сутствии признаков несостоятельности остеосинтеза к 3—4 месяцам после операции разрешается постепенно увеличивающаяся дозированная нагрузка при ходьбе с костылями. Полная нагрузка показана только после завершения консолидации перелома. Постоянное диспансерное наблюдение пациентов с данной патологией позволяет снизить количество осложнений или своевременно перейти на другую систему лечения (межвертельная волыизирующе-медиализирующая остеотомия в случае несращения при сохранении жизнеспособности головки бедра или эндопротезирование тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки и посттравматическом деформирующем артрозе).

Из-за трудности выполнения анатомической репозиции и недостаточного кровоснабжения головки остеосинтез переломов шейки бедра часто осложняется формированием ложных суставов и асептическим некрозом. Поэтому в настоящее время при переломах данной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста предпочтение отдается эндопротезированию тазобедренного сустава. Это вмешательство обеспечивает быструю и безопасную мобилизацию больного и позволяет уже в раннем реабилитационном периоде ходьбу с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

История эндопротезирования тазобедренного сустава насчитывает более 70 лет. Первыми высокотехнологичными протезами головки бедра с интрамедуллярной ножкой, выполненными из виталлиума (кобальт-хром-молибденовый сплав), стали протезы F.R. Trompson (США, 1950) и A.T.Moore (Англия, 1951). Именно внедрение этих однополюсных протезов сделало пластику головки бедра (гемиартропластику) стандартным оперативным вмешательством. Росту популярности однополюсного протезирования способствовали простота методики, высокая эффективность и скоротечность операции, небольшой объем кровопотери и возможность быстрой реабилитации пациентов.

С начала 70-х годов многие фирмы-производители начали выпуск разъемных гемипротезов, что облегчило процедуру подбора имплантатов необходимого размера и , уменьшило травматичность операции.

Отечественная версия — эндопротез Мура-ЦИТО был разработан А. В. Капланом и А. И.Антоновым в 1961 году (рис. 10.6). Авторы внесли в оригинальную конструкцию ряд изменений, в частности их протез имел шейку, что «позволяло сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц». Головка пяти типоразмеров от 42 до 50 мм была несъемной.

На наш взгляд, протез Мура — ЦИТО имел ряд существенных недостатков. Наличие длинной шейки требовало выполнения остеотомии на уровне малого вертела. При этом удалялась бедренная шпора — самая прочная часть проксимального отдела, способная обеспечить оптимальную опору для воротничка протеза. Узкая длинная ножка одного типоразмера не могла хорошо заклиниваться в широких костномозговых каналах цилиндрической формы. Прямоугольное поперечное сечение ножки и наличие отверстий в ее проксимальной части затрудняло успешное применение цементной фиксации. Малое число типоразмеров головок ухудшало точность их подборки по диаметру впадины. Неразъемность протеза обусловливала необходимость широкого доступа.

Несмотря на перечисленные недостатки, эндопротез Мура-ЦИТО долгие годы был практически единственным имплантатом для гемиартропластики, применяемым в нашей стране. Трудно переоценить его значение в развитии отечественного эндопротезирования.

С середины 90-х годов российские фирмы («Феникс», «Арете», «Синко», «Остеомед») начали выпуск съемных головок для своих бесцементных ножек. Эти модульные системы позволяют осуществить более точный индивидуальный подбор компонентов протеза по размерам и форме бедренного канала и вертлужной впадины. Более короткая шейка уменьшает опасность вывиха имплантата (рис. 10.7).

Дальнейшим шагом в развитии гемиартропластики явилось внедрение биполярных (двухполюсных) эндопротезов (J. E. Bateman, 1974). У этих имплантатов головка диаметром 28 или 32 мм сочленяется с полиэтиленовым вкладышем, вставленным в наружную металлическую чашку, вправляемую в вертлужную впадину. Таким образом, наружная чашка вращается во впадине, а головка — во вкладыше (рис. 10.8). Преимуществами таких протезов являются снижение давления на суставной хрящ, больший объем движений, меньшая тенденция к вывихиванию и «шок-абсорбирующая способность» (нивелирование ударных нагрузок за счет амортизирующих качеств полиэтилена).

Основным недостатком любых гемипротезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины металлической головкой и связанные с ним нарастающие боли и деструкция субхондральной кости с протрузией и уменьшением объема движений. Все это явилось предпосылкой к развитию тотальной артропластики.

Первый полный эндопротез тазобедренного сустава был создан в 1938 году R. W. Wiles. После этого многие авторы предпринимали попытки соединить устройство Мура с колпачком Смит-Петерсена, но получали расшатывания из-за аккумуляции в тканях продуктов коррозии. Тотальный цельнометаллический протез из кобальт-хром-молибдено- вого сплава предложили в 1951 году G. К. МсКее и G. Watson-Farrar. В нашей стране неразъемный металлический протез разработал и успешно применил в 1959 году К. М, Сиваш. В 1953 году Е. J. Haboush сообщил о первом опыте использования акрила (стоматологической пластмассы) для фиксации бедренных компонентов протезов.

Пионером тотального замещения тазобедренного сустава по праву считают J. Chamley. Он сыграл огромную роль как в разработке теоретических основ, так и в практическом внедрении этой операции в ортопедических клиниках. Результаты использования его протезов с низким коэффициентом трения до сих пор остаются непревзойденными. Во всех последующих эндопротезах воплощена одна из идей Charnley. На сегодняшний день десятки зарубежных компаний выпускают сотни различных вариантов имплантатов цементной и бесцементной фиксации. Первичная стабильность последних обеспечивается либо наличием пористого покрытия в проксимальной части ножки и чашке для врастания кости, либо путем постановки протеза по технологии press fit.

В России эндопротез Сиваша в течение 40 лет был практически единственным имплантатом, используемым в основном у пациентов с тяжелыми коксартрозами. Протезы А. Герчева, И. А. Мовшовича, С. В. Вирабова и других авторов выпускались малыми партиями и имели локальное применение.

90-е годы ознаменовались появлением на рынке эндопротезов отечественных компаний («Феникс», «Компомед», «Синко», «Арете», «Остеомед» и т.д.). Началось бурное внедрение их продукции в широкую клиническую практику. Появились первые публикации о тотальном замещении тазобедренного сустава у пациентов с переломами шейки бедра и их последствиями.

Когда поставлены показания к замещению тазобедренного сустава, перед хирургом встает задача выбора типа имплантата и способа эндопротезирования. Предложено множество алогоритмов ее решения, учитывающих различные параметры и данные каждого конкретного случая. На наш взгляд, наиболее оптимальной и универсальной является система, выработанная в клинике Lahey (США). Она может быть интерпретирована в зависимости от технического оснащения больницы и опыта оперирующего хирурга.

вертлужной впадине, низкий процент гетеротопической оссификации. Широко распространенное мнение об опасности повреждения седалищного нерва не подтверждается нашим опытом (около 1200 эндопротезирований из заднего доступа). Однако, хотелось бы подчеркнуть, что выбор оперативного подхода к тазобедренному суставу зависит от конкретной клинической ситуации, а также от опыта хирурга-ортопеда.

Задний доступ к тазобедренному суставу

Пациент укладывается на здоровый бок, нижняя нога сгибается в коленном суставе. Положение тела фиксируется на ортопедическом столе упорами в область лона и поясницы. После широкой обработки антисептиками операционного поля, включая ягодичную область, промежность и всю поврежденную конечность, производится его обкладывание стерильными пеленками и простынями в 4—5 слоев с фиксацией белья цапками. Считаем обязательным укрывание поврежденной конечности стерильной бахилой до сердней трети бедра. Разрез начинается на 5 см кпереди от задней верхней подвздошной ости, изгибается к вершине большого вертела, проходит вдоль его задней поверхности и распространяется дистально на 6—8 см по наружной поверхности бедра (рис. 10.9). Подкожная клетчатка и широкая фасция рассекаются по ходу кожного разреза. Затем в проксимальном направлении по ходу волокон тупо расслаивается большая ягодичная мышца и разводится крючками Фарабефа. Сдвигается жировая клетчатка с коротких наружных ротаторов бедра (рис. 10.10). Ассистент ротирует согнутую в колене ногу кнутри. Хирург отсекает сухожилия грушевидной, близнецовых, наружной и внутренней запирательных мышц от места прикрепления к большому вертелу. При необходимости может быть отсечена проксимальная часть квадратной мышцы бедра. Ветви медиальной огибающей артерии, идущие по ее верхнему краю, должны быть тщательно коагулированы или лигированы. После введения острых изогнутых ретракторов под малую и среднюю ягодичные мышцы проксимально и шейку бедра дистально отсеченные ротаторы отводятся кзади, и обнажается капсула сустава (рис. 10.11). В нижнем углу раны можно идентифицировать седалищный нерв. Капсула рассекается или иссекается в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Техника гемиартропластики при переломе шейки бедренной кости

Задний доступ к тазобедренному суставу. После обнажения капсулы ее рассекают крестообразно. При ротации бедра кнутри открывается зона перелома. Из вертлужной впадины штопором или ножницами Купфера извлекается головка бедренной кости. Суставной хрящ с поверхности вертлужной впадины не удаляется. Вопрос о необходимости иссечения круглой связки (как это описано в классических руководствах) остается дискутабельным.

Выполняется косая остеотомия шейки на 1,5—2 см проксимальнее малого вертела. Вскрытие канала разверткой. Техника формирования ложа под ножку протеза зависит от типа используемого имплантата. Канал последовательно обрабатывается цилиндрическими или коническими фрезами увеличивающегося размера (ножки «Феникс», «Синко») и фигурными рашпилями (Мур—ЦИТО, Muller) до необходимого диаметра. Рашпили вбиваются строго по оси шейки с учетом ее антеверсии. Штангенциркулем или специальным приспособлением определяется диаметр удаленной головки и выбирается шар соответствующего размера. Механическая ножка забивается досылателем до упора воротничка в опил шейки. Ножка цементной фиксации имплантируется после подго-