ТЕРМИНОЛОГИЯ.
Учитывая многообразие терминов, обозначающих заболевания щитовидной железы и хирургические вмешательства на этом органе, есть необходимость представить номенклатуру патологии и операций на щитовидной железе с учетом современных отечественных и зарубежных публикаций, а также их аббревиатуру.
ЩЖ ― щитовидная железа.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) ― аутоиммунное органоспецифическое заболевание, проявляющееся классической «мерзенбургской триадой» симптомов. Проявления болезни обусловлены избыточной продукцией гормонов диффузно гиперплазированной ЩЖ.
ДТЗ с узлом ― вышеопределенное заболевание, при котором в ЩЖ на фоне диффузной гиперплазии пальпаторно и по данным ультразвукового исследования определяется узловое новообразование. Избыточная продукция гормонов ЩЖ осуществляется диффузно гиперплазированной тканью органа, что, в сомнительных случаях, может быть подтверждено данными сцинтиграфии ЩЖ.
Токсическая аденома (ТА) ― заболевание, проявляющееся клиническими признаками тиреотоксикоза, при котором в ЩЖ выявляется функционирующая (по данным радионуклидной сцинтиграфии) аденома на фоне слабо- или не поглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани, морфологически неизмененной или зобнотрансформированной.
Полиаденоматозный токсический зоб (ПТЗ) ― клинически и морфологически выявляются множественные токсические аденомы с различной локализацией, степенью увеличения ЩЖ и тиреотоксикоза.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) ― заболевание, в основе которого лежит органоспецифическая аутоиммунизация тиреоидными антигенами с продукцией антител и цитотоксических лимфоцитов, вследствие генетического дефекта системы иммунологического надзора.
Узловой эутиреоидный зоб (УЭЗ) ― заболевание, проявляющееся в виде одиночного узлового новообразования ЩЖ без признаков нарушения ее функции (эутиреоз).
Многоузловой (полинодозный) эутиреоидный зоб (ПЭЗ) ― множественные доброкачественные узловые новообразования ЩЖ на фоне эутиреоза.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) ― злокачественная эпителиальная опухоль ЩЖ различной степени дифференцировки из А-, В- или С-клеток.
Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) ― папиллярная, фолликулярная аденокарциномы, происходящие из эпителия фолликулов ЩЖ.
Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) ― опухоль, исходящая из С-клеток (парафолликулярных) ЩЖ, имеющих нейроэктодермальное происхождение, являющихся частью АПУД-системы.
Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы (НРЩЖ или АРЩЖ) ― гигантоклеточный, мелкоклеточный, веретеноклеточный варианты опухолей из А- и В-клеток ЩЖ, отличающиеся чрезвычайно агрессивным течением.
Резекция доли ЩЖ ― минимальный объем операции на ЩЖ, заключающийся в удалении части ее доли.
Гемитиреоидэктомия (ГТЭ) ― удаление доли ЩЖ вместе с перешейком.
Резекция долей ЩЖ ― удаление не более чем половины каждой доли ЩЖ вместе с перешейком.
Субтотальная резекция долей ЩЖ (СР долей ЩЖ) ― удаление половины и более объема долей ЩЖ с оставлением ткани с обеих сторон от трахеи.
Субтотальная резекция щитовидной железы (СР ЩЖ) ― полное удаление одной и резекция не менее чем половины другой доли ЩЖ.
Тиреоидэктомия (ТЭ) ― удаление всей ЩЖ.
Футлярно-фасциальная диссекция клетчатки шеи (ФФД) ― удаление в пределах фасциальных футляров всей жировой клетчатки с лимфоузлами вдоль сосудисто-нервного пучка шеи от основания черепа до подключичного пространства вместе с паратрахеальной и верхней медиастинальной клетчаткой и лимфатическими узлами. Другое название ― «щитовидный» вариант операции Крайла, в зарубежной литературе применяется термин «модифицированная шейная диссекция».
Операция Крайла (ОК) ― ФФД вместе с мышцами и внутренней яремной веной на соответствующей стороне шеи.
Медиастинальная лимфаденэктомия ― иссечение клетчатки и лимфатических узлов верхнего и среднего средостения через стернотомический доступ.
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
История познания щитовидной железы (ЩЖ) уходит своими корнями во второе тысячелетие до н.э., когда китайскими врачами была описана струма. Эндемический зоб был известен древним грекам и римлянам. Гиппократ, Плиний Старший, Марко Поло описывали это заболевание. Парацельс в 16 веке впервые обратил внимание на связь эндемического зоба с кретинизмом и подчеркнул социальное значение этого заболевания.
Краткое описание внешнего вида ЩЖ впервые, в начале XV века, дал К.Гален. Более полно орган описан в трудах А.Везалия (1543). Название, сохранившееся до настоящего времени, предложено в 1656 г. Т. Вартоном (от латинского слова thyrоs ― названия небольшого греческого щита).
В 1836 г. Кинг (Th.W.King) первым выдвинул концепцию о внутрисекреторной активности ЩЖ, Claude Bernard в 1855 г. доказал, что железе свойственна инкреторная функция и что выделяемый ею секрет попадает в кровь, оказывая воздействие на организм. В 1835 г. Грейвс, а в 1840 г. К.Базедов описали клинические проявления повышенной функции ЩЖ. В 1880 г. Borneville описал врожденное отсутствие ЩЖ, назвав наступающее вследствие этого состояние микседемой. Kurt и Serano (1890) осуществили первые попытки лечить микседему пересадкой ЩЖ, наблюдая при этом временное улучшение состояния. Экстракт ЩЖ впервые применил для лечения микседемы у людей в 1891 г. Murray. E.Baumann в 1896 г отметил тесную связь между поступлениями йода в организм и функциональной активностью органа.
Основной гормон ЩЖ L-тироксин выделен и очищен Кендалом (Kendall) в 1915г.; после выделения в кристаллическом виде и определения химической структуры Харрингтону и Баргеру (Harington и Berger) в 1926 - 1927 гг. удалось синтезировать тироксин. Гораздо позднее в 1952 г. Gros и Pitt-Rivers доказали наличие второго тиреоидного гормона ― трийодтиронина. Применение J131 для исследования ЩЖ и лечения её патологических состояний было введено Hertg с соавт. в 1938 г. и Hamilton с соавт. в 1939 г.
С середины XIX века начинается период становления и развития хирургии ЩЖ, который связан с именами Ревердена и Кохера. Жак Реверден (Reverdin Jaequs Louis, 1842 - 1929), видный швейцарский хирург и естествоиспытатель, окончив медицинский факультет Парижского университета в 1869 г., работал ассистентом в клинике Р.Гюйона. В период с 1870 по 1871 гг. участвовал в оказании помощи раненым во время франко-прусской войны. С 1876 г. он становится профессором общей и оперативной хирургии медицинского факультета Женевского университета. Ж.Реверден положил начало хирургии ЩЖ, впервые ввел в употребление выражение "mixoedeme postoperatoire".
Смешивание функций щитовидной и паращитовидных желез долгое время не позволяли получить объективных данных о роли ЩЖ в гомеостазе. Это приводило к большому числу осложнений, возникавших в результате хирургических вмешательств на ЩЖ. Открытие шведским ученым, профессором из Упсалы, Иваром Сэндстромом (Ivar Sandstroem) в 1880 г. эпителиальных телец у человека и животных, а также экспериментальное доказательство роли этих желез в жизни всего организма, представленное в 1891 г. Глеи, дали ощутимый толчок в развитии эндокринной хирургии. В 1882 г. в результате исследований венской школы Билькота (Billkoth) во главе с Вельфлером (Wolfler) и Айзельсбергом (von Eiselsberg) было выяснено, что тетания вызывается не удалением ЩЖ, а случайным иссечением эпителиальных телец.
Огромный вклад в развитие хирургии ЩЖ внес швейцарский хирург, профессор хирургической клиники в Берне Теодор Кохер (Theodor Kocher, 1841 - 1917). В 1865 г. Кохер окончил медицинский факультет Бернского университета, хирургическую подготовку получил в клиниках Т.Бильрота и Б.Лангенбека. С 1866 г. он ассистент, а затем профессор хирургической клиники в Берне. Им глубоко изучены проблемы асептики и антисептики, абдоминальной хирургии, травматологии. Опубликованное Т.Кохером руководство по оперативной хирургии переиздавалось пять раз (1892 - 1907) и было переведено с немецкого на другие языки, в том числе и на русский. Мировой известностью пользуются исследования Т.Кохера, касающиеся проблем зоба, тиреотоксикоза, зобного кретинизма, йодной терапии и профилактики тиреотоксикоза, сущности базедовой болезни. Им введен в употребление термин "Cachexia thyreopriva", разработана техника основных операций на ЩЖ. Для доступа к железе Т.Кохером предложен воротникообразный разрез, которым пользуются и сейчас большинство хирургов. Название операции «гемиструмэктомия» было введено Т.Кохером, который предложил удалять, для лечения базедового зоба, одну из боковых долей железы. Это предложение было вызвано тем, что после манипуляций на двух долях хирурги получали очень большое количество тетаний (в клинике Бильрота около 25 %). В 1900 г. Т.Кохер формулирует положение об оперативном лечении диффузного токсического зоба. Оно гласит: «… при оперативном лечении зоба у базедиков достаточно для достижения успеха устранить чрезмерный приток крови к функционирующим частям щитовидной железы, не обращая внимания на перерожденные части…». За работы по физиологии, патологии и хирургии ЩЖ Т.Кохеру была присуждена Нобелевская премия (1909). Возглавляемая им клиника в Берне стала своеобразным центром хирургии ЩЖ. На базе этой клиники совершенствовалась целая плеяда молодых хирургов. Т.Кохер являлся президентом Первого Международного конгресса хирургов (1905).
В 1906 г. американским хирургом Джорджем Крайлом (Crile George Washington, 1864 - 1943) для оперативного лечения метастазов рака органов головы и шеи предложена оригинальная методика операции, заключавшаяся в иссечении шейной клетчатки одновременно с иссечением первичной опухоли. Позднее методика операции, описанная Д.Крайлом, стала использоваться при метастазах опухолей верхних дыхательных путей, слюнных желез, ЩЖ. С 1900 г. Д. Крайл возглавлял хирургическую клинику в Кливленде (штат Огайо), уделяя большое внимание разработке вопросов хирургии зоба и базедовой болезни («базедовой смерти»), а также патогенеза, профилактики и лечения операционного шока. В 1917 – 1918 гг. он организовал и возглавил военный госпиталь в Руане.
Большое влияние на развитие хирургической эндокринологии в США оказала деятельность Уильяма Мейо (Mayo William Worrall, 1819 - 1911) и его сыновей ― Уильяма Джеймса и Чарлза Мейо). Известность У.У.Мейо связана с его жизнью и деятельностью в Рочестере, где из маленькой больницы на двадцать семь коек, построенной по его проекту в 1889 г., со временем, благодаря стараниям его сыновей вырос всемирно известный медицинский комплекс, носящий его имя. В широкий круг проблем, интересовавших братьев Мейо входили и вопросы хирургического лечения заболеваний ЩЖ. На эту тему опубликовано более пятисот научных работ, не утративших своей актуальности и по сей день.
В России первая струмэктомия была произведена Н.И. Пироговым в 1847 г. по поводу загрудинного зоба, который вызывал значительное сдавление трахеи. Вот как описывает это наблюдение Н.И. Пирогов: « Средняя доля щитовидной железы, распухшая и оплотневшая до величины гусиного яйца, давила на дыхательное горло и начинала уже спускаться за вырезку грудины ...».
Основателем отечественной хирургической эндокринологии является Николай Александрович Вельяминов (1855 – 1921). Им, впервые в России, в 1886 г. выполнена операция по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). Интересно отметить, что впервые в мире субтотальную резекцию ЩЖ по поводу ДТЗ произвел Miculicz в 1885 г. Предложенный им хирургический метод состоял в двусторонней клиновидной резекции ЩЖ после перевязки верхних щитовидных артерий. Операция Микулича модифицирована и усовершенствована А.В.Мартыновым, Crile, Lahey и др., которые увеличили объём резекции, что повысило радикальность операции. В 1902 году Кохер описывает радикальный оперативный метод, считающийся классическим, состоящим в субтотальной резекции ЩЖ после перевязки четырех щитовидных артерий.
Важная роль в становлении и развитии эндокринной хирургии в России принадлежит Сергею Петровичу Фёдорову (1867 - 1936) ― хирургу-клиницисту, профессору, заслуженному деятелю науки РСФСР. В 1886 году, после окончания гимназии С.П.Фёдоров поступает на медицинский факультет Московского университета. С 1892 года он становится ординатором клиники факультетской хирургии А.А.Боброва. С 1895 года он ассистент кафедры факультетской хирургии, в дальнейшем ― приват-доцент клиники для преподавания курса хирургических болезней. С 1903 года С.П.Фёдоров возглавляет Госпитальную хирургическую клинику Медико-хирургической академии, а с 1909 года становится лейб-хирургом Его Императорского Величества. С 1920 года в клинике профессора Фёдорова широко практикуются оперативные вмешательства на ЩЖ. В отдельные месяцы двадцатых годов резекции ЩЖ составляли в клинике от 10 до 20 % всех выполняемых оперативных вмешательств. 15 марта 1920 года С.П.Фёдоровым впервые в России предпринята попытка аллотрансплантации ткани ЩЖ.
Существенный вклад в развитие хирургии органов эндокринной системы внес Владимир Андреевич Оппель (1872 - 1932). Советский хирург, профессор, один из основоположников военно-полевой хирургии, Владимир Андреевич особое внимание уделял хирургическому лечению патологии желёз внутренней секреции. Им предложен ряд новых и оригинальных операций в этой области: удаление доли ЩЖ вместе с частью паращитовидных желёз (тиреопаратиреоэктомия по В.А.Оппелю) для лечения анкилозирующего полиартрита; резекция хвоста поджелудочной железы; удаление надпочечника при самопроизвольной гангрене стопы.
Большую роль в становлении отечественной эндокринологии сыграл также Василий Гаврилович Баранов советский эндокринолог, академик АМН СССР (1960г). Научную деятельность В.Г. Баранов начинал под руководством Я.А. Ловицкого, В.В. Савича и А.Ф. Ланга. С 1952 года В.Г. Баранов заведует лабораторией физиологии и патологии эндокринной системы человека Института физиологии имени Павлова АН СССР. С 1956 г. руководит отделом эндокринологии института акушерства и гинекологии АМН СССР, а с 1963 г. одновременно и кафедрой эндокринологии ГИДУВ (Ленинград), базирующейся, в то время, в больнице им. Куйбышева (ныне ― Мариинская больница). Научные работы В.Г. Баранова посвящены вопросам физиологии эндокринного аппарата, изучению заболеваний, связанных с нарушением деятельности желез внутренней секреции, нервной регуляции эндокринных функций. В исследованиях, проводимых В.Г. Барановым и руководимыми им коллективами, показана роль гипоталамуса и гипофиза в патогенезе диффузного токсического зоба; большое внимание уделено изучению сахарного диабета. В.Г. Баранов был председателем Всесоюзного научного медицинского общества эндокринологов, редактором журнала «Проблемы эндокринологии и гормонотерапии».
Разработку вопросов хирургической эндокринологии в России осуществлял Олег Владимирович Николаев (1903 - 1980). Крупный советский хирург-эндокринолог, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, Олег Владимирович с 1931 по 1974 годы возглавлял хирургическое отделение института экспериментальной эндокринологии. Во время Великой Отечественной войны О.В. Николаев был хирургом-консультантом эвакогоспиталя г.Челябинска (1942), по поручению Н.Н. Бурденко руководил клинической группой по испытанию отечественного пенициллина во фронтовых условиях. О.В. Николаев опубликовал свыше 250 научных работ, в том числе 10 монографий, посвященных различным вопросам хирургической эндокринологии: разработке хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга, опухолевых заболеваний коры и мозгового слоя надпочечников, инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, первичного гиперпаратиреоза. В 1951 г. им предложен метод хирургического лечения диффузного токсического зоба ― субфасциальная субтотальная резекция ЩЖ с оставлением участков ткани железы в трахеопищеводных бороздах. До этого времени большинство хирургов при ДТЗ выполняли двухэтапные резекции ЩЖ, предложенные клиникой Мейо в 1920 г., а позднее ― Н.Е. Малюгиным и А.П. Красовским. В 1951 г. Lahey описана техника субтотальной резекции ЩЖ с выделением возвратного нерва. Методика операции по Николаеву завоевала признание как доступная широкому кругу хирургов, технически несложная и предупреждающая специфические осложнения, связанные с повреждением возвратных нервов.
Елизавета Сёменовна Драчинская в 1948 г. описала разработанный ею метод субтотальной резекции ЩЖ при базедовой болезни. По методике Е.С. Драчинской оставляется участок ткани железы у верхнего полюса одной из долей ЩЖ. Данная методика получила дальнейшее развитие в клинике кафедры госпитальной хирургии Ленинградского Педиатрического Медицинского Института. С приходом на заведование кафедрой профессора Льва Николаевича Камардина (1929 - 1991) в 1972 г. клиника, базирующаяся в больнице им. Куйбышева, наряду с общехирургическим профилем, становится центром хирургического лечения заболеваний ЩЖ. В исследованиях Л.Н. Камардина и руководимого им коллектива широко освещены вопросы предоперационной подготовки больных с осложненными формами токсического зоба, показания к хирургическому лечению первичного и вторичного аутоиммунного тиреоидита, диагностики и хирургического лечения рака ЩЖ. Большое внимание уделялось проблеме повторных операций на ЩЖ при рецидиве зоба. Опыт клиники госпитальной хирургии в настоящее время значительно превышает 20 000 операций. Многочисленные монографии, статьи в российских и зарубежных журналах, авторефераты кандидатских и докторских диссертаций, защищённых на кафедре, отражают научно-практическую работу коллектива единомышленников.
Анатомия и физиология щитовидной железы
Анатомия. Щитовидная железа (glandula thyroidea) является самой большой железой внутренней секреции. Впервые она описана Везалием в 1543 г. Щитовидная железа (ЩЖ) располагается на передней поверхности шеи и состоит из двух долей и перешейка. Правая и левая доли ЩЖ находятся на уровне щитовидного хряща гортани, нижние их полюса достигают V – VI колец трахеи. Доли также частично прилегают к глотке и пищеводу, прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий в средних третях. Перешеек расположен спереди от трахеи на уровне I – III или II – IV ее колец. Примерно в 1/2 случаев имеется пирамидальный отросток (lobus pyramidalis), который может отходить от перешейка или одной из долей. В ряде случаев перешеек отсутствует. Спереди ЩЖ прикрыта mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei.
Снаружи орган окружен четвертой фасцией шеи (внутренностная фасция, fascia endocervicalis), состоящей из двух листков – наружного и внутреннего. Внутренний листок (висцеральный) более тонкий, охватывает органы шеи – глотку, пищевод, гортань и ЩЖ. Наружный (париетальный) листок расположен спереди и с боков от органов шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyreohyoideus, omohyoideus), он также образует влагалище сосудисто-нервного пучка (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus) в области внутреннего треугольника шеи. Фасциальное влагалище связано с поперечными отростками шейных позвонков и образует отдельные камеры для артерии, вены и нерва. Кроме того, ЩЖ имеет собственную капсулу (tunica fibrosa, capsula propria), от которой в толщу железы отходят соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на дольки. Между внутренним листком 4-й фасции шеи и собственной капсулой ЩЖ имеется рыхлая клетчатка, где проходят артерии, вены и нервы, располагаются паращитовидные железы. Плотные волокна четвертой фасции шеи формируют связки ЩЖ. Срединная связка проходит в поперечном направлении от перешейка ЩЖ к перстневидному хрящу гортани. Боковые связки соединяют доли железы со щитовидным и перстневидным хрящами, первым кольцом трахеи.
Кровоснабжение ЩЖ осуществляется в основном парными нижними и верхними щитовидными артериями (aa. thyroidei superiores et inferiores). Верхние щитовидные артерии отходят от наружной сонной, нижние – от щито-шейного отдела подключичной артерии. В ряде случаев (около 12 %) имеется непарная пятая артерия (a. thyroidea ima), отходящая от безымянной артерии или дуги аорты (Островерхов Г.Е. и соавт., 1972). Нижние артерии проходят в непосредственной близости или перекрещиваются с возвратным гортанным нервом. Соответственно артериям имеются вены, образующие сплетения. На перешейке и ниже него располагается plexus thyroideus impar. Из этого сплетения выходят vv. thyroidei inferiores et imae, последние впадают в левую плечеголовную вену. Артерии ЩЖ образуют две системы коллатералей – внутриорганную и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц). Иннервация ЩЖ осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами, выходящими из симпатического ствола и обоих гортанных нервов.
В хирургии ЩЖ большое значение имеет топография возвратного гортанного нерва (n. laryngeus recurrens). Последний проходит близко к средней линии и прилегает к задним отделам долей ЩЖ. В области нижних полюсов долей возвратный нерв пересекает нижние щитовидные артерии и проходит либо спереди, либо сзади от них. Возвратные гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и иннервируют голосовые складки. Анатомическое расположение правого и левого возвратных нервов несколько различается. Правый нерв отходит от блуждающего напротив подключичной артерии, обходит ее и направляется косо вверх по боковой поверхности трахеи в области трахео-пищеводной борозды. Чаще он проходит сзади нижней щитовидной артерии. В большинстве случаев (3/4) перед входом в гортань правый возвратный нерв делится на две ветви. Одна из ветвей анастомозирует с верхне-гортанным нервом и дает сердечные, мышечные, трахеальные ветви, а также ветвь к нижнему констриктору гортани (Higgins C., 1927). Левый возвратный нерв отходит от блуждающего над дугой аорты, огибает ее и входит в трахеопищеводную борозду. Левый нерв обычно располагается глубже правого. Лимфа от ЩЖ оттекает в лимфатические узлы спереди и по бокам трахеи.
Масса ЩЖ взрослого человека составляет в среднем около 15 – 30 г. и зависит от многих факторов, в основном – от содержания йода в пище и воде (Старкова Н.Т., 1991). У мужчин ЩЖ обычно крупнее. Соединительнотканные прослойки, отходящие от собственной капсулы железы, делят ее на дольки, состоящие из сферических фолликулов. В свою очередь, фолликулы ЩЖ представлены однорядным кубическим эпителием, ограничивающим полость с вязкой гомогенной массой ― коллоидом. Основным компонентом коллоида фолликулов является тиреоглобулин, кроме того, в нем содержатся протеиды, йод, ферменты. Диаметр фолликула составляет 20 – 40 мк. При повышенной функциональной активности ЩЖ фолликулярные клетки приобретают цилиндрическую форму, при гипофункции – уплощаются. Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры и нервные окончания, непосредственно контактирующие с наружной поверхностью фолликулов. Поверхность фолликулярных клеток, обращенная к полости с коллоидом, называется апикальной. Она содержит микроворсинки, проникающие в коллоид. Микроскопическое строение ЩЖ типично для желез внутренней секреции – в ней отсутствуют выводные протоки. В ЩЖ обнаруживаются три вида клеток. Основную массу железы составляют А-клетки фолликулярного эпителия (тиреоциты), синтезирующие тиреоидные гормоны. В-клетки (Ашкинази-Гюртля) накапливают серотонин и другие биогенные амины (Яковлев В.А. и соавт., 1995). Многие исследователи считают, что В-клетки представляют собой измененные тиреоциты и появляются в ЩЖ лишь при различных патологических состояниях. В межфолликулярной соединительной ткани расположены С-клетки (парафолликулярные), вырабатывающие кальцитонин. В С-клетках содержится много митохондрий и электронно-плотных гранул. С-клетки (возможно, и В-клетки) относятся к APUD-системе, то есть, имеют нейроэктодермальное происхождение.
Физиология. ЩЖ секретирует йодсодержащие гормоны – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) и нейодированный кальцитонин. Основными компонентами тиреоидных гормонов являются йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей и водой в виде неорганических и органических соединений. Избыток йода выводится организмом с мочой и желчью. Физиологическое потребление йода составляет 110 – 140 мкг. Соединения йода образуют в организме йодиды калия и натрия. При участии окислительных ферментов (пероксидазы и цитохромоксидазы) йодиды превращаются в элементарный йод. Фолликулярные клетки захватывают йод из крови. В клетках ЩЖ происходит синтез тиреоглобулина. Последний далее секретируется путем экзоцитоза в просвет фолликула. В коллоидном пространстве происходит органификация йода – присоединение его к белку и конденсация йодтирозинов. Субстратом для синтеза тиреоидных гормонов являются гормонально неактивные моно- и дийодтирозин. В дальнейшем коллоид поглощается тиреоцитами и подвергается в них протеолизу. Тиреоидные гормоны выделяются фолликулярными клетками в кровь. На сегодняшний день установлено, что основным и физиологически активным гормоном является трийодтиронин (Т3), который во много раз активнее тетрайодтиронина (тироксина, Т4). Т3 в основном образуется в тканях на периферии за счет дейодирования Т4 , из крови в клетку поступает лишь около 20 % трийодтиронина (Верещагина Г.В. и соавт., 1985; Ohara H. et al., 1974). Активность внутриклеточной конверсии Т4 в Т3 не зависит от функциональной активности ЩЖ.
Поступающий из ЩЖ в кровь тироксин большей частью связывается с белками плазмы – в основном с тироксинсвязывающим глобулином и преальбумином. В настоящее время тироксин рассматривается как прогормон или транспортная форма (депо) для Т3. Нарушения функции печени и почек влияют на содержание в крови тиреоидных гормонов. Кроме того, на связывающую способность плазмы могут влиять некоторые гормоны (глюкокортикоиды) и лекарственные препараты (контрацептивы, препараты раувольфии и др.) (Oppenheimer J. et al., 1966).
Синтез и секреция тиреоидных гормонов регулируется гипоталамусом. В клетках срединного возвышения и аркуатного ядра гипоталамуса вырабатывается трипептид тиролиберин (ТРГ – пироглютамилгистидилпролинамид) (Панков Ю.А., 1984). Последний стимулирует синтез и выделение тиреотропного гормона (ТТГ) базофильными клетками передней доли гипофиза. На секрецию ТРГ и ТТГ влияет уровень тиреоидных гормонов в крови. Между центральной нервной системой, гипофизом и ЩЖ существует отрицательная обратная связь. Установлено, что ТРГ является рилизинг-фактором также для пролактина (Алешин Б.В. и соавт., 1983).
ТТГ представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 28000, состоящий из α- и β-субъединиц. α-субъединица (неспецифическая) одинакова у тиреотропного, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. Физиологическое действие ТТГ заключается в стимуляции синтеза и секреции тиреоидных гормонов, а также в стимуляции пролиферации тиреоцитов. С возрастом происходит постепенное снижение уровня тиреоидных гормонов в крови и повышение содержания ТТГ (Борисова Л.Я. и соавт., 1979). Кроме того, на секрецию ТТГ влияют ряд других факторов – стероидные гомоны, соматостатин и соматотропный гормон, гонадотропины, различные факторы роста (Duh Q.-Y. et al., 1995). Его уровень обычно ниже у мужчин, а у женщин он зависит от фазы менструального цикла.
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов весьма разнообразны, в основном они сводятся к стимуляции окислительно-восстановительных процессов, увеличению потребления кислорода тканями. Тиреоидные гормоны участвуют во всех видах обмена ― водно-солевом, белковом (катаболическое действие), жировом, углеводном и энергетическом. Они стимулируют синтез белка, усиливают процессы всасывания глюкозы и галактозы в кишечнике и утилизации их в тканях, активизируют распад гликогена и снижают его содержание в печени (Старкова Н.Т., 1991). Рецепторы ТТГ расположены на цитоплазматической мембране тиреоцитов, действие ТТГ заключается в активации аденилатциклазной системы. Рецепторы тиреоидных гомонов расположены в основном в ядре клеток, где находятся в связанном с ДНК и хроматином неактивном состоянии. Соединение трийодтиронина с рецепторами активизирует в клетке синтез мРНК. Т3 имеет гораздо большее сродство к рецепторам по сравнению с Т4. Исследования последних лет показывают, что рецепторы тиреоидных гормонов имеются не только в хроматине ядра, но и на цитоплазматической мембране (Туракулов Я.Х. и соавт., 1991). Органы и ткани человеческого организма по-разному чувствительны к воздействию тиреоидных гормонов. Тиреокальцитонин наряду с паратгормоном регулирует обмен кальция и фосфора в организме.
ЭМБРИОГЕНЕЗ ЩЖ.
ЩЖ наряду с паращитовидными железами является онтогенетически одним из ранних органов. Зачаток щитовидной железы возникает у человека на 3 - 4-й неделе внутриутробного развития, а по некоторым данным даже на 2-й неделе. На дне вентральной стенки глотки между 1-й и 2-й парами глоточных (жаберных) карманов появляется скопление клеток в виде выпячивания. Этот бугорок является производным эндотелиального (эндодермального) слоя первичной фарингеальной трубки и представлен скоплением эпителиальных клеток длиной 2 - 2,5 мм. В дальнейшем бугорок становится дивертикулом и мигрирует в каудальном направлении, формируя эпителиальный тяж. От момента образования языка указанный тяж называется щитовидно-язычным или щито-язычным протоком (ductus thyreoglossus). Дистальный конец тиреоидного зачатка раздваивается, принимая двудольное строение. Раздвоение зачатка происходит на уровне 3-й - 4-й пар жаберных карманов. Путь развития зачатка ЩЖ на данном этапе трактуется в литературных источниках неоднозначно. По одним данным зачаток, формирующийся из стенки первичной глотки между 1-м и 2-м жаберными карманами, является единственным источником тиреоидной ткани. Наряду с этим весьма распространено мнение, что указанный зачаток (так называемый срединный) формирует лишь перешеек железы с пирамидальным отростком и части долей. А в остальном (или даже полностью) боковые доли ЩЖ развиваются из выпячиваний 4-х глоточных карманов (боковые зачатки). Согласно этой концепции на 7-й неделе внутриутробной жизни происходит слияние трех зачатков — медиального и латеральных, хотя период слияния до сих пор мало изучен.
Образовавшийся зачаток ЩЖ в конце первого месяца эмбрионального развития тесно связан с зачатком сердца и первичным аортальным сосудом. Полагают, что каудальная миграция первичного тиреоида обусловлена опусканием сердца и формированием шеи эмбриона. В этот период кровоснабжение зачатка ЩЖ осуществляют парные фарингеальные артерии, отходящие от аортального мешка — они формируют truncus arteriosus в окружающей зачаток мезенхимальной ткани. Миграция зачатка сопровождается ростом ductus thyreoglossus. В начале 2-го месяца верхняя его половина истончается, фрагментируется и постепенно атрофируется. От проксимальной части протока остается слепое отверстие (foramen caecum) в корне языка. Поначалу дивертикул (зачаток ЩЖ) состоит из компактной массы эпителиальных клеток. В дальнейшем делящиеся клетки образуют сеть тяжей (трабекул), из которых формируются фолликулы. В промежутки между фолликулами врастает мезенхима с кровеносными сосудами и нервами. Уже на этом этапе в клетках обнаруживается йодпероксидаза — фермент, специфический для процесса йодирования. Хорошо развитые мелкие фолликулы выявляются в зачатке ЩЖ на 2-м месяце или в начале 3-го, а по некоторым данным даже в конце 1-го месяца внутриутробной жизни. Образовавшиеся фолликулы содержат коллоид и способны накапливать йод. Активность йодпероксидазы нарастает в течение последующих 4 - 5 месяцев. Уже на 11-й неделе в клетках ЩЖ определяются моно- и дийодтирозины и даже тироксин. В течение 3 - 4 месяцев в коллоиде фолликулов отмечается появление резорбционных пузырьков, начинается процесс включения йода в органические соединения — то есть, железа приобретает черты функцональной зрелости. Считается, что дифференцировка эпителиальных фолликулов ЩЖ, как и большинства других развивающихся желез, специфически индуцируется взаимодействием с окружающей мезенхимой. Характерные гистогенетические преобразования происходят в зачатке ЩЖ лишь после его перемещения в дефинитивное положение (Карлсон Б., 1983).
Ко 2-й половине беременности ЩЖ способна функционировать (выделять тироксин). Далее происходят количественные изменения: образуются новые и увеличиваются в размерах имеющиеся фолликулы, нарастает их метаболическая активность. При электронно-микроскопическом исследовании тиреоциты 4-месячного эмбриона имеют такое же строение, как у взрослых. У новорожденного ЩЖ функционально зрелая, вес ее составляет 1 г. Следует заметить, что относительный вес ЩЖ новорожденных, детей и взрослых одинаков. Подъязычная кость идентифицируется на 5-й неделе внутриутробного развития. В большинстве случаев она не нарушает непрерывность щитовидно-язычного протока. Последний тогда формирует пирамидальный отросток ЩЖ, который соединен с подъязычной костью непосредственно или с помощью связки (ligamentum suspensorium). Пирамидальный отросток обнаруживается у 50 - 75 % эмбрионов. В процессе формирования шеи и полости рта эмбриона щито-язычный тракт может оказаться кзади или кпереди от подъязычной кости. Считается, что дорсальное его положение является аномалией.
Помимо тиреоцитов в ЩЖ человека и других млекопитающих имеются нейроэндокринные клетки. Они называются парафолликулярными или С-клетками. Эти клетки являются производными нейробластов. Парафолликулярные клетки вследствие нейроэктодермального происхождения независимы от сигналов гипофиза. С-клетки в раннем эмбриогенезе мигрируют из неврального гребешка в ультимобранхиальные тельца (Сережин Б.С., 1984). Этот вопрос пока мало изучен, имеются лишь косвенные экспериментальные доказательства указанного пути появления парафолликулярных клеток в ЩЖ. Важно отметить, что С-клеточные опухоли пока ни разу не обнаруживались в остатках щитовидно-язычного протока (O’Connel M. et al, 1998).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ.
Заболевания ЩЖ, как инкреторного органа со сложной морфофункциональной структурой, разнообразны по этиологии и патогенезу. С этим связаны серьезные трудности при классификации этих заболеваний. В литературе постоянно дискутируется проблема деления зоба в зависимости от степени увеличения ЩЖ. В амбулаторно-клинической практике нередко возникает вопрос о необходимости установления самого факта увеличения ЩЖ, то есть зоба, как первого клинического проявления ее патологического состояния. Предложенные с этой целью варианты разделения зоба по степеням (5- и 3-степенное) весьма условны и могут быть отнесены к диффузному зобу и при расположении его только на шее. Наиболее проста классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г.:
0 степень ― Зоба нет;
I степень ― Размеры долей превышают размер дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден;
II степень ― ЩЖ пальпируется, увеличение размеров ее видно глазом.
Данная классификация удобна в проведения массовых (скрининг) обследований. Однако она мало пригодна при оценке узлового зоба, не может быть использована при загрудинном зобе, а размеры фаланги пальца ― ненадежный параметр. На современном этапе целесообразнее строить классификацию зоба по размерам, ориентируясь на данные ультразвукового исследования, позволяющего определять узлы диаметром 5 мм и меньше, как правило, недоступные пальпаторному определению.
В хирургической практике более важны не размеры зоба, а его расположение. С этих позиций оправдано выделение шейно-загрудинного зоба различных степеней. В такой классификации учитываются признаки сдавления органов шеи и средостения (прежде всего пищевода и трахеи), то есть наличие компрессионного синдрома (см. раздел «Шейно-загрудинный зоб»).
Более сложной представляется задача создания единой нозологической классификации заболеваний ЩЖ. Подобных классификаций в различные периоды предлагалось много, но все они являются неполными, поскольку касаются лишь отдельных групп заболеваний (токсические формы зобы, опухоли ЩЖ, узловой зоб и др.), или в них не отражается функциональное состояние органа. Классификация И.И.Дедова и соавт. (1994) основана на оценке только функционального состояния ЩЖ и носит синдромный характер (гипертиреоидные, гипотиреоидные и эутиреоидные заболевания). Классификация H.Shigematsu и соавт. (1996) разделяет патологию ЩЖ на доброкачественные и злокачественные формы зоба, учитывая в основном гистологическую характеристику опухолевых заболеваний. В этих построениях отсутствуют сведения о врожденных аномалиях развития ЩЖ, инфекционных и других более редких поражениях.
Не приводя подробного критического анализа многочисленных предложений, необходимо отметить, что классификация заболеваний ЩЖ должна обязательно отражать ее функциональное состояние, морфологические изменения в железе и строиться по этиопатогенетическому признаку. Поскольку многие заболевания ЩЖ лечатся посредством оперативного вмешательства, классификация должна быть и хирургической, то есть иметь прикладное значение.
На основании анализа и синтеза различных модификаций, группирующих заболевания ЩЖ для практической работы, в обобщенном виде может быть рекомендована следующая классификация:
Врожденные аномалии развития.
Аплазия и гипоплазия;
Эктопия (зоб корня языка, внутригрудной зоб и др.);
Незаращение щито-язычного протока (кисты и свищи шеи).
Эндемический зоб.
По форме ― диффузный, узловой, смешанный;
По функциональному состоянию ― эутиреоидный, гипотиреоидный (гипотиреоз): а) первичный (тиреогенный), врожденный, приобретенный; б) вторичный;
а) и б) по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Спорадический зоб.
По форме: диффузный, узловой, смешанный;
По функции: а) эутиреоидный; б) гипотиреоидный; в) гипертиреоидный (тиреотоксикоз) ― первично-токсический, вторично-токсический.
Стадии тиреотоксикоза:
Нейро-вегетативная;
Нейро-эндокринная;
Висцеропатическая;
Кахектическая.
Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные: фолликулярная аденома.
Б. Злокачественные: Папиллярный рак; фолликулярный рак; плоскоклеточный рак; недифференцированный рак; медуллярный рак.
Неэпителиальные опухоли.
Фибросаркома;
Прочие (фиброма, лейомиома, гемангиома, хемодектома и др.).
Смешанные опухоли.
Карциносаркома;
Злокачественная гемангиоэндотелиома;
Лимфомы;
Тератомы.