osn_san_mikr

53

Воперационные дни бактериальная обсемененность воздуха увеличивается в 6,7 раз, а в присутствии студентов на операции – в 10 раз и более. Отмечается увеличение бактериальной обсемененности в операционной

кконцу каждой операции, обнаруживаются и гемолитические стрептококки. Повышение бактериальной обсемененности и присутствие гноеродных кокков в воздухе операционных может способствовать учащению случаев нагноения послеоперационных ран и возникновению внутрибольничных инфекций.

При исследовании воздуха хирургических клиник (операционные, послеоперационные, перевязочные палаты, отделения реанимации), родильных домов (родильные залы, послеродовые палаты, палаты новорожденных) главное внимание уделяется определению микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных послеоперационных и послеродовых инфекций и заболеваний новорожденных (стафилококков и грамотрицательных палочек – протей, синегнойная палочка, клебсиеллы).

За последние годы во многих странах мира отмечается значительный рост частоты внутрибольничных вспышек респираторных вирусных инфекций. Велика опасность перекрестного инфицирования респираторными вирусами детей, пребывающих в соматических и инфекционных стационарах. Было изучено нарастание антител в сыворотках больных детей и установлено, что за 20-30 дней пребывания в соматическом стационаре ребенок может инфицироваться 2-3 респираторными вирусами.

Помимо этого контроль за микробным загрязнением воздуха важно постоянно проводить в воздухе детских яслей и садов, школ, поликлиник, аптек и других мест массового скопления людей – казарм, кинотеатров, спортивных залов.

Ввоздухе производственных помещений на соответствующих предприятиях микробиологической промышленности обязательно должно проводиться определение количественного содержания микроорганизмовпродуцентов – актиномицетов, грибов, спорообразующих бактерий.

6.1.2. Санитарно-микробиологическое исследование воздуха в ЛПУ

проводят согласно инструкции по бактериальному контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в ЛПУ (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии) (приказ №720 МЗ СССР от 31.07.78), нормируют по СанПиНу 2.1.3, 1375-03.

Задачами санитарно-микробиологического исследования воздуха является гигиеническая и эпидемиологическая оценка воздушной среды, а также разработка комплекса мероприятий, направленных на профилактику аэрогенной передачи возбудителей инфекционных болезней.

При оценке санитарного состояния воздуха закрытых помещений в зависимости от задач исследования определяется:

–общее микробное число (ОМЧ) (КОЕ/м3);

–количество золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) (КОЕ/м3);

–количество плесневых и дрожжевых грибов (КОЕ/дм3).

54

Забор проб. Санитарно-микробиологическое исследование воздуха включает 4 этапа:

–отбор проб воздуха;

–обработку, транспортировку и хранение проб;

–выделение микроорганизмов из изучаемой пробы;

–идентификацию выделенных культур микроорганизмов.

Отбор проб – один из наиболее ответственных моментов, поскольку лежит в основе всего проводимого в дальнейшем исследования.

Атмосферный воздух исследуют в жилой зоне на уровне 0,5–2,0м от земли вблизи источников загрязнения, а также в зеленых зонах (парки, сады) – для оценки их влияния на микрофлору воздуха.

В закрытых помещениях отбор проб проводят в 5-ти различных местах обследуемого помещения (по типу «конверта»): 4 точки отбора по углам помещения (на расстоянии 0,5м от стен), а 5-я точка отбора – в центре помещения. Пробы воздуха забирают на высоте 1,6–1,8м от пола – на уровне дыхания в жилых помещениях, или на уровне коек 0,5-0,8м – в условиях больничных палат. Пробы воздуха необходимо отбирать днем в период активной деятельности человека, после влажной уборки и проветривания помещения.

При отборе проб воздуха для выделения микроорганизмов используются или седиментационный или аспирационный метод, связанный с осаждением микробных частиц из воздуха на поверхность питательной среды. После инкубирования питательной среды подсчитывают количество выросших колоний и, соответственно, выражают микробную обсемененность воздуха в КОЕ на определенный объем (1,0м3) исследуемого воздуха.

Микробную обсемененность воздуха – общее микробное число (ОМЧ) определяют по правилу (формуле) Омелянского:

на 100,0см2 поверхности питательной среды за 5 минут оседает столько микроорганизмов, сколько их содержится в 10,0л воздуха (10,0дм3).

После соответствующего пересчета определенное значение ОМЧ выражают в КОЕ бактерий на определенный объем исследуемого воздуха, поскольку считают, что каждая колония – потомство одного жизнеспособного микроорганизма.

Седиментационный метод основан на происходящем под действием силы тяжести осаждении микроорганизмов на поверхность соответствующей плотной питательной среды (для определения ОМЧ в основном используется МПА, для определения грибов – агар Сабуро, для выявления стафилококков – ЖСА).

Чашку с питательной средой (открытую) ставят на горизонтальную поверхность на высоте рабочего стола и оставляют на определенное время. Затем чашку закрывают и инкубируют 18-24 часа, после чего подсчитывают количество выросших колоний.

Аспирационный метод основан на принудительном осаждении микроорганизмов на поверхность соответствующей плотной питательной среды (аналогичной использованной при седиментационном методе).

55

При осуществлении этого метода возможно использование:

–пробоотборника бактериологического аэрозоля, принцип действия которого основан на электризации частиц исследуемого воздуха и последующем осаждении их на электроде противоположного знака.

–аппарата Кротова, принцип действия которого основан на чисто механической аспирации воздуха через щель в крышке прибора, расположенной над вращающейся поверхностью питательной среды в чашке Петри, вследствие чего происходит инерционное осаждение бактерий из воздуха на поверхность питательной среды. Затем чашку закрывают и инкубируют 18-24 часа, после чего подсчитывают количество выросших колоний.

Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений лечебных учреждений в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты приведены в таблице 3.

Таблица 3 Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений лечебных учреждений в зависимости от их функционального

назначения и класса чистоты (СанПиН 2.1.3.1375-03, приказ №215 МЗ СССР от 14.04.79)

56

57

6.2. Тесты для самоконтроля

(один ответ правильный)

1.Укажите представителей резидентной микрофлоры воздуха: а) пигментообразующие кокки, спороносные бактерии б) хламидии, риккетсии

в) микоплазмы, L-формы бактерий

2.Капельная фаза аэрозоля –

а) крупные капли аэрозоля, быстро оседающие и испаряющиеся б) мелкие капли, длительно сохраняющиеся в воздухе и высыхающие

прежде, чем они успевают осесть в) скопления белковых тел

3.Воздушно-капельный путь передачи характерен для: а) сифилиса б) гриппа, парагриппа

в) ВИЧ-инфекции

4.Для воздуха закрытых помещений санитарно-показательными микроорганизмами являются:

а) Neisseria meningitidis, Corynebacterium spp. б) Staphylococcus spp., Pseudomonas spp.

в) Mycobacterium spp, Chiamydia spp.

5.Во сколько раз увеличивается бактериальная обсемененность операционной

в операционные дни: а) 100 б) 7 в) 20

6.Резидентная микрофлора воздуха представлена – а) Mycoplasma spp.

б) Chlamydia spp. в) Sarcina flava

7.Аспирационный метод посева –

а) принудительное осаждение микробных частиц из воздуха б) осаждение под действием силы тяжести в) забор материала из глубинных слоев почвы

8. Укажите основные показатели санитарно-микробиологического состояния воздуха а) учет колифагов в 100,0мл воздуха

б) определение БГКП

в) определение Staphylococcus aureus

58

9.Укажите, в каких помещениях проводят отбор проб для исследования воздушной среды согласно приказу №215 МЗ СССР от 14.04.79 а) операционных блоках б) моечной комнате

в) комнате для медперсонала

10.Для контроля стерильности проводят посев на:

а) среду Эндо б) теллуритовый агар

в) тиогликолевую среду

11. Количество бактерий в воздухе операционной комнаты после операции, согласно санитарным нормам, должно быть до:

а) 200 в 2,0м3

б) 1 000 в 1,0м3 в) 10 в 1,0м3.

12.При оценке санитарного состояния воздуха закрытых помещений определяют:

а) присутствие Staphylococcus spp., являющиеся показателями биологической контаминации воздуха микрофлорой носоглотки человека

б) титр клостридий в) бактерии группы кишечной палочки, являющиеся показателями

фекального загрязнения

13.Укажите правильные уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений лечебных учреждений в зависимости от функционального назначения и класса, исследуемого помещения согласно приказу №720 МЗ

СССР от 31.07.78г.

а) операционный блок – ОМЧ не более 100 – до начала работы б) залы реанимации – стафилококка – не более 200

в) процедурная – грамотрицательных бактерий – не более 50 во время работы

14.Укажите правильные критерии оценки микробной обсемененности воздуха

вхирургических отделениях, согласно приложению к приказу №215 МЗ

СССР от 14.04.79 а) до начала работы общее количество КОЕ в 1,0м3 воздуха должно быть не

выше 100

б) во время операции количество стафилококка в 250,0 литрах должно быть не более 10 КОЕ в 1м3

в) до начала работы общее количество колоний в 1,0м3 воздуха должно быть не более 500, а стафилококка – в 250,0 литрах не должно быть.

59

Глава 7

7.1. Санитарная микробиология предметов обихода и медицинского оборудования

7.1.1. Общие вопросы

Помимо воды, воздуха и почвы, на здоровье человека оказывают влияние и такие объекты внешней среды как предметы обихода и медицинское оборудование, используемое в диагностических или терапевтических целях, соприкосновение с которыми обеспечивает контактно-бытовой путь передачи инфекционных заболеваний.

При этом необходимо помнить, что путь распространения инфекционных заболеваний, связанный с врачебными манипуляциями в последнее время очень часто выделяется как отдельный – искусственный (артифициальный), т.к. он может моделировать не только контактно-бытовой путь передачи через промежуточный объект (косвенный контакт) (руки и одежда медицинского персонала, различного рода лабораторные обследования с использованием приборов медицинского назначения – бронхоскопов, цистоскопов и т.д.), но и трансмиссивный (парентеральные и особенно внутривенные инъекции) – при парентеральных гепатитах, ВИЧ-инфекции.

Наиболее часто источником микробного загрязнения объектов окружающей среды (предметов обихода – посуда, предметы личной гигиены, перила, дверные ручки, телефонные трубки, детская мебель и игрушки) являются выделения человека или животных, содержащие соответствующие микроорганизмы (испражнения, отделяемое верхних дыхательных путей, слущивающийся эпителий, волосы), хотя оно возможно и из воздуха с пылью и аэрозолями, частицами почвы и каплями воды.

Исходя из этого, через предметы обихода как через промежуточный объект (косвенный контакт) чаще всего передаются возбудители респираторных (туберкулез, дифтерия, скарлатина) и кишечных (холера, дизентерия, эшерихиозы) инфекций, но могут распространяться и многие другие – сифилис, гнойно-воспалительные заболевания, раневые и внутрибольничные инфекции. Основными источниками бактериального и вирусного загрязнения предметов обихода являются люди больные данными инфекционными заболеваниями или микробоносители после перенесенной инфекции.

Особо необходимо отметить роль предметов личной гигиены, обуви и одежды в широком распространении именно контактно-бытовым путем различных инфекций кожных покровов – гнойно-воспалительных инфекций стафилококковой этиологии, герпеса и микозов, в первую очередь поверхностных дерматомикозов (микозы стоп).

Однако необходимо помнить, что объекты окружающей среды при ряде заболеваний могут служить основным местом обитания и размножения возбудителей, так называемых сапронозных инфекций (легионеллез, бруцеллез,

60

туляремия, заболевания, вызванные синегнойной палочкой), и соответственно, служить источником данных микроорганизмов.

Микроорганизмы, попавшие на объекты окружающей среды, как правило, не размножаются, поскольку на открытых поверхностях они погибают в первые часы, и только в трещинах, впадинах, складках, где они меньше подвергаются высыханию и инсоляции сохраняются дольше. Эта же закономерность относится и к спорообразующим формам бактерий, например, споры возбудителей сибирской язвы годами могут находиться в изделиях из меха, шерсти, кожи животных, погибших от этого заболевания, в связи с чем изделия из них могут представлять реальную опасность заражения.

Сроки выживаемости некоторых патогенных бактерий на различных объектах окружающей среды указаны в таблице 4.

При обследовании детских больниц и яслей в смывах с предметов обихода (пеленальных столиков, детских игрушек), с ручек дверей была обнаружена циркуляция аденовирусов и энтеровирусов, длительно сохранявших свою активность.

7.1.2. Санитарно-микробиологическое исследование

При проведении контроля обсемененности предметов обихода и медицинского оборудования необходимо проводить санитарномикробиологические исследования.

Они могут быть плановыми – в детских учреждениях, родильных домах, клиниках хирургического профиля, операционных, а также в цехах приготовления пищевых продуктов или по эпидемиологическим показаниям.

Показания для проведения санитарно-микробиологического исследования предметов обихода и оборудования:

–при текущем санитарном надзоре в детских учреждениях и на пищевых предприятиях;

–при микробиологическом контроле санитарного режима лечебного учреждения;

–при обследовании в очагах по эпидпоказаниям;

–при предупредительном санитарном надзоре;

–при выяснении причин разрушения и порчи некоторых объектов.

61

Санитарно-вирусологическое исследование смывов с предметов обихода проводят по эпидемиологическим показаниям, в первую очередь, в детских учреждениях. Обследуют стены, полы, подоконники, ручки дверей, посуду, игрушки.

В случаях обследования предметов обихода, изготовленных из тканей и других мягких пористых и ворсистых материалов метод смывов недостаточно эффективен. В этом случае нужно использовать метод аппликаций: на исследуемые предметы делают аппликацию из однородной ткани размером примерно 5,0× 10,0см. Через определенные промежутки времени их снимают с предметов и подвергают санитарно-вирусологическому исследованию.

Обнаружение в смывах с предметов обихода минимальных количеств вирусов, свидетельствует о том, что санитарно-вирусологическое состояние обследуемого учреждения неблагоприятно и требует проведения ряда профилактических мероприятий.

Исследования проводят согласно инструкции по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебнопрофилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии) согласно приказу №720 МЗ СССР от 31.07.78, нормируют по СанПиНу 2.1.3.1375-03.

«1.1. Данная инструкция по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий и контролю стерильности изделий медицинского назначения предназначена для работников бактериологических лабораторий и дезинфекционных станций системы Министерства здравоохранения, осуществляющих бактериологический контроль.

1.2.Бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций проводят контроль не реже двух раз в год, бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов и воздуха) один раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга и кожи операционного поля – 1 раз в неделю.

1.3.Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются:

– воздушная среда;

– различные объекты внешней среды;

– хирургический инструментарий, перевязочный материал, белье;

– шприцы, иглы, шовный материал……;

– зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др. изделия из резины и пластикатов;

– хирургический шовный материал, подготовленный к использованию

– руки хирургов и кожа операционного поля …..

2.1.1. Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает:

– определение общего содержания микробов в 1,0м3 воздуха;

62

–определение содержания золотистого стафилококка в 1,0м3 воздуха;

–определение содержания плесневых и дрожжевых грибов в дм3 воздуха. 2.1.2. Отбор проб воздуха для бактериологического исследования

проводят в следующих помещениях:

–операционных блоках;

–перевязочных;

–послеоперационных палатах;

–отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и других помещениях, требующих асептических условий.»

Исследование микробной обсемененности объектов внешней среды. (приказ №720 МЗ СССР от 31.07.78, приказ №215 МЗ СССР от 14.04.79)

«2.2.1. Бактериологическое исследование микробной обсемененности предметов внешней среды предусматривает выявление стафилококка, синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек и аэромонад (строго по показаниям). Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов.

2.2.2.Взятие смывов производят стерильным ватным тампоном на палочках, вмонтированных в пробирки, или марлевыми салфетками, размером 5х5см, простерилизованными в бумажных пакетах или в чашках Петри. Для увлажнения тампонов в пробирки с тампонами наливают по 2,0мл стерильного физиологического раствора…. Салфетку захватывают стерильным пинцетом, увлажняют физиологическим раствором из пробирки, после протирания исследуемого объекта помещают в ту же пробирку.

2.2.3.При контроле мелких предметов смывы забирают с поверхности всего предмета. При контроле предметов с большой поверхностью смывы

проводят в нескольких местах исследуемого предмета площадью примерно в 100,0-200,0см2.»

Наиболее пристальное внимание при контроле микробной обсемененности объектов окружающей среды необходимо обращать на места, труднодоступные для мытья и дезинфекции.

Контроль за стерильностью инструментов (шприцы, иглы, системы переливания крови многократного использования, зонды, бужи и другие изделия из резины), перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов и кожи операционного поля проводят не реже 1 раза в неделю.

При этом «3.1. забор проб на стерильность проводит операционная сестра под наблюдением сотрудника бактериологической лаборатории в стерильные емкости с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед проведением операции.

3.2. Для контроля стерильности используют следующие среды:

– сахарный бульон Хоттингера (0,5% и 1% глюкозы);

– тиогликолевую среду;

– бульон Сабуро.

Одновременный посев изделий на 3 вышеуказанные среды обязателен. При посеве изделия или его части непосредственно в питательную среду