимание уделяется сохранению целости (сверху вниз) добавочного, диафрагмального (лежит на передней поверхности скаленных мышц), блуждающего (между глубокой яремной веной и сонной артерией) нервов, симпатического ствола, плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, ветвей глубокой яремной вены и сонной артерии, подключичной вены.

При иссечении внутренней порции паравазального футляра шеи (сверху вниз) сохраняются добавочный нерв, дуга и ветвь подъязычного нерва (проходит почти параллельно заднему брюшку двубрюшной мышцы), верхний гортанный нерв, лицевые вена и артерия, верхний и возвратный гортанный нерв, стенка гортани, мембранозная часть глотки, трахея и пищевод. В последний при операциях по поводу рака и шейно-загрудинного зоба всегда заводится зонд.

Паратрахеальная клетчатка тщательно иссекается на протяжении от гортани до уровня плече-головного ствола, так как нередко именно в нижней точке манипуляций (на 8 - 10 см ниже уровня ключицы) выявляются метастазы рака. Извлечь лимфоузлы из средостения при шейном доступе возможно с помощью пальца или тупфера. Дальше иссекается предгортанная и передняя верхняя медиастинальная клетчатка. Если при дифференцированном раке в средостении обнаружены метастазы больших размеров, вызывающие компрессию или инвазию органов, лучше в ходе отдельного этапа предпринять хирургическое вмешательство через продольно-поперечную стернотомию.

Понятие «расширенные» и «комбинированные» операции четко сформулированы Б.Е.Петерсоном (1976) и Н.Н.Трапезниковым (1984). Под расширенной подразумевается такая операция, при которой по принципиальным соображениям или вынужденно, в связи с распространением опухоли, удаляют лимфатические барьеры шире типичных схем. К комбинированным операциям относятся такие, в ходе которых удаляется орган-источник опухоли и часть соседних органов, на которые распространилась карцинома. Если при этом выполняется дополнительная лимфаденэктомия, то такие операции называют комбинированными расширенными (Симонов Н.Н., 1989).

К расширенным вмешательствам при раке ЩЖ относится двухсторонняя ФФД или операция Крайла, а также медиастинальная лимфаденэктомия в сочетании с резекцией ЩЖ и ФФД шейной клетчатки. Под комбинированными операциями понимают сочетание тиреоидэктомии с резекцией пораженных опухолью органов шеи и средостения (глотка, пищевод, гортань, трахея, плечеголовные, подключичные вены, медиастинальная плевра, перикард, вилочковая железа).

В ходе комбинированных расширенных операций при раке ЩЖ, помимо резекции ЩЖ, соседних органов, в один, два или три этапа удаляется шейная с 2-х сторон или медиастинальная клетчатка с метастазами опухоли. Опыт показывает, что такие операции приемлемы лишь у больных папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком. Необходимость в них возникает у 8 – 10 % больных такими опухолями. Их лучше выполнять в 2 - 3 этапа, так как длительные и травматичные операции плохо переносятся больными, усугубляют иммунодепрессию, следствием чего является манифестация отдаленных метастазов рака. Расширенные и комбинированные операции в сочетании с лучевой терапией при дифференцированном раке ЩЖ создают благоприятные условия для выздоровления пациентов.

Паллиативные (паллиатив ― средство, временно облегчающее проявления болезни, но не излечивающее ее) операции, в целом, в онкологии, и при раке ЩЖ, в частности, бывают двух видов. При наличии отдаленных метастазов фолликулярного или папиллярного рака, железа вместе с карциномой любых размеров, удаляется полностью для создания условий к применению терапии радиойодом. Через 3 - 4 недели тиреоидного «голода», пациент получает индикаторную дозу радиоактивного йода и, если гамма-камерой зарегистрировано поглощение радиофармпрепарата в какой-либо части тела, дозировка увеличивается до уровня лечебной. Второй вид паллиативных операций при распространенном РЩЖ обусловлен другими показаниями, а именно, осложнениями злокачественной опухоли. Известно, что 2/3 больных раком этой локализации страдают и погибают от нарушений проходимости верхних дыхательных путей, в связи с чем, к хирургическому вмешательству прибегают как вынужденному мероприятию. Все операции по поводу недифференцированного рака в TNM классификации злокачественных опухолей (1988) Международным Противораковым Союзом признаны паллиативными.

Такие операции выполняются в плановом порядке, по неотложным и срочным показаниям (Романчишен А.Ф., 1992; Molliere D. et al., 1988). Неотложными называют операции, выполняемые в первые несколько часов после госпитализации пациента, как правило, в реанимационное отделение, в связи с развивающейся асфиксией, вызванной компрессией трахеи или гортани опухолью ЩЖ. Операция по жизненным показаниям выполняется после интубации пациента и устранения гипоксии, легочно-сердечной недостаточности.

Если компрессия органов шеи и средостения не вызывает непосредственной угрозы жизни больного с опухолью ЩЖ, оксигенация и сердечно-легочная терапия улучшает состояние пациента, оперативное лечение (срочная операция) может быть отложено на 2 - 3 суток. В течение этого времени проводится возможное обследование и лечение больного при постоянной готовности персонала применить управляемое дыхание и неотложное хирургическое вмешательство.

Объем паллиативного вмешательства при местнораспространенном дифференцированном раке избирается в зависимости от обусловленного, как правило, возрастом соматического состояния больных. Стремление к максимально полному удалению опухоли, создающему лучшие условия и перспективы для комбинированного лечения, не должно повышать частоту инвалидизирующих осложнений и ухудшать качество жизни больных.

Основные моменты хирургических вмешательств, выполняемых по неотложным и срочным показаниям, в основном, не отличаются от типовых и комбинированных. Расширенные операции у больных раком ЩЖ, вызвавшем угрозу или развивающуюся асфиксию, обычно не выполняются. При успешном полном удалении основной опухоли, регионарные лимфатические коллекторы с метастазами иссекаются позже, вторым этапом.

Если в ходе ургентной комбинированной операции резецировалась гортань или трахея, операция завершается разгрузочной временной трахеостомией. Особенность последней состоит в том, что капроновая нить №4 или №5 проводится через нижний лоскут раны в 2 см от средней линии, грудино-ключично-сосцевидную, короткие (если сохранились) мышцы, боковую поверхность трахеи (до подслизистого слоя на уровне окна в трахее) и обратно через те же слои. Аналогичным образом проводится другая нить. Между ними в коже скальпелем образуется в горизонтальном направлении отверстие для трахеостомической трубки. Высекается окно в трахее на уровне 3 - 4 колец. Через кожный разрез в трахею вводится трахеостомическая канюля вслед за извлеченной анестезиологом интубационной трубкой. Нити завязываются под канюлей 7 - 8 раз. Прошитые мышцы и фасции ограничивают окно в трахее от ложа ЩЖ и средостения. Трахеостомическая трубка фиксируется за ушки упора трубки нитями с обеих сторон. Благодаря ножке (7 - 8 узлов) на коже не образуются пролежни от упора трахеостомической трубки. Внутренняя трубка до восстановления спонтанного дыхания заменяется на интубационную с коннектором для ингаляции кислорода и наркотических веществ. Предпочтение отдается пластмассовым трахеостомическим трубкам с манжетками. Последние препятствуют попаданию слизи из трахеи в рану во время кашля (рис. 5).

Большое значение в течение первой послеоперационной недели имеет уход за трахеостомой. Капельное введение в трахеостому каждые 2 часа растворов антибиотиков, ферментов, соды, атропина на фурациллине с последующей аспирацией электроотсосом значительно уменьшает проявления обстуктивного трахеобронхита. Основной задачей послеоперационного периода у больных недифференцированным раком ЩЖ является как можно более раннее начало наружного облучения. Этому способствует правильное наложение трахеостомы и тщательная регулярная ее санация.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Заболевания ЩЖ и лечение больных тиреоидной патологией могут сопровождаться осложнениями, которые нередко приводят к инвалидизации и даже гибели пациентов. Осложнения, связанные с патологией ЩЖ можно разделить на несколько групп:

1. Обусловленные течением заболевания ЩЖ ― осложнения тиреотоксикоза, гипотиреоз, компрессионный синдром при больших размерах зоба шейно-загрудинной локализации, инвазия и метастазирование рака ЩЖ, флегмона шеи и медиастинит при остром тиреоидите.

2. Возникающие при консервативном лечении ― непереносимость или аллергия на тиреостатические и гормональные препараты, передозировка лекарственных препаратов.

3. Наступающие в ходе (или после) хирургического (или других инвазивных методов) лечения:

1. Специфические (характерные лишь для вмешательств на ЩЖ):

А) Ранние ― односторонний или двухсторонний парез одного или двух верхних и нижних гортанных нервов, временный гипопаратиреоз, тиреотоксический криз;

Б) Поздние ― параличи гортанных нервов, постоянный гипопаратиреоз, гипотиреоз, послеоперационные рецидивы заболеваний ЩЖ.

2. Неспецифические (встречающиеся при любых оперативных вмешательствах) ― кровотечение, нагноение операционной раны.

Осложнения, связанные с течением заболевания ЩЖ и осложнения, обусловленные консервативным лечением обсуждались в предыдущих разделах руководства. В данном разделе представлены особенности профилактики и лечения осложнений, характерных лишь для хирургических вмешательств на ЩЖ. Послеоперационный гипотиреоз не всегда следует считать осложнением хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данное патологическое состояние может быть обусловлено не только неадекватным выбором способа лечения или объема хирургического вмешательства, но также характером и распространением заболевания. Гипотиреоз после субтотальной резекции ЩЖ или тиреоидэктомии по поводу распространенного рака, аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба, осложненных компрессионным синдромом с угрозой асфиксии является «запланированным» и неизбежным результатом хирургического лечения опасного для жизни заболевания и осложнений тиреоидной патологии. Послеоперационный гипотиреоз вслед за резекцией ЩЖ по поводу ДТЗ ― итог оставления неадекватного по объему тиреоидного остатка или прогрессирования аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ. Что же касается гнойно-септических послеоперационных осложнений, их лечение в хирургии ЩЖ проводится в соответствии с общеизвестными принципами гнойной хирургии.

Неспецифические осложнения.

Кровотечение. Наиболее часто послеоперационные кровотечения наблюдаются при операциях по поводу ДТЗ, особенно при больших его размерах. Частота их колеблется от 0,1 % до 4 % и в среднем составляет 1 – 2 % (Черенько М.П., 1977; Валдина Е.А., 1993; Брейдо И.С., 1998). Очень редко причиной послеоперационных кровотечений является гипокоагуляционный синдром, иногда наблюдающийся у больных ДТЗ. Как правило, кровотечение возникает вследствие дефектов гемостаза ― либо сосуд не был перевязан, либо соскальзывает плохо наложенная лигатура. Источником кровотечений чаще всего являются сосуды ЩЖ (ветви верхней щитовидной артерии). Реже отмечается паренхиматозное кровотечение, в основном, после операций по поводу рецидивного зоба, когда в ходе разделения множества рубцовых сращений ЩЖ с окружающими тканями повреждаются мелкие сосуды. В ряде случаев при ревизии операционной раны источник кровотечения сложно обнаружить.

Послеоперационное кровотечение клинически проявляется припухлостью в области шеи и быстрым увеличением объема шеи, обусловленным гематомой в ложе ЩЖ. Отмечается обильное пропитывание повязки кровью, большое количество крови со сгустками выделяется через дренажи. Пациенты становятся беспокойны, возникает чувство удушья, появляются цианоз лица и тахикардия. Нередко наблюдается стремительное нарастание явлений механической асфиксии. Расстройства дыхания нарастают тем быстрее, чем больше калибр кровоточащего сосуда и скорость накопления крови в ложе ЩЖ. Еще одна опасность кровотечения в области ложа ЩЖ ― распространение гематомы по межмышечным пространствам в средостение и область сосудисто-нервного пучка. В результате этого происходит раздражение блуждающих нервов с последующей рефлекторной остановкой сердечной деятельности и дыхания. Таким образом, особенностью послеоперационных кровотечений при вмешательствах на ЩЖ является превалирование местных нарушений (асфиксия, патологические рефлекторные сигналы) над общими признаками кровопотери (анемией, падением артериального давления и т.д.).

Лечение послеоперационных кровотечений заключается в экстренной ревизии раны в условиях операционной (Van Heerden J.A. et al., 1987). Раскрытие раны должно быть полным, даже если источником кровотечения поначалу представляются сосуды поверхностных слоев раны ― в этих случаях нередко обнаруживается более интенсивное кровотечение в глубине операционной раны. В ряде ситуаций жизнь больным спасает разведение краев раны и эвакуация гематомы прямо в палате или во время транспортировки пациента в операционную. После надежного повторного гемостаза рану следует дренировать трубками диаметром около 10 мм, а если источник геморрагии не обнаружен, рану безопаснее тампонировать на 4 – 5 суток.

Профилактика кровотечений заключается в субфасциальной методике резекции ЩЖ и выполнении тщательного гемостаза. Необходимо производить операцию в условиях «сухого» поля, чтобы хорошо видеть перевязываемые сосуды. Не следует оставлять в ране много кровоостанавливающих зажимов, поскольку при дальнейших манипуляциях по удалению железы они нередко отрываются и найти оборванные культи сосудов (особенно мелких) в операционной ране весьма трудно. Впоследствии именно эти сосуды при повышении артериального и венозного давления могут быть источником послеоперационного кровотечения. Отрыв сосудов может также произойти при грубом вывихивании ЩЖ в рану, причем, кровотечение из них поначалу может оставаться незамеченным. Иногда отрыв вены Кохера вызывает массивное кровотечение, остановка которого при неудаленной доле ЩЖ бывает трудной и требует много времени.

Перед зашиванием раны следует тщательно проверить надежность гемостаза с помощью заполнения ложа железы раствором новокаина или фурациллина ― в прозрачной жидкой среде легко увидеть даже небольшую струйку крови. Одним из способов профилактики тяжелых последствий послеоперационных кровотечений, на который редко обращают внимание, является адекватное конкретным условиям операции дренирование ложа ЩЖ. У больных ДТЗ и рецидивным зобом следует применять вакуумное дренирование с использованием трубок диаметром около 10 мм и аспиратором объемом не менее 200 мл. Косметический результат операции от этого не страдает. Следует также обратить внимание на предоперационную подготовку и ведение раннего послеперационного периода у пациентов, страдающих гипертонической болезнью ― у них послеоперационные кровотечения отмечаются чаще вследствие резких перепадов артериального давления.

Специфические ранние осложнения.

Гипопаратиреоз (синонимы ― паратиреоидная тетания, паратиреоидная недостаточность, гипопаратиреоидизм), Т.Кохер назвал это осложнение tetania strumapriva postoperativa. Данное осложнение является тяжелым и трудно поддающимся восстановительному лечению. В начале XX века Biedl (1901) и MCCallum (1908) установили связь послеоперационной гипокальциемии и тетании при операциях на ЩЖ с удалением паращитовидных желез. Позднее (Collip et al., 1925) был выделен гормон околощитовидных желез ― паратгормон. Как известно, паратгормон или паратиреоидин играет в организме основную роль в поддержании уровня кальция и фосфора. При снижении в крови уровня паратгормона возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия. При повышенной секреции паратгормона содержание в крови кальция возрастает, а фосфора ― снижается с одновременным появлением гиперфосфатурии. Известно, что паратгормон осуществляет поддержание необходимого уровня кальция в крови за счет прямого кальций-мобилизующего действия на кости посредством активации функции остеокластов.

Послеоперационный гипопаратиреоз обусловлен травмой околощитовидных желез и встречается в 1 – 7 % наблюдений после вмешательств на ЩЖ. (Нарычев А.А., 1971; Брейдо И.С., 1998; Flynn M. et al., 1994; Cavallaro J. et al., 1998). Чаще всего у человека имеется четыре паращитовидных железы (в редких случаях до восьми). Считается, что удаление двух из четырех желез не ведет к развитию тетании. Многие исследователи считают, что гипопаратиреоз не развивается, если остается хотя бы одна паращитовидная железа. Однако, паратиреоидная недостаточность может развиваться не только вследствие удаления околощитовидных желез, но и в результате кровоизлияния в них, механической травмы (раздавливания), повреждения питающих сосудов. По данным ряда исследований объем кровотока в паращитовидных железах к моменту окончания операции на ЩЖ составляет лишь 30 % от исходного. В редких случаях повреждение и нарушение функции паращитовидных желез происходит в результате рубцевания и гнойного расплавления.

Различают временный и постоянный гипопаратиреоз, а по клиническим признакам ― явный и скрытый, острый и хронический. Временный гипопаратиреоз встречается значительно чаще постоянного и не вызывает серьезных затруднений в лечении. При гипопаратиреозе происходит падение уровня кальция в крови, что сопровождается повышением мышечной возбудимости и развитием тетанических судорог скелетной мускулатуры. Нижний порог содержания общего кальция в крови, при котором развивается тетания вариабелен и составляет от 1,44 до 1,84 ммоль/л.

Как правило, тетания у больных после операций на ЩЖ проявляется в первые 3 – 5 дней, иногда уже в первые сутки. Судорогам обычно предшествуют парэстезии ― ощущения «ползания мурашек», покалывание, чувство онемения в области лица, конечностей и туловища. Возникающие судороги захватывают чаще всего мышцы конечностей и лица. В ряде случаев они могут распространяться на мышцы глотки, гортани, диафрагму и вызывать ларингоспазм и асфиксию. Судорожное сокращение круговой мышцы рта и мышц рук придает пациентам своеобразное выражение лица («рыбий рот») и положение кистей в виде «руки акушера». Судороги сопровождаются мучительной болью, возникающей вследствие ишемии мышц. При скрытом гипопаратиреозе явные судороги отсутствуют, но могут быть вызваны путем электрического или механического раздражения периферических нервов. Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна, и помимо клинических проявлений заключается в определении уровня кальция в крови (общего и, особенно, ионизированного) и фосфора в крови и моче.

Лечение послеоперационного гипопаратиреоза может вызывать значительные трудности. Заместительная терапия паратгормоном не оправдала возлагавшихся на нее надежд в связи с частой аллергией на препарат и быстрым привыканием организма к гормону. Использование экзогенного паратгормона эффективно лишь как временная мера при острой паратиреоидной недостаточности. Вследствие медленного развития терапевтического эффекта паратгормон непригоден для купирования приступа тетании. С этой целью обычно используют внутривенное струйное введение 5 – 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, раствора глюконата кальция или капельное введение 200 мл 1 % раствора хлорида кальция. Данное мероприятие быстро снимает приступ судорог. При необходимости препарат кальция вводится повторно.

Дальнейшее лечение послеоперационного гипопаратиреоза осуществляется с помощью поддержания нормального уровня кальция в крови пероральным приемом глюконата кальция (или других его препаратов), иногда в значительных дозах (до 6 – 8 г в сутки). Одновременно может вводиться паратгормон (20 – 40 Ед в сутки). Нужен также прием препаратов витамина D (D₂ в дозе 100 – 120 тысяч МЕ в сутки или D₃ 20000 МЕ в неделю внутримышечно). В настоящее время существует много препаратов, содержащих кальций и витамин D. Кроме того, больным рекомендуют диету с высоким содержанием кальция (молочные продукты, овощи). Для ограничения поступления в организм фосфора перед едой назначают прием 20 – 40 мл гидроокиси алюминия, который связывает фосфор пищи в нерастворимые и невсасывающиеся соединения.

Ввиду того, что терапия постоянного хронического гипопаратиреоза консервативными средствами далеко не всегда бывает успешной, уже давно предпринимаются попытки решить эту проблему хирургическим путем. Некоторые авторы использовали с этой целью пересадку трупного щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке (Гнилорыбов Т.Е. и соавт., 1965; Точилин И.И. с соавт., 1972). При пересадке подобных комплексов в ткани бедра или большого сальника был получен положительный результат в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Ряд авторов и сейчас используют почти забытое предложение В.А.Оппеля производить больным имплантацию под кожу вываренной («бульонной») косточки с целью создания депо кальция (Евменова Т.Д., 1999). Успешными оказались и внутримышечные пересадки свежей или замороженной аллокости, лишенной надкостницы, в область спины, живота или бедра (Туровец И.Г. с соавт., 1969). Создание таких депо кальция эффективно в течение 6 – 12 мес.

Методы профилактики гипопаратиреоза при операциях на ЩЖ предполагают субфасциальную методику оперирования с визуальным контролем околощитовидных желез. Предлагались различные способы их окрашивания, однако, они не нашли широкого практического применения. Если субфасциальная методика операции неприменима (распространенный РЩЖ), паращитовидная железа удалена случайно или лишена кровоснабжения, следует прибегнуть к гетеротопической аутотрансплантации размельченной паратиреоидной ткани в толщу лестничных или кивательных мышц (Романчишен А.Ф., Камардин Л.Н., 1975; Романчишен А.Ф., 1992). Возвращение 1 - 2 паращитовидных желез обычно обеспечивает потребность организма в паратгормоне.

Повреждения гортанных нервов. Частота повреждений гортанных нервов в хирургии ЩЖ в настоящее время остается высокой. По данным различных авторов она варьирует от 0,1 до 4,1 % и выше (Романчишен А.Ф., 1992; Цуканов Ю.Т. и соавт., 1998; Balanzoni S. et al., 1994; Wheeler M., 1999). При повторных операциях на ЩЖ частота повреждений возвратных нервов увеличивается до 5,6 % при рецидиве токсического зоба и до 6,7 % при повторных операциях по поводу РЩЖ. Подобные осложнения приводят к инвалидизации части больных, снижению и утрате голосовой функции, вызывают необходимость в трахеостомии. Это обстоятельство важно, так как большинство пациентов с тиреоидной патологией ― лица молодого и среднего возраста (до 60 %).

Повреждения возвратных нервов, вызванные операцией на ЩЖ можно разделить на 3 вида:

1. Повреждения в результате грубых манипуляций на железе, вследствие технических погрешностей;

2. Повреждения, не связанные с техническими погрешностями, а вызываемые аномалией расположения органов шеи, редкими вариантами отхождения сосудисто-нервных веточек, выраженными рубцовыми изменениями в окружающих тканях, особенности, при повторных операциях;

3. Повреждения, вызванные необратимыми нарушениями деятельности жизненно важных систем (центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, патологией других эндокринных органов).

В течение более чем ста лет ведется дискуссия о мерах профилактики повреждений гортанных нервов при операциях на ЩЖ. Одни хирурги считают необходимым идентификацию и выделение возвратных нервов, другие полагают, что этот подход опасен. Неоценимый вклад в хирургию ЩЖ внёс Теодор Кохер. Разработанная им скрупулезная и аккуратная техника оперирования позволила снизить послеоперационную смертность (с 50 до 4,5 %) и количество осложнений. Важнейшим моментом Т.Кохер считал тщательную препаровку при выделении ЩЖ. Этих же принципов придерживаются хирурги других известных клиник.

Стремление максимально снизить риск повреждения гортанных нервов определило смысл методики резекции ЩЖ при ДТЗ, предложенной О.В.Николаевым (1951). Сохранение участков ткани в трахеопищеводной борозде с обеих сторон снижает риск повреждения возвратных нервов, но не исключает это осложнение полностью. Кроме того, при операции по О.В.Николаеву невозможно точно дозировать объём оставляемой ткани. Метод субтотальной резекции ЩЖ разработанный Е.С.Драчинской (1948, 1959, 1962) подразумевает выделение железы из её ложа путём отделения от париетального листка 4-й фасции шеи с субфасциальной перевязкой питающих сосудов. Эта методика также сопряжена с незначительным риском осложнений и позволяет, кроме того, надежно контролировать объем и состояние тиреоидного остатка. Частота параличей гортани при использовании методики Е.С.Драчинской в специализированных клиниках может быть снижена до 0,2 % (Романчишен А.Ф., 1994).

Имеется значительное количество работ, посвящённых изучению различных анатомических вариантов расположения нижнегортанных нервов, поскольку их разнообразие является одной из существенных причин, способствующих повреждению при оперативных вмешательствах в этой зоне (Русанова Н.И., 1969). По данным большинства авторов, нижний гортанный нерв всегда располагается вне капсулы ЩЖ. Увеличение размеров зоба в процессе роста влечет за собой перемещения и изменения взаимоотношений окружающих ЩЖ анатомических образований. Различными исследованиями обнаружена индивидуальная изменчивость топографических отношений на задней поверхности ЩЖ. По мнению А.Цегельской (1958) не существует постоянной взаимосвязи между нижним гортанным нервом и его разветвлениями, а также между нижней щитовидной артерией и ее ветвями в области заднебоковой поверхности железы. Нижний гортанный нерв может быть поврежден на всем протяжении от нижнего полюса ЩЖ до верхнего, где нерв входит в перстне-щитовидную мышцу. Наиболее уязвимыми считают 2/3 задне-боковой поверхности железы (рис. 6).

По данным Р.Н.Акимовой (1956) возвратный нерв в 39,7 % случаев проходит между железистыми ветками нижней щитовидной артерии, в 35,3 % ― позади артерии, а в 25 % наблюдений располагается впереди артерии. В большинстве случаев взаимоотношения нерва с артерией на обеих сторонах шеи одинаковы и только в 11% наблюдаются отличия. В отдельных работах описан редкий вариант прохождения нижнего гортанного нерва, непосредственно через ткань ЩЖ (Freschi G. et al., 1994). Имеются также чрезвычайно редкие наблюдения «невозвратного» варианта нижнего гортанного нерва, когда он отходит от блуждающего нерва на шее, на уровне долей ЩЖ (Higgins C., 1927; Napolitano C. et al., 1997).

Хорошее знание топографо-анатомических взаимоотношений и их особенностей в данной области значительно снижает возможность интраоперационного повреждения возвратных нервов. В последние годы решающее значение в предупреждении повреждения нервных структур приобрела инструментальная интраоперационная диагностика, с помощью которой осуществляется топическая визуализация различных проводящих путей. Предложено множество различных методик для интраоперационного мониторинга нервных структур при операциях на шее: специальные эндотрахеальные трубки с добавочной манжетой на уровне глотки; визуализация движений голосовых складок во время интраоперационной электростимуляции возвратного нерва с помощью прямой или фиброоптической ларингоскопии (Randolph G.W., 1996).

Имеется технически простой способ контроля, заключающийся в пальпаторной оценке самим оператором сокращений мышц гортани при электростимуляции зоны расположения возвратного нерва (Galivan J. et al., 1986). Это достигается путем заведения второго пальца кисти хирурга за хрящи гортани. Возможен и визуальный контроль за сокращениями мышц. Были разработаны различные модификации электромиографических электродов, вводимых чрезкожно и ларингоскопически в мышцы гортани с последующим мониторированием сокращения последних (Rea J. et al., 1994). Их использование ограничено сложностями, связанными с невозможностью надежной фиксации электродов при перемещении и тракции различных анатомических структур во время оперативного вмешательства на шее.

Пожалуй, наиболее простыми и надежными являются методики мониторинга с помощью миографии, когда регистрируется электропотенциал голосовых мышц, подвергнутых стандартному варьируемому электрораздражению с помощью щупа. Например, в клинической практике успешно применяется комплекс аппаратуры “Xomed nerve integrity monitor – 2TM”. Комплекс состоит из специальной эндотрахеальной трубки, монитора и электростимуляционного щупа. В стенке интубационной трубки расположены электроды, «оголенные» на уровне голосовых складок. Монитор представляет собой высокочувствительный осциллограф с компьютерной обработкой сигнала. Применение комплекса дает возможность интраоперационной топической визуализации нейропроводящих структур, участвующих в иннервации голосовых связок. Указанная методика хорошо зарекомендовала себя в технически сложных ситуациях, когда высок риск повреждения гортанных нервов. Метод требует выполнения некоторых важных условий: применяются миорелаксанты только короткого действия; необходим тщательный гемостаз в ходе операции (операционное поле должно быть практически «сухое»); в момент электростимуляции с раной должно контактировать как можно меньше металлических инструментов (в противном случае сигнал резко искажается и исследование становится неинформативным).

Существуют консервативные и оперативные методы лечения параличей гортани в послеоперационном периоде.

Консервативные методы:

Существующие объективные, клинические инструментальные способы исследований не позволяют в ближайшем послеоперационном периоде дифференцировать парез и паралич гортани. Поэтому всякое подозрение на повреждение гортанных нервов, возникшее непосредственно после операции, требует немедленного осуществления комплекса консервативных лечебных мероприятий. Они направлены на улучшение трофики нервной ткани, скорейшую ликвидацию раневого отека, уменьшение воспалительных реакций в окружающих тканях и эпителии трахеи и гортани. Лекарственная терапия включает:

1. Гормональные препараты. Назначают кортикостероиды внутривенно (преднизолон) в дозе 0,01 г на кг веса больного двух- или трехкратно. Препарат вводят непосредственно по окончании наркоза, после удаления эндотрахеальной трубки, на операционном столе. Это позволяет в кротчайшие сроки снять отек и уменьшить воспалительную реакцию области связочного аппарата гортани. В случае преходящих нарушениях фонации, выявленных непосредственно после удаления эндотрахеальной трубки, связанных с отеком в области голосовых связок и подсвязочного пространства, это мероприятие весьма эффективно. При отсутствии признаков стридора и асфиксии больной может быть переведен в палату интенсивной терапии, где проводится дальнейшая консервативная терапия.

2. Антихолинэстеразные препараты. Их действие направлено на улучшение нервной проводимости. Чаще всего используют прозерин (раствор 0,05%) по 1,0 мл подкожно два раза в сутки.

3. Витаминопрепараты ― применяются в основном витамины группы В и витамин Е в обычных суточных дозах. Их употребление способствует улучшению трофики нервной ткани и нормализации проводимости.

4. Отхаркивающие средства (мукалтин, препараты термопсиса).

В лечении параличей гортани широко используются также различные методы физиотерапии. Наиболее эффективными из них являются ингаляции с различными лекарственными средствами.

Кроме того, в практике специализированных ЛОР-клиник широко применяются методы фониатрии, направленные на компенсацию утраченных функций за счет нейросвязочного аппарата гортани непораженной стороны, за счет вокало-терапевтических упражнений.

Хирургические методы лечения.

При выявлении нарушений функций гортанных нервов в послеоперационном периоде могут применяться следующие виды оперативных вмешательств:

1. Трахеостомия;

2. Операции, направленные на восстановление подвижности голосовых складок;

3. Операции, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей при двухстороннем параличе голосовых связок в случае фиксации их в медианном («трупном») положении;

4) Восстановление голосообразовательной функции при афонии вследствие двухстороннего паралича гортани при латеральном положении связок.

Трахеостомия является наиболее простым из описанных вмешательств. Эта операция на сегодняшний день наиболее часто используется при асфиксии и стридоре. Трахеостомия обладает рядом существенных недостатков: длительная нетрудоспособность и инвалидизация части больных; психологическая травма; возможность серьезных осложнений, таких как, рубцовые стриктуры подсвязочного пространства. В настоящее время применяют, в основном, нижнюю трахеостомию. Это связано, прежде всего, с опасностью утери каркасности гортани при расположении трахеостомического отверстия вблизи перстневидного хряща. Оригинальная методика трахеостомии, предупреждающая развитие гнойных осложнений в ране вокруг стомы предложена А.Ф. Романчишеным с соавт. (1999).

Лечение параличей гортани в позднем периоде.

Операции, направленные на восстановление подвижности голосовых складок. К этим операциям относятся нейропластика, нейромиопластика и миопластика. Наиболее простым методом нейропластики является нейрорафия культей травмированного нижнегортанного нерва «конец в конец» (Ogura J. et al., 1970). Шов нерва не всегда оказывается эффективным вследствие дезориентированного роста нервных волокон, образования невром и гибели части нервных волокон. Вследствие нарушения внутриствольной топографии нерва часто наблюдается неадекватная реиннервация ― одновременное функционирование мышц-антагонистов, парадоксальное смыкание складок на вдохе. После нейрорафии возвратного нерва с его порцией в блуждающем нерве, во избежание парадоксальных движений голосовых складок, некоторыми авторами предлагалось пересекать нервные ветви, ведущие к абдукторам. Абдукция улучшалась, но складки не приводились при фонации и глотании (Sato F. et al., 1978). Кроме того, предлагалось анастомозирование с противоположным нижнегортанным нервом, блуждающим нервом, диафрагмальным нервом, различные варианты трансплантаций (Яковлева И.Я., 1959). Указанные методики в большинстве случаев оказывались неэффективными.

Способы нервно-мышечной пластики заключаются во вшивании возвратного или диафрагмального нервов в перстне-черпаловидную и другие мышцы. Использовался также нервно-мышечный лоскут на ножке, применялись лоскуты грудинно-подъязычной, лопаточно-подъязычной, грудинно-подъязычной мышц. Миопластика, направлена на замещение функции парализованых мышц гортани полноценными мышечными лоскутами. Для этой цели применяют лопаточно-подъязычную, грудинно-щитовидную мышцы. Литературные данные об эффективности указанных вмешательств противоречивы. Функциональная нейропластика привлекательна тем, что восстановление дыхательной функции гортани достигается при сохранении голоса и защитной разделительной функций. Однако, подобные операции технически сложны. Работы, посвященные нейропластике носят преимущественно экспериментальный характер (Baldissera F. et al., 1992; Brondbo K. et al., 1992; Nasri S. et al., 1994), примеры клинического применения методики единичны (Кабанов В.А. и соавт., 1986; Банарь И.М., 1990; Miyauchi A. et al., 1994).

Восстановление проходимости дыхательных путей при двустороннем параличе голосовых связок с фиксацией их в медианном положении. Это наиболее частый вариант хирургического лечения при двухстороннем повреждении возвратных нервов. Предложено большое количество вариантов оперативного пособия, общий смысл которых состоит в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для лечения хронических стенозов гортаниKillian (1906) и А.Ф. Иванов (1907) предложили многоэтапный дилатационный способ, выполняемый путем образования ларинго- или ларинготрахеостомы. Данный метод лечения травматичен, терапия продолжается 8 и более месяцев, нередко тяжело переносится больными. В результате применения этой методики отмечается грубое нарушение голоса, а результаты лечения в 9,5 – 60 % случаев неудовлетворительны (Павлык Б.И., 1978; Лапченко С.Н. и соавт., 1987; Тышко Ф.А., 1981; Усков А.Е., 1995;Moustafa H. et al., 1992). Поэтому, данный способ используется в виде ряда модификаций, у пациентов с выраженными рубцовыми изменениями в гортани, при неэффективности других методик (Крылов Б.С. и соавт., 1979; Цветков Э.А., 1990).

В 1941 г. Kelly и в 1946 г. Woodmann предложили различные варианты аритеноидэктомии с целью расширения просвета гортани. Метод менее травматичен, чем способы с использованием ларингофиссуры, меньше нарушает голосовую функцию, не сопровождается риском аспирационного синдрома (Ярославцев Ю.К., 1973; Курилин И.А. и соавт., 1982;Amedee R.G. et al., 1989), поэтому широко применяется в настоящее время в модификациях различных авторов (Павлык Б.И., 1978; Усков А.Е., 1995). Но операция оказывается неэффективной в 10 – 44 % наблюдений. При хордаритеноидэктомии осуществляется экономная резекция задних отделов голосовой складки с голосовым отростком черпаловидного хряща (при этом, оставляется его мышечный отросток). Данный метод операции обеспечиывет удовлетворительную голосовую функцию за счет сохраненных передних отделов голосовых складок. Существенное улучшение дыхательной функции позволяет проводить хирургическое лечение одноэтапно. Ряд авторов применяли экстраларингеальные методы вмешательств без вскрытия просвета гортани. В частности,King в 1939 г. предложил аритеноидопексию наружным подходом к черпаловидному хрящу без вскрытия слизистой оболочки гортани, что обеспечивало асептичность манипуляции.

В последние годы все шире применяются методы эндоскопической хордэктомии, аритеноидэктомии, хордаритеноидэктомии (Василенок Ю.С. и соавт., 1988; Чирешкин Д.Г., 1994). Считают, что для увеличения просвета гортани более эффективна хордэктомия. После аритеноидэктомии может развиться дисфагия, кроме того, хордэктомия технически проще. Внедряется в практику использование лазера для эндоларингеальных операций (Хечинашвили С.Н., 1987; Чирешкин Д.Г. и соавт., 1990). Лазерная аритеноидэктомия протекает без кровотечения, чем достигается хорошая визуализация и точность воздействия. Операция может выполняться без превентивной трахеостомии, так как реактивные явления в гортани после лазерного воздействия минимальны.

С широким внедрением в практику прямой микроларингоскопии появились работы по эндоскопической латерофиксации голосовой складки (Eckel H., 1991; Lichtenberger G., 1994). В настоящее время эндоскопическую латерофиксацию предлагают проводить в раннем периоде после операций на ЩЖ вместо трахеостомии (Ejnell H. et al., 1993), а в случае восстановления голосовой функции лигатура, фиксирующая складку, может быть удалена.

С.Н. Лапченко и Р.Ш. Гаджиев (1987) различают следующие восстановительные способы операций при параличах гортани:

• Расширение просвета гортани путем хирургического устранения элементов, препятствующих проведению воздуха в гортань;

• Расширение просвета гортани методом латерофиксации голосовых складок за счет ротации черпаловидного хряща кнаружи и фиксации его в этом положении;

• Расширение просвета гортани путем реиннервации мышц гортани.

Ф.А. Тышко (1981) разделяет реконструктивные вмешательства в зависимости от доступа к стенозированному участку на:

• Эндоларингеальные вмешательства ― стенозирующий участок устраняется путем вскрытия просвета гортани и образования ларинго- или ларинготрахеостомы;

• Эндоскопические ― операции осуществляются путем прямой ларингоскопии;

• Экстраларингеальные ― операция выполняется наружным доступом без вскрытия просвета гортани;

• Наложение гортанно-трахеального или межтрахеального анастомоза;

• Способы функциональной нейропластики гортани.

По-видимому, в настоящее время оптимальной методикой является эндоскопическая хирургия гортани без превентивной трахеостомии.

Восстановление голосообразовательной функции при афонии вследствие двухстороннего паралича гортани с латеральным положением голосовых складок.Основой данных операций, является приведение одной из пораженных складок в срединное положение (медиализация). Это достигается путем введения в подслизистое пространство латеральнее голосовой связки различных инертных пластических материалов (типаGortex).

Разработка и совершенствование методики оперативных вмешательств на ЩЖ, внедрение в клиническую практику электрофизиологической идентификации нервных структур шеи, а также превентивные и неотложные способы восстановления проходимости гортани позволяют предложить новый алгоритм с целью профилактики и лечения последствий повреждения гортанных нервов:

1. Мобилизация долей ЩЖ в следующем порядке: пирамидальный отросток, верхний полюс, перешеек, медиальная и латеральная поверхности, под визуальным контролем верхнего и нижнего гортанных нервов;

2. Идентификация возвратных нервов в ходе и после мобилизации доли ЩЖ;

3. Качественный и количественный контроль проводимости возвратных нервов после завершения резекции ЩЖ с нанесением разряда на нервный ствол ниже зоны оперативного действия;

4. Восстановление проводимости нервного ствола при выявлении его повреждения;

5. Временная или постоянная латерофиксация одной из голосовых связок при двухстороннем парезе возвратных нервов;

6. Временная превентивная латерофиксация парализованной голосовой связки при завершении операции по поводу рецидивного зоба у больных с параличом одного возвратного нерва в результате первого оперативного вмешательства.

ЭЛЕМЕНТЫ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩЖ. Значительную часть больных тиреоидной патологией составляют женщины молодого и среднего возраста. Естественно, что косметический результат хирургического лечения для них играет важную роль. Отдалённые результаты лечения нередко оцениваются больными негативно именно из-за косметических дефектов, таких как гипертрофические и келоидные рубцы, рубцовые контрактуры шеи после некоторых видов вмешательств.

В эстетической удовлетворённости результатами оперативного лечения играют значительную роль несколько факторов. Прежде всего, на качество и незаметность рубца влияет аккуратность и деликатность оператора и его ассистентов в обращении с мягкими тканями и кожей. Соблюдение этого принципа хирургической техники нередко значит больше, чем выполнение каких-либо специальных приёмов. С целью достижения хорошего косметического результата после оперативного вмешательства на шее можно рекомендовать следующие детали хирургической техники. Препаровку тканей лучше выполнять преимущественно острым путем. В случае разделения тупым путем лучшим «препаровочным инструментом» является палец хирурга. Необходимо избегать тракции краев кожи хирургическим, и даже анатомическим пинцетом, тягу кожных лоскутов при их отсепаровывании следует осуществлять за подкожную мышцу шеи с помощью зажимов Кохера.

Очень важным моментом для последующего хорошего заживления раны является тщательный гемостаз, поэтому при операциях на шее необходим электрокоагулятор. Предпочтительно использование коагуляционного пинцета. Биполярная коагуляция обеспечивает гемостаз при меньшей мощности тока, что снижает термическую травматизацию тканей. Необходимо тщательно оберегать кожу от действия коагулятора. У худощавых субъектов нужно помнить о возможности ожога кожи при осуществлении коагуляции с внутренней стороны лоскута.

Большое значение с эстетической точки зрения имеет оперативный доступ к ЩЖ. При этих операциях, пожалуй, лучшим является разрез по Микуличу, который выполняется на один поперечный палец (1,0 - 1,5 см) выше и параллельно верхним краям ключиц. У пожилых пациентов лучше осуществлять доступ в естественной складке кожи передней поверхности шеи. Разрез должен быть дугообразным, соответственно линиям Лангера. В случае избытка кожи (обычно, при больших размерах железы) следует иссекать участок лоскута с таким расчётом, чтобы при зашивании раны имело место небольшое натяжение её краёв (в основном за счет лёгкого натяжения подкожной мышцы шеи). В последующем это обеспечивает лучший внешний вид передней поверхности шеи, даёт ощущение хорошего тургора, даже у пожилых пациентов.

Длина разреза должна обеспечить свободу манипуляций на ЩЖ, но не должна быть чрезмерной. При небольших размерах зоба границей доступа служат контуры медиального края кивательных мышц. При значительных размерах образования ЩЖ края разреза можно продолжить до их середины. Следует помнить, что свободу манипуляций в ране определяет не столько длина кожного разреза, сколько отсепарованные в достаточной степени и пересечённые фасции и мышцы.

При операциях по поводу регионарных метастазов РЩЖ (футлярно-фасциальная диссекция шейной клетчатки, операция Крайля) лучше использовать предложенный А.Ф.Романчишеным (1992) зигзагообразный кожный разрез, который в отличие от других доступов к шейным лимфатическим узлам, в большей степени соответствует линиям Лангера и поэтому дает хороший косметический результат. При распространении процесса на клетчатку средостения возможно дополнение его частичной (или полной) Т-образной стернотомией.

Качество восстановления целостности покровов играет решающую роль в исходе операции (в эстетическом плане). Методология кожного шва описана во многих руководствах по оперативной и эстетической хирургии. В последние годы все большее распространение получает S-образный непрерывный внутридермальный шов аттравматической нитью. При этом следует помнить о необходимости бережного обращения с собственно кожей. Наиболее подходящими для кожного шва на шее являются нити калибром 5-0 или 4-0. Предварительное ушивание подкожной мышцы шеи лучше проводить таким образом, чтобы не было выпячивания наружу нижерасположенной клетчатки. При этом, хороший результат получается если узелки швов обращены внутрь (наподобие шва Пирогова – Матешука). При выраженной кровоточивости тканей узловой шов аттравматической нитью можно осуществлять вкалывая иглу у самого края рассечённого эпидермиса, затягивая шов до лёгкого соприкосновения его краёв. Достижению хорошего косметического результата способствует давящая повязка на рану.

В последние годы отечественная и зарубежная медицинская промышленность выпускает все больше различных видов шовного материала. Выбор его также играет определенную роль в достижении хорошего косметического результата операции. Шёлк и капрон, многие годы употребляемые в хирургии, сегодня применяются все реже. Стремление к удовлетворённости эстетическим результатом лечения диктует необходимость применения различных синтетических материалов с атравматической иглой. Достоинства тех или иных нитей детально описаны в специальной литературе. При операциях на шее, среди нерассасывающихся нитей, хорошо себя зарекомендовали мононити пролен калибром 4-0, 5-0. Они употребляется в основном для кожного (удаляемого) шва. Данный материал обладает почти полной ареактивностью и биосовместимостью. Среди рассасывающихся материалов хорошими качествами обладают производные полидиаксозона (ПДС) и полигликолевой кислоты (дексон). Эти материалы абсорбируются полностью в течение 6 – 9 месяцев, не вызывая реакции тканей, имеют хорошие манипуляционные свойства.

Коррекция кожных рубцов. Результатом любого оперативного вмешательства является формирование рубца. Процесс его «созревания» длится около года. В ряде случаев кожный рубец не устраивает пациента и врача, либо же возникают патологические варианты рубцов. В этих ситуациях возникает вопрос о различных способах коррекции. А.Е.Белоусов (1998) выделяет следующие виды кожных рубцов:

1. Нормотрофические – идеальный рубец, бледный, соответствует цвету и уровню здоровой кожи.

2. Атрофические – бледный цвет, расположен ниже уровня кожи.

3. Гипертрофические – представляют собой выступающую над уровнем кожи зрелую соединительную ткань, покрытую эпидермисом. Образуются вследствие избыточной реакции соединительной ткани на травму и неблагоприятных условий заживления раны. Результатом является гиперпродукция в тканях волокнистых структур, ориентированных в направлении действия доминирующей силы растяжения. В отличие от келоидных, гипертрофические рубцы не содержат очагов незрелой соединительной ткани и не способны к быстрому росту.

4. Келоидные.

Келоид ― рубцовообразное опухолеподобное образование, развивающееся самопроизвольно на неизменённой коже или возникающее на месте травматических повреждений. Образование келоидного рубца ― извращённая реакция тканей на травму. Эти образования возникают, как правило, на фоне сниженных показателей общего и тканевого иммунитета. Морфологически в келоидных рубцах выявляется большое число активных фибробластов, гигантских клеточных форм, редукция капилляров, наличие полибластов в соединительной ткани, мукоидное набухание коллагеновых волокон и другие изменения. Внешне келоидный рубец характеризуется упругой консистенцией; неровной, слегка морщинистой поверхностью; по краям рубца эпидермис утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основная характеристика келоида ― постоянный рост, с различной скоростью (Балховитникова Л.А. и соавт., 1977). В результате объём внешней части рубца в несколько раз превышает объём внутрикожной части.

При лечении патологических рубцовых процессов используют консервативные и оперативные мероприятия. Хирургическая коррекция рубцов после операций на шее включает следующие манипуляции:

1. Простое иссечение. После удаления рубцовой ткани и мобилизации краёв раны, гемостаза, накладывают двухрядный шов: первый ряд ― на подкожную мышцу шеи (узловые швы, ПДС 4-0 или 5-0), второй ряд ― удаляемый дермо-дермальный непрерывный шов (этилон, пролен 4-0).

2. Создание дубликатуры рубца. Применение целесообразно в случаях, когда рубец значительной ширины, а окружающие ткани малоподвижны, вследствие чего на линии шва создаётся значительное натяжение. Технически способ заключается в деэпидермизации острым путём края шва, с последующим сшиванием обнажившейся дермы с глубокими слоями кожи противоположной стороны. В итоге края эпидермиса сближаются, что позволяет наложить шов без натяжения (рис.3).

3. Замещение рубца кожным лоскутом. В хирургической тиреодологии данный метод практически не используется.

Лечение келоидных рубцов представляет собой чрезвычайно сложную задачу. В настоящее время используются следующие методики: