- •Технические возможности хирургии сосудов
- •Инструментарий
- •Сосудистые зажимы, пинцеты
- •Ножницы
- •Иглодержатель
- •Другие инструменты
- •Шовный материал и его выбор
- •Техника наложения сосудистых швов
- •Одиночные узловые и одиночные матрацные швы
- •Непрерывный шов
- •Механический шов
- •Склеивание сосудов
- •Анастомоз по типу «конец в бок»
- •Замещение сосуда
- •Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены
- •Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
- •Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец»
- •Эмболэктомия по Fogarty
- •Эмболэктомия сосудов верхних конечностей
- •Оперативные вмешательства при аневризмах
- •Классификация аневризм
- •Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов
- •Оперативные вмешательства в различных частях кровеносного русла сосудов Операции на сонной артерии
- •Показания и противопоказания
- •Выделение сонной артерии
- •Внутренний шунт в просвете сосуда
- •Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии
- •Оперативное вмешательство при перегибе («кинкинг») сонной артерии
- •Оперативные вмешательства при аневризме сонной артерии
- •Вмешательства при повреждениях сонной артерии
- •Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе Значение синдрома «обкрадывания»
- •Выделение левой подключичной артерии
- •Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии
- •Выделение позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства на плечеголовиом стволе и правой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства при множественных закупорках ветвей дуги аорты
- •Оперативные вмешательства на позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства при почечной гипертонии Показания к операции
- •Выделение операционного поля
- •Эндартерэктомия
- •Шунтирующие операции («by-pass»)
- •Реимплантация
- •Операции на дистальной части аорты, общих подвздошных и наружных подвздошных артериях Значение синдрома «обкрадывания»
- •Показания к операции
- •Операционный доступ
- •Оперативные вмешательства при окклюзии бифуркации брюшной части аорты
- •Выделение различных сегментов артерии
- •Эндартерэктомия
- •Применение обходного шунта с использованием большой скрытой вены
- •Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени
- •Осложнения в связи с операциями на сосудах Осложнения во время операций
- •Послеоперационные осложнения
- •Кровотечение
- •Ретромбоз сосудистого русла
- •Раневая инфекция
- •Аневризмы в области анастомоза
- •Атипичные шунтирующие («by-pass») методы
- •Бедренно-бедренный надлобковый шунт («by-pass»)
- •Подвздошно-бедренный шунт, проведенный через запирательное отверстие
- •Подмышечно-бедренный («by-pass») шунт
ловной конец. Под
шею подкладывается валик, голову
поворачивают в здоровую сторону. Вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной
мышцы и параллельно ей, на высоте угла
нижней челюсти производят разрез длиною
около10см.После
рассечения кожи, платизмы, подкожной
клетчатки и поверхностной фасции
приближаются к влагалищу сосуда,
соединяющегося здесь с фасцией шеи.
Отводя крючком или тупым ранорасширителем
грудино-ключично-сосцевидную мышцу,
подходят к артерии. Латерально и
несколько кзади от артерии проходит
внутренняя яремная вена. Перед сосудами
и параллельно им встречаютнисходящую
ветвь подъязычного нерва. Нерв берут
на «держалку» и отводят в сторону. Даже
если случайно нерв пересекается, это
не приводит к особым осложнениям (он
иннервирует плоские мышцы шеи под
подъязычной костью). Проходящая же
поперечная часть подъязычного нерва
(петля подъязычного нерва) должна быть
обязательно сохранена, так как она
иннервирует мускулатуру языка. На пути
к артерии может встретиться лицевая
вена или ее ветви. Эту вену можно
перевязать и рассечь между лигатурами.
При выделении артерии необходимо
следить за тем, чтобы не был поврежден
блуждающий нерв, проходящий между
артерией и задней стенкой сосудистого
влагалища. В более редких
случаях выделения
устья сонной артерии
целесообразно производить срединную
стернотомию, при которой также выделяется
и становится доступной дуга аорты. При некоторых оперативных вмешательствах
на сонной артерии представляется
необходимым наложение шунта внутри
просвета сосуда. В этом случав шунт
будет обеспечивать кровоснабжение
мозга во время манипуляций на сонной
артерии при вскрытии ее просвета. Таким
способом будет предотвращено
гипоксемическое повреждение головного
мозга вследствие пережатия сонной
артерии. Шунт, заведенный внутрь просвета
сосуда, гарантирует хирургу достаточное
время для спокойной работы. Этот шунт
(«by-pass»)представляет собой эластичную
синтетическую трубку, которую вводят
через общую сонную артерию во внутреннюю
сонную артерию, создавая таким образом
через этот шунт беспрепятственное
кровоснабжение мозга и изолируя
операционное поле. Показаниями к применению шунта внутри
просвета сосудаявляются:а)сужение сосуда менее, чем на 80°/о;б)перегиб сосуда, вызванный сужением,
или аневризма; в)двухсторонние изменения в сонных
артериях, обнаруженные при первых
операциях;
г)
двухсторонние изменения в сонных
артериях, обнаруженные во время второй
операции, произведенной по поводу
ишемических расстройств головного
мозга.
Если представляется возможность
производить прямое измерение кровяного
давления, то его осуществляют после
пережатия общей сонной артерии и
наружной сонной артерии. При этом
исследуется ретроградное давление во
внутренней сонной артерии. Если это
давление равно30-40°/о
обычного здесь кровяного давления, то
можно производить пережатие сосуда и
оперативное вмешательство без шунта
на протяжении 30 минут.
Однако мы считаем более правильным и
осторожным оперировать с шунтом, чем
подвергать больного риску получить
гипоксемическое повреждение головного
мозга.
Операция на сонной артерии не является
вмешательством для начинающего хирурга.
Для этой операции необходимо иметь
достаточный опыт в хирургии сосудов,
организованность, решительность и
обладать быстрыми реакциями. Как
правило, эта операция должна производиться
быстро. Сонная артерия представляет
прямой путь к мозговой ткани. При
операции из небольшого (8 -10см)разреза при малейшей невнимательности
может быть причинено смертельное
повреждение. Но при операциях на сосудах
величина разреза не определяет размеров
вмешательства. Одной из первых задач является принятие
решения о необходимости внутрипросветного
шунта. Если этот вопрос решается в
пользу шунта, начинают его приготавливать.
Наиболее удобным является разъемный
шунт, состоящий из двух частей. Его
преимуществом является то, что он легко
освобождается от воздуха, благодаря
чему предотвращается опасность воздушной
эмболии. Во время операции он может
быть смещен в зависимости от необходимости
в том или ином направлении. Кроме того,
этот шунт, снабженный петлей, при
закрытии артериотомы занимает совсем
мало места. Удаление его довольно
простое, и артериотомическое отверстие
может быть закрыто полностью. Шунт внутри сосуда закрепляется при
помощи турникета, состоящего из толстой
тесьмы, оба конца которой продеты через
толстую резиновую или синтетическую
трубку длиною 4—5см.При помощи этого турникета трубка
надежно фиксируется в сосуде и
предохраняется от выскальзы-вания. Разрез артериипроизводитсяв
продольном направлениинад измененным
участком, несколько выше и ниже него
вводится шунт, при этом необходимо
помнить об опасности возникновения
воздушной эмболии. Рядом с шунтом (по
мере необходимости шунт можно перемещать
в том или ином направлении) в соответствующих
слоях производятэндартерэктомию
(рис. 7-17).Особенно
следует обращать внимание на то, чтобы
не произошла отслойка интимы. Если же
интима
Внутренний шунт в просвете сосуда
Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии