Когда во время наложения шва он достигает нижнего угла заплаты, можно изменить направление иглы так, что сначала будет прокалываться трансплантат, а затем артерия. Тем самым нитка подтягивает заплату равномерно в направлении угла и фиксирует ее там. При этом изменении направления иглы швы должны прилегать тесно один к другому, так как П-образная форма возникшего здесь шва может образовать складку. Слабым местом наложения трансплантата является только что упомянутый угол, особенно при применении синтетических протезов. Если не придерживаться вышеотмеченного приема, то в просвет сосуда может свешиваться нитка, а между стенкой сосуда и протезом может образоваться небольшой карман.

Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos

Хронические облитерирующие заболевания сосудов (атеросклероз, облитерирующий артериит) приводят к сужению сосудов с частым переходом к полному их закрытию. Теория атеросклероти-ческого поражения аорты и артерий вследствие инфильтрации холестерина была выдвинута //.Н. Аничковым (1913г.). Эта теория легла в основу клинического понимания процессов, вызывающих нарушение проходимости артерий. В последующем появились предложения по восстановлению проходимости артерий. Эндартерэктомия, или, точнее, тромбэндартерэктомия, является вмешательством, при котором удаляется измененная часть внутренней поверхности стенки сосуда вместе с прикрепленным тромбом, и таким образом восстанавливается проходимость просвета сосуда.

Тромбэндартерэктомия была предложена dos Santos в 1947 году, однако эта операция получила широкое распространение лишь после 1960 года. В настоящее время она является довольно распространенным вмешательством, хотя ее постепенно начинают вытеснять пластические операции. Различаются два способа тромбэндартерэк-томии: открытый, локальный способ (когда закупорка имеется на небольшом протяжении) и полузакрытый (когда более протяженная закупорка устраняется при помощи петли).

Мы считаем нецелесообразным производить очень протяженные дезоблитерации из одного или из нескольких небольших разрезов.

Стенка артерии состоит из трех основных слоев: наружного (адвентиция), среднего (медия) и внутреннего (интима). По внутренней стороне среднего слоя проходят длинные волокна внутренней эластической мембраны, снаружи проходит наружная эластическая мембрана.

Производя препаровку при эндартерэктомии, лучше всего выбрать слой вдоль внутренней эластической мембраны по внутренней стороне медии и реже — по ее наружной стороне вдоль наружной эластической мембраны. После выделения ар-

Рис. 7-6. Открытая локальная эндартерэктомия, 1. а) Слои сосуда разъединяют по возможности со стороны внутренней поверхности медии, б) поперечное сечение той же манипуляции

терии и ее пережатая в пределах здоровых тканей производятлокальную эндартерэктомиючерез продольнуюартериотомию.Ранее применявшаяся поперечная артериотомия не оправдала себя, так как целый ряд проблем, возникающих в ходе операции, из поперечного разреза практически неразрешим, и для хирурга может возникнуть ряд тяжелых ситуаций. В ряде случаев возникает необходимость продлить поперечный разрез в продольном направлении, тогда место пересечения этих двух разрезов становится наиболее уязвимым («слабым») при наложении швов. Продольный же разрез может быть при необходимости легко продлен, и вмешательство переместится в нужном направлении.

Открытая локальная эндартерэктомия. Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных.

После вскрытия просвета сосуда начинают выделятьсклеротически измененный стерженьот неизмененной части сосудистой стенки, состоящей из адвентиции и части медии. Иногда сращенная с тромбом, утолщенная и ригидная интима легко отходит от эластичной медии и адвентиции при одном лишь прикосновении атравматичным пинцетом. Это разъединение обычно происходит вдоль внутренней эластической мембраны(рис. 7-6).В этом слое при помощи тонкого плоского шпателя, закругленного на конце, циркулярно отделяют измененный слой от неизмененного. Такое выделение производят до тех пор, пока ате-роматозный стержень не станет совсем тонким в центральном и в дистальном направлениях. Затем истонченный слой обоих концов пересекается ножницами в поперечном направлении. После отсечения измененного стержня остается небольшаяступеньпо месту отсеченияинтимы.

Такая ступень, расположенная в центральном направлении, не имеет особого значения, так как кровоток легко обходит ее, а дистальная ступень, напротив, имеет для кровотока большое значение. Эта дистальная ступень против кровотока подобна вентилю, она отслаивается в просвет сосуда, что ведет к его сужению или даже полному закрытию. Чтобы избежать такою осложнения, эта ступенчатая часть интимы может быть отделена у своего основания, что может исключить отслойку и смещение ее в просвет сосуда. Кроме того, необходимо проверить, чтобы по ходу тока крови не было участков отслаивающихся тканей сосуда. Нужно тонким атравматичным швом фиксировать отслоенные участки к стенке сосуда.

Фиксацию ступенчатого выступа интимы или отслойки лучше всего производить ниткой с иглами на обоих концах. Для этого выбирается нить соответствующей крепости (7/0, 6/U, 5/U = ЕР—1^0,5—- 0,7—1),и шов накладывается П-об-разно. Проколы иглы производятся изнутри (со стороны просвета) наружу и завязываются на наружной стенке сосуда. П-образный шов накла-

Рис. 7-7. Открытая локальная эндартерэктомия, II. Различные способы фиксации отслоившейся интимы (а, б)

двигается в центральном направлении. Отделение патологически измененного стержня при помощи петли можно производить циркулярными илиспиралевидными движениями (Vollmar)или поступательными движениями вперед-назад, постепенно углубляясь вдоль стержня в центральном направлении. Во время этой манипуляции пережатие центрального участка сосуда осуществляется не сосудистым зажимом, а турникетом, представляющим собой толстую нитку, охватывающую сосуд, концы которой проведены через резиновую трубку и захвачены на ней зажимом(рис. 7-8).

Турникет препятствует не только возникновению кровотечения, но также отрыву отслаиваемого петлей стержня интимы. Отслойка и удаление патологических тканей при помощи петли должны производиться с большим терпением, очень осторожно и медленно, иначе можно перфорировать и так уже весьма тонкую стенку сосуда металлическим кольцом во многих местах. Такое повреждение сосуда лишь редко удается устранить, и это оперативное вмешательство чаще всего заканчивается перевязкой основного ствола сосуда.

При отделении интимы продвигаются от периферии в центральном направлении до конца утол-

Рис. 7-8. Эндартерэктомия полузакрытым способом, 1. На частично отслоенный ствол интимы надевают петлю

Рис. 7-9. Эндартерэктомия полузакрытым способом, II. Пересечение ствола интимы дезоблитеротомом