Глава 15. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУХОЖИЛИЙ. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ МЫШЕЧНОГО АППАРАТА

Повреждения сухожилий и мышц конечностей являются довольно распространенными видами нарушений опорно-двигательного аппарата человека, а такие из них, как разрывы ахиллова сухожилия, сухожилий, двуглавой мышцы плеча, собственной связки надколенника и «вращательной манжеты» плеча, составляют категорию тяжелых травм, приводящих к длительной потере трудоспособности, а нередко и вызывающих инвалидизацию больного.

Эти повреждения чаще бывают у спортсменов, людей тяжелого физического труда, мужчин, продлевающих свои активные жизненные позиции бесконтрольными нерегулярными занятиями спортом (теннис, волейбол, футбол, баскетбол, бег).

На первом месте по частоте стоят пострадавшие с разрывами ахиллова сухожилия (примерно 61%), затем больные с повреждениями проксимального и дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (34—35%), значительно реже — разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча и собственной связки надколенника.

Гистологические исследования поврежденных сухожилий (С. И. Двойников, 1992) показали, что предшествовавшие разрыву микротравмы и перерастяжения сухожиль- но-мышечного аппарата приводят к нарушению трофики, функциональным, а затем и структурным изменениям в сухожильной и мышечной ткани, то есть вызывают «травматическую болезнь» сухожильно-мышечного аппарат. Это вызывает значительные структурные повреждения сухожилий и мышц, что и является причиной разрывов при адекватных ранее нагрузках или превышающих незначительно адекватные.

Различают открытые и закрытые повреждения сухожильно-мышечного аппарата, полные и частичные разрывы, свежие, несвежие и застарелые повреждения.

Повреждения ахиллова сухожилия

Диагностика повреждения ахиллова сухожилия не проста как в остром, так и в отдаленном периодах травмы.

В первые дни после разрыва отек в зоне повреждения и нижней трети голени, сохранность подошвенного сгибания стопы за счет сохраненного сухожилия длинной подошвенной мышцы настраивают начинающего хирурга на возможность частичного разрыва ахиллова сухожилия и возможность успешного консервативного лечения. Нацеленность на консервативное лечение объясняется еще и боязнью операции, часто осложняющейся некрозом краев кожной раны и многомесячным отторжением сухожилия и шовного материала. Это осложнение даже в руках опытных хирургов бывает у 12—18% оперированных (С. В. Русских, 1998).

Надо, как аксиому, принять всем фельдшерам и хирургам, что не бывает частичных разрывов ахиллова сухожилия. Все они полные, и все они нуждаются в оперативном лечении. Полный разрыв и необходимость серьезного стационарного лечения под-

тверждает простой симптом — больной не может подняться на носки, так как это требует обоих здоровых ахилловых сухожилий, а одно из них порвано.

Больного следует госпитализировать, уложить в постель и придать поврежденной конечности возвышенное положение. Проще это сделать так — надеть на ногу сетчатый бинт до средней трети бедра или обычный хлопчатобумажный чулок и подвесить стопу за дистальную часть чулка к надкроватной раме, а под бедро подложить большую подушку или шину Белера. Такое положение стопе и голени мы придаем и при лечении повреждений голеностопного сустава. После полного спадения отека (4—5 день) становится явно видным западение над местом разрыва ахиллова сухожилия. Оно особенно заметно, если больного поставить на стул на колени и посмотреть на оба ахиллова сухожилия.

У всех больных положительный симптом пальца — надо провести наружной стороной указательного пальца правой руки сверху от икроножной мышцы вниз по ахилловому сухожилию к пяточному бугру. В месте разрыва палец проваливается.

С. И. Двойников (1992) предлагает два простых приема. Это симптом «пальцевого давления» и симптом «движения периферического фрагмента сухожилия».

Первый симптом определяется следующим образом — хирург пальцем с силой надавливает на место предполагаемого разрыва, при этом у больного исчезает возможность активного сгибания и разгибания стопы на стороне повреждения.

Второй симптом — хирург пальцем левой руки надавливает на зону предполагаемого разрыва сухожилия, а правой рукой производит пассивное движение стопой больного. Под кожей в подпяточной области четко определимый смещающийся дистальный конец поврежденного ахиллова сухожилия, движения которого можно определить также и пальпаторно.

Более сложна диагностика несвежих и застарелых разрывов, когда возникший на месте разрыва регенерат скрадывает пальцевые симптомы. Но к этому времени уже на глаз заметна атрофия подкожной мышцы, которая документируется измерением окружности голени в верхней и средней ее трети. По-прежнему больной не может встать на носок поврежденной ноги, по-прежнему при проведении указательным пальцем по задней поверхности голени от икры к пятке определяется «провал» на месте разрыва.

Больного необходимо непременно оперировать, так как со временем будет нарастать атрофия икроножной мышцы, а затем и других мышц голени, будут нарастать хромота и неудовлетворенность больного качеством жизни из-за явного функционального ограничения поврежденной конечности.

Следует сразу заметить, что сшивание поврежденного ахиллова сухожилия — это очень деликатная операция, и выполняться она должна в специализированном ортопе- до-травматологическом центре или в районной больнице высокоподготовленным хирургом, знающим, как эту операцию выполнить надежно.

Во-первых, операцию нельзя выполнять под местной анестезией, обезболивание должно быть непременно полным — это или наркоз, или спинно-мозговая, или перидуральная анестезия.

Чтобы хирургу удобно было оперировать, больной должен лежать на животе, пятка должна «смотреть» строго вверх.

Я не люблю делать операций под жгутом, если есть электрокоагуляция. Если ее нет, то надо положить жгут на верхнюю треть голени, но снять его перед зашиванием раны и хорошо остановить кровотечение.

Нога должна быть перед операцией несколько раз тщательно вымыта теплой водой мягкой мочалкой с мылом. Последний раз она моется вечером накануне операции и обертывается стерильной простыней. Если есть необходимость брить волосы на задней стороне голени, то это следует сделать утром, за час до операции. Вечером, накануне операции, волосы брить нельзя, так как воспаление могущих быть порезов (царапин) кожи станет причиной вероятного нагноения раны.

Доступ никоим образом не должен проходить по средней линии над сухожилием. После сшивания его концов в положении подошвенной флексии стопы трудно свести без натяжения края кожной раны. Это еще труднее сделать, если выполнена пластика сухожилия.

Я много лет получаю удовольствие от наружного доступа — начинаю разрез от средней линии задней поверхности голени на 12—13 см выше места разрыва, плавно ухожу в латеральную сторону и далее вниз вертикально через точку, расположенную на средине расстояния между задним краем латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием, до уровня верхнего края пяточного бугра, затем разрез заворачиваю горизонтально на пяточный бугор (рис. 15.1). Необходимо быть осторожным, чтобы не повредить n.suralis. Паратенон рассекается по средней линии. Легко находятся порванные концы сухожилия и экономно резецируются. Если разрыв застарелый, то иссекается регенерат. После этого стопе придается максимальное подошвенное сгибание и сшиваются между собой освеженные концы сухожилия.

При свежих разрывах может быть использован любой сухожильный шов — Розова, Казанова, Сипео, П-образный. Рационален модифицированный С. В. Русским (1998) шов Кесслера (рис. 15.1, б). Этот шов отличается от шва Ткаченко тем, что узлообразование нити происходит на двух уровнях выше участка разволокнения ткани сухожилия. После завязывания шва Кесслера накладываются дополнительные адаптирующие П-образные швы из тонкого капрона.

Поскольку обычно рвется патологически измененное сухожилие, то целесообразно и в случае свежих повреждений выполнить пластику. Это абсолютно необходимо при застарелых разрывах. Я предпочитаю простой прием пластики по Чернавскому — из верхнего конца сухожилия выкраивается лоскут основанием вниз длиной 5—6 см и перекидывается на нижний конец сухожилия. При максимальном натяжении лоскут подшивается тонким капроном к обоим концам поврежденного сухожилия.

Для укрепления шва и улучшения скольжения сухожилия у людей, занимающихся профессиональным спортом (учителя физкультуры, спортсмены, артисты цирка) в дополнение к шву сухожилия и пластике беру полоску собственной фасции с наружной поверхности бедра шириной 3 см, длиной 10—12 см и оборачиваю фасциальной лентой как спиралью сшитое сухожилие. Лента фасции подшивается к обоим концам сухожилия, а между собой — тонкими непрерывными швами. После этого при минимальном подошвенном сгибании стопы сшиваются непрерывными швами паратенон, подкожная клетчатка и кожа. Подошвенное сгибание стопы 25—30° фиксируется гипсовой лонгетой, наложенной от надколенника до кончиков пальцев по передней поверхности стопы и голени. Фиксировать коленный сустав не надо. После снятия швов (не ранее 12—13 дня) стопа выводится в среднефизиологическое положение (10° подошвенного сгибания) и фиксируется глухой гипсовой повязкой от головки плюсневых костей до коленного сустава. Под свод стопы вгипсовывается каблук, и разрешается ходьба с нагрузкой. Через 6 недель после операции гипсовая повязка снимается, разрешается ходьба с палочкой и назначается лечебная физкультура. Полная нагрузка возможна через 8—9 недель после операции.

Сложным представляется лечение застарелых разрывов, когда прошло несколько месяцев после травмы и между концами поврежденного сухожилия имеется регенерат до 10 см и более. Помощь таким больным должна оказываться в специализированном отделении пластической хирургии.

Во время операции рубцовым регенерат иссекается полностью, выполняется миотенодез верхнего конца сухожилия и икроножной мышцы так, чтобы было возможным натяжение ее сближением концов сухожилия. Остающийся дефект устраняется аутопластикой одним или двумя лоскутами на «ножках», полученными из противоположных сторон сухожилия. Затем производится гофрирование боковых поверхностей сухожилия

в местах взятия трансплантата. Зону шва обязательно надо разгрузить за счет сухожилия длинной подошвенной мышцы или частью рассеченного продольно сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Это улучшает течение процессов регенерации в поврежденном ахилловом сухожилии.

Очень рекомендую, как спиралью, закрыть всю зону собственной фасцией (3*12 см), взятой на передне наружно и поверхности бедра. Спираль из фасции подшивается к сухожилию и между витками тонкими капроновыми швами.

Диагностика и лечение повреждений проксимального сухожилия длинного брюшка двуглавой мышцы плеча

Повреждения двуглавой мышцы плеча составляют более половины подкожных разрывов сухожилий и мышц. По данным литературы, из всех повреждений двуглавой мышцы 82,6—96% случаев приходится на повреждение длинной головки, 6—7% — общего брюшка мышцы, 3—9% — дистального сухожилия.

Повреждения двуглавой мышцы чаще встречаются у мужчин, занятых физическим трудом, когда имеет место длительная травматизация этой мышцы через перенапряжение («травматическая болезнь» сухожилия по С. И. Двойникову, 1992).

Разрыв сухожилия длинной головки отмечается больным резкой болью в проекции повреждения. Больной замечает необычную форму мышцы при сгибании руки в локтевом суставе. Эта деформация заметна хорошо, если попросить больного напрячь двуглавую мышцу при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Мышцы на стороне повреждения укорочены и подтянуты к средине плеча и заметным бугром выстоят под кожей.

Больному нужно предложить медленно отвести обе руки в стороны. При этом обнаруживается некоторое отставание поврежденной верхней конечности. При активном противодействии отведению рук больного можно отметить снижение силы конечности на стороне повреждения, пациент ощущает появление резкой боли в травмированной мышце плеча.

Операция восстановления непрерывности длинной головки двуглавой мышцы плеча может быть выполнена хирургом и травматологом в районной больнице.

Поврежденное сухожилие в состоянии натяжения двуглавой мышцы фиксируется к новому месту прикрепления — подшивают к плечевой кости в области межберцовой борозды или к клювовидному отростку лопатки.

Если сухожилие разорвалось ближе к мышечному брюшку и дистальный конец его оказался слишком коротким, сухожилие удлиняют с помощью фасциального лоскута, взятого из икроножной фасции бедра или консервативного фасциального аллотрансплантата. Дегенеративно измененный проксимальный конец сухожилия отсекают на уровне межбугорковой борозды и удаляют.

Пластика длинного сухожилия и подшивание его к обычному месту прикрепления (tuberositas supraglenoidalis) слишком травматична и не всегда дают хорошие результаты. Целесообразнее подшивать конец разорванного сухожилия к верхнему отделу межбугорковой борозды.

При повреждении короткой (внутренней) головки двуглавой мышцы ее сшивают или пластически восстанавливают с помощью фасции.

После операции руку фиксируют согнутой до 60° в локтевом суставе клиновидной подушкой и косынкой на 3 недели. Массаж, лечебная гимнастика и тепловые процедуры завершают лечение. Если во время операции использован сухожильный или фасциальный консервированный аллотранплантат, то активные движения разрешают через 5— 6 недель.