- •Технические возможности хирургии сосудов
- •Инструментарий
- •Сосудистые зажимы, пинцеты
- •Ножницы
- •Иглодержатель
- •Другие инструменты
- •Шовный материал и его выбор
- •Техника наложения сосудистых швов
- •Одиночные узловые и одиночные матрацные швы
- •Непрерывный шов
- •Механический шов
- •Склеивание сосудов
- •Анастомоз по типу «конец в бок»
- •Замещение сосуда
- •Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены
- •Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
- •Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец»
- •Эмболэктомия по Fogarty
- •Эмболэктомия сосудов верхних конечностей
- •Оперативные вмешательства при аневризмах
- •Классификация аневризм
- •Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов
- •Оперативные вмешательства в различных частях кровеносного русла сосудов Операции на сонной артерии
- •Показания и противопоказания
- •Выделение сонной артерии
- •Внутренний шунт в просвете сосуда
- •Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии
- •Оперативное вмешательство при перегибе («кинкинг») сонной артерии
- •Оперативные вмешательства при аневризме сонной артерии
- •Вмешательства при повреждениях сонной артерии
- •Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе Значение синдрома «обкрадывания»
- •Выделение левой подключичной артерии
- •Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии
- •Выделение позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства на плечеголовиом стволе и правой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства при множественных закупорках ветвей дуги аорты
- •Оперативные вмешательства на позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства при почечной гипертонии Показания к операции
- •Выделение операционного поля
- •Эндартерэктомия
- •Шунтирующие операции («by-pass»)
- •Реимплантация
- •Операции на дистальной части аорты, общих подвздошных и наружных подвздошных артериях Значение синдрома «обкрадывания»
- •Показания к операции
- •Операционный доступ
- •Оперативные вмешательства при окклюзии бифуркации брюшной части аорты
- •Выделение различных сегментов артерии
- •Эндартерэктомия
- •Применение обходного шунта с использованием большой скрытой вены
- •Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени
- •Осложнения в связи с операциями на сосудах Осложнения во время операций
- •Послеоперационные осложнения
- •Кровотечение
- •Ретромбоз сосудистого русла
- •Раневая инфекция
- •Аневризмы в области анастомоза
- •Атипичные шунтирующие («by-pass») методы
- •Бедренно-бедренный надлобковый шунт («by-pass»)
- •Подвздошно-бедренный шунт, проведенный через запирательное отверстие
- •Подмышечно-бедренный («by-pass») шунт
в)когда периферический и коллатеральный
кро-воток после возникновения эмболии
не нарушен. Дляоценки жизнеспособности тканей
конечностимогут служить следующие
симптомы: распространенный некроз,
деструкция кожи на большой площади,
выраженная ригидность мышц с мышечной
контрактурой, в особенности, когда
имеется септическое состояние. Все это
делает эмболэктомию бесперспективной,
так как конечность при этом не может
быть спасена. Опыт показывает, что эмбол почти всегда
застревает в том месте, где сосуд дает
бифуркационное ответвление или сужение.
Таким образом,типичной локализацией
для оседания эмболов являются
следующие места на верхней конечности:
пространство между лестничными мышцами,
место деления плечевой артерии с
отхождением глубокой плечевой артерии,
место деления на лучевую и локтевую
артерии; на нижней конечности места
оседания эмболов находятся: на бифуркации
брюшной части аорты, у места деления
подвздошных артерий, наружной и
внутренней, у места отхождения от
бедренной артерии глубокой артерии
бедра, у выхода из мышечного пространства
отводящих мышц, где находится место
разветвления на переднюю и заднюю
боль-шеберцовые артерии. В настоящее время, когдапроизводится
непрямая эмболэктомия,точная
локализация эм-бола не имеет того
значения, как во времена, когда
производилась прямая эмболэктомия.
Поэтому мы не производим предварительно
ангиографию. Любой эмбол может быть
достигнут и удален из определенных
типичных участков. Локализацию эмбола можно определить
без особых трудностей путем обычных
физикальных методов исследования. Если
на одной из бедренных артерий пульсация
может пальпироваться, а на другой она
отсутствует, то тогда речь идет об
эмболии подвздошной артерии. Когда же отсутствует пульсация обеих
бедренных артерий, то речь может идти
об эмболе, который в виде наездника
оседлал бифуркацию брюшной части аорты.
Чувствительность в таком случае
отсутствует уже на бедре. Если пульсация
бедренной артерии сохранена, однако
конечность ниже колена холодная, а на
стопе нарушены чувствительность и
движения, то речь идет о закупорке
эмболом бедренной артерии и глубокой
артерии бедра. Если эмбол закупоривает
только поверхностную бедренную артерию,
а глубокая артерия бедра свободна, то
чувствительность и движения отсутствуют
только на периферии. Обычно
уровеньэакупоркиэмболом располагается
на один сегмент выше, чем характеризующие
эту закупорку симптомы. Техника операции. Оперативное
вмешаге-пь-ство производится почти
исключительно с применениемкатетера
с баллончикомпо методикеFogarty.Для облегчения выделения значительно
фиксированного эмбола при поздних
операциях может быть применена
проволочная петля.
Катетер fogartyсостоит из синтетической трубки длиною
80сми диаметром 1—3мм,на закругленном конце которого
находится небольшой раздуваемый
резиновый баллон. Его противоположный
конец надевается на шприц, при помощи
которого баллончик может быть раздут
до необходимой величины(рис.
7-12).
Эмболэктомия сосудов верхних конечностей
может быть беспрепятственно произведена
под местной анестезией. На верхних
конечностях эмболэктомия производится
из следующих доступов. \ Плечо больного, лежащего на операционном
столе, укладывается на второй узкий
столик. После предварительного
обкладывания и местного обезболивания
производится продольный разрез длиною
около 8сммежду
внутренним мыщелком плечевой кости и
средней линией плеча по продолжению
средней борозды двухглавой мышцы.
Кубитальная артерия проходит в
сопровождении двух плечевых вен под
растяжением сухожилия двухглавой
мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы
хорошо пальпируется и по нему можно
легко определить правильное направление.
Здесь, вблизи, сбоку от медиального
мыщелка проходит срединный нерв. В виде
одного из редко встречаемых вариантов
строения можно видеть высокое деление
кубитальной артерии, тогда в этом месте
находят лучевую и локтевую артерии
вместо одной локтевой. Артерия выделяется
максимально на протяжении
4смот его окружающих тканей и
берется на «держалку». Выше деления
артерии на лучевую и локтевую производитсяпоперечная артериотомияпримерно
на 1/3ширины сосуда. На плече применяется наиболее тонкий
размер катетера Fogarty.Сначала его вводят вверх по направлению
подключичной артерии. Проводя катетер,
можно ощутить, когда он проходит место,
где располагается эмбол, некоторое
препятствие. После удаления из катетера
мандрена, придающего ему ригидность,
раздувают резиновый баллон до тех пор,
пока он не начинает слегка фиксировать
катетер в просвете сосуда. Теперь можно
начинать его извлечение, прико-1-о^ом
раздутый баллон выталкивает за собой
эмоил вместе с наслоившимся на него
тромбом. Хирург этим инструментом
работает подобно тому, как трубочист
работает, очищая от сажи дымоходы.
Очищая таким образом сосуд от эмбола,
необходимо соблюдать следующее условие:
сосуд постепенно сужается по направлению
книзу, поэтому давление баллончика
катетера должно несколько уменьшаться
по направлению книзу, так как слишком
большое его растяжение в сужающемся
сосуде может повредить интиму, а
Эмболэктомия сосудов верхних конечностей
Рис.
7-12.
Эмболэктомия катетером
Fogarty.
Удаление а)
эмбола и б)
дистального тромба, в)
При чрезмерном раздувании баллона
может надорваться интима; г)
каптер
Fogarty с
раздутым и спавшимся баллончиком
это поврежденное место в дальнейшем
может служить основанием для повторной
закупорки (образование тромба, отслойка
интимы) сосуда.
Необходимо следить за тем, чтобы катетер
не разорвал дальше произведенный на
артерии разрез. Кроме этого, большой
ошибкой является, когда вследствие
небрежно произведенного вмешательства
вместе с катетером извлекается
поврежденный и вырванный участок
интимы. За успешным удалением эмбола следует
пульсирующее кровотечение. Следующим
этапом катетеризации является прохождение
сосудистого русла в дистальном
направлении, вплоть до его конца. Зонд
при его проведении в дистальном
направлении обычно сразу же попадает
в лучевую артерию, являющуюся по своему
направлению как бы продолжением
кубитальной. Легким надавливанием
пальца по ходу сосуда можно переместить
катетер в локтевую артерию. Если катетер
возвращается без тромботических масс
и восстанавливается хороший кровоток,
то это является признаком для окончания
катетеризации. Разрез артерии закрывается непрерывным
матрацным швом. При достаточно надежном
затягивании нити при наложении узла
создается надежный герметизм.
Эмболэктомия
сосудов
нижних
конечностей Для проведения эмболэктомии на нижних
конечностях выделяется общая бедренная
артерия под Пупартовой связкой. Больного
укладывают на операционном столе на
спину, под бедро подводится жесткая
плоская подушечка, при помощи которой
операционное поле хорошо приподнимается.
Прохождение артерии соответстует линии
Кена, соединяющей середину Пупартовой
связки с медиальным мыщелком бедра. Несколько выше Пупартовой связки по
проекции сосуда производится разрез
длиною 10 -\2см. При
выделении сосуда необходимо дойти до
места отхождения глубокой артерии
бедра, ее следует иметь на всякий случай
в поле зрения. На «держалки» берется
бедренная артерия центральнее и
дистальнее отхождения глубокой артерии
бедра. Зажим можно наложить только в
том случае, когда сосуд пульсирует под
пальцами. Центральнее от отхождения
глубокой артерии бедра и близко от
этого места производитсяпродольная
артериотомия.При необходимости
через это отверстие можно пройти
катетером и в глубокую артерию бедра. В случаях, когда определена эмболия
бифуркации аорты, одновременно выделяются
обе. бед-