Анаэробная инфекция

Среди инфекционных осложнений ран особую роль играет анаэробная инфекция. В руководстве мы остановимся на наиболее характерных клинических формах — клостридиальной или газовой раневой инфекции, неклостридиальной инфекции и столбняке.

Клостридиальная анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция дает клинические формы, известные под названием: газовая гангрена, газовая флегмона, бронзовая флегмона, белая рожа, злокачественный отек и др. Многообразие названий показывает на разнообразие клинических форм.

По глубине и распространенности морфологической деструкции в ране при газовой инфекции следует выделять три формы заболевания — целлюлит, миозит и смешанную форму. Эта классификация, предложенная Б. В. Петровским и Г. И. Лыскиным, наиболее полно отражает процессы, происходящие в ране, и направленность действия хирургов при этом виде инфекции.

Клостридиальный целлюлит встречается в 3—4% наблюдений и характеризуется поражением кожи и подкожно-жирового слоя. Он может быть ограниченным, с нерезко выраженной интоксикацией и распространенным (диффузным). Разновидностью ограниченного целлюлита считается и болезнь Фурнье — первичный некроз мошонки. Обычно процесс не выходит за пределы мошонки, и лишь иногда поражается и паховая область. Глубина поражения — кожа и подкожная клетчатка. Оболочки яичка при этом не поражаются. Примером ограниченного целлюлита является и «голубая рожа». При ограниченном целлюлите поражаются лишь кожа и подкожная клетчатка. Диффузный целлюлит — поражение выходит по протяженности за пределы одной анатомической области.

Клостридиальный миозит и мионекроз встречается в 10% случаев и также может быть ограниченным и распространенным. Он характеризуется избирательным поражением мышечной ткани, кожа и подкожно-жировая клетчатка при этом не поражаются. Для диффузного миозита также характерны распространение процесса за пределы анатомической области и развитие диффузного мионекроза. Естественно, что клинические проявления диффузного миозита значительно шире, а глубина патологических изменений жизнеобеспечивающих систем организма при этой форме распространения инфекции значительно больше.

Наиболее выраженная интоксикация наблюдается при смешанной форме заболевания, встречающейся в 85—87% наблюдений. При этом поражаются кожа, под- кожно-жировая клетчатка и мышцы.

Наиболее ярким отличительным признаком клостридиального поражения следует считать характерное распределение газа в пораженной области. Газ представляется не отдельными салитарными скоплениями, а распространяется диффузно. Частота встречаемости этого признака 77%.

Безусловно, местные проявления клостридиальной раневой инфекции позволяют правильно ориентироваться в отношении этиологии и распространенности процесса. Но они во многом, как мы уже подчеркивали, определяют общую направленность клинических проявлений, обусловливающих развитие синдрома эндогенной интоксикации. Он определяется как и при любом другом виде инфекции, тремя основными факторами: микробной интоксикацией и интоксикацией продуктами микробного распада, интоксикацией промежуточными продуктами нарушения метаболизма в организме и накоплением в организме продуктов конечного метаболизма в связи с нарушением функции различных органов и систем по выведению их из биологических сред организма.

Возбудителями газовой инфекции являются ассоциации четырех микробов из рода клостридий — cl.perfringens, cl.histoliticum, cl.septicum, cl.oedematiens, cl.bifermentes. Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин, который расплавляет живые ткани.

Развитию анаэробной инфекции способствуют:

Локализация раны на сегменте с большим мышечным массивом (ягодичная область, бедро, верхняя треть голени): поэтому всякую рану ягодичной области, бедра и верхней половины голени, всякий перелом бедра и голени (особенно вторичный — про- • колом открытый перелом бедра) надо рассматривать как потенциальную возможность развития анаэробной инфекции. Вот почему в этих случаях должна быть обязательно под наркозом выполнена тщательная хирургическая обработка, до операции начато введение стратегических антибиотиков (если обычных, например, пенициллин, то в больших дозировках), и хирург с первого дня после операции должен целенаправленно исключать при каждом осмотре возможную газовую инфекцию, то есть обязательно смотреть за динамикой отека по нитке Мельникова, тщательно следить за температурой, частотой пульса (не появляются ли симптомы интоксикации), обязательно пальпировать сегмент — нет ли газа, а при малейшем подозрении сделать рентгеновский снимок — нет ли газа в мышцах или подкожной клетчатке. В ежедневном дневнике истории болезни в первые дни при полном благополучии надо подчеркнуть, что симптомов анаэробной инфекции нет (то есть в записи дневника должны быть такие слова: «Первый день после операции, симптомов интоксикации нет, 37,8"С, пульс 94 в минуту, число дыханий 20 в минуту, дыхание проводится хорошо с обеих сторон, язык влажный, живот мягкий безболезненный, нитка Мельникова не врезается в кожу — отек не нарастает, при пальпации симптома крепитации нет»).

Огнестрельные раны: в мирное время дробовые и пулевые ранения с близкого расстояния, когда элементы заряда попадают в рану и не удаляются оттуда во время ПХО.

Загрязнение раны землей (особенно опасны раны бедра и голени, полученные при наезде на них железнодорожных колес; загрязнение раны грязью скотного двора (!)).

Мужчина 52 лет, житель Брейтовского района Ярославской области, при работе на скотном дворе попал в транспортер, выкидывающий навоз на улицу. Получил первично открытый перелом верхней трети бедра и рваную рану паховой области и промежности. Через 1,5 часа доставлен в районную больницу, где под местной анестезией

(!) хирург выполнил первичную обработку раны (потом он сослался на то, что у гинекологов в это время шла экстренная операция) и на второй день (!) транспортировал больного в ортопедо-травматологический центр, без предварительной договоренности (больной, конечно, был нетранспортабелен, да и перевозить его смысла не было). При госпитализации состояние тяжелое, температура — 39,5 "С, выраженная интоксикация, пульс 128 в минуту, склеры желтушные, число дыханий 30 в минуту, проводится с обеих сторон. Язык сухой. В левой паховой области переходящая на промежность рана, зашитая редкими кожными швами, между которыми торчали резиновые выпускники, сукровичное отделяемое между швов со сладковатым запахом, на бедре и в паху определяется крепитация. Поднят в гнойную перевязочную. Под наркозом сняты швы, гноя нет, мышцы темные, не кровоточат, не сокращаются. Диагноз анаэробной инфекции не вызывал сомнений. Больной умер на следующий день. Причиной развития токсичного инфекционного осложнения была неполноценная ПХО.

Раны, имеющие слепые карманы.

Гипоксия зоны ранения (повреждение магистрального сосуда, жгут, перевязка артерии).

Недостаточная ПХО с наложением глухих швов. Тампонада раны.

Мужчина 44 лет, житель села Толбухино Ярославского района, получил рану нижней трети правого предплечья острым шипом бороны. В Толбухинской участковой больнице фельдшер обработал кожу вокруг раны йодом, для остановки кровотечения затомпонировал ее марлей, наложил давящую повязку. Больной госпитализирован в участковую больницу. На следующей день состояние больного значительно ухудшилось — появилась высокая температура, быстро нарастал отек предплечья, а потом плеча. Больной на санитарной машине доставлен в областную больницу. Состояние тяжелое, температура — 39,2 "С, возбужден, пульс 114, число дыханий 28 в минуту. Предплечье и плечо отечные, повязка на предплечье врезалась, по снятии повязки — рана затампонирована марлей, снаружи она высохла и как пробка, закрывала вход в рану. По удалении тампона из раны выпирали мышцы вареного цвета. При пальпации плеча и предплечья явление крепитации. Под наркозом выполнены лампасные разрезы.

Дефект ПХО (обработка раны под местной анестезией, сводящаяся к иссечению краев кожной раны и наложению швов).*

По скорости распространения различают МОЛНИЕНОСНУЮ, БЫСТРО распространяющуюся (1—2 сутки) и медленно прогрессирующую (больше недели) формы.

По клиническим проявлениям — газовая, отечная, гнилостно-гнойная формы. По глубине расположения — субфасцнальная и эпифасциальная формы (рис. 8.1

и 8.2).

Ранними симптомами анаэробной инфекции являются усиливающиеся боли в ране и жалобы на давление повязкой. Нарастает интоксикация, что проявляется возбуждением больного, частым пульсом, субъетеричностью склер, высокой температурой. Хирург должен быть всегда насторожен в отношении возможной анаэробной инфекции, если на 2—3 день после первичной хирургической обработки раны температура тела поднимается до 39—40 °С, Симптомы общей интоксикации должны еще больше насторожить его. Надо внимательно осмотреть поврежденную конечность и непременно отметить в записях дневника, есть ли отек тканей вокруг раны, цвет кожи поврежденного сегмента (при анаэробном осложнении она бледная, с и не-багровая, могут быть гемморагические пузыри), есть ли хруст при ощупывании (эпифасциальная форма) и тимпанит при перкуссии (и при эпифасциальной, и при субфасциальной форме). При перевязке — отделяемого из раны мало, мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).

Надо непременно сделать рентгеновский снимок поврежденного сегмента. При эпифасциальной форме анаэробной инфекции на рентгенограмме виден газ в виде разной величины сот, при субфасциальной форме газ находится между волокнами мышц, поэтому их «перистость» хорошо видна на рентгенограмме (см. рис. 8.1). Но надо знать, что если во время первичной хирургической обработки использовалась перекись водорода, то на рентгенограмме видны неравномерные пузырьки газа.

Очень важны микробиологические исследования — мазок из раны окрашивается метиленовым синим — на фоне деструктивных тканей видно множество грубых палочек (рис. 8.3).

Бактериологическая диагностика не всегда имеет практическое значение, так как анаэробы могут быть обнаружены и при отсутствии анаэробной инфекции. Но отсутствие палочек в мазке из раны не является абсолютным доказательством, что анаэробной инфекции нет. При высокой температуре (39-40 °С) после первичной хирургической обработки раны и отсутствии других общих и местных симптомов анаэробной инфекции хирург должен наложить на сегмент нитку Мельникова, в течение нескольких часов посмотреть — врезается нитка в ткани или нет. Если врезается — значит, отек нарастает. Снова надо повторить осмотр, снова сделать рентгеновский снимок, сделать мазки из раны.

В предупреждении анаэробной инфекции огромное значение имеет ранняя исчер-

пывагощая первичная хирургическая обработка, использование антибиотиков после операции (внутривенное и внутриартериальное введение).

Лечение анаэробной инфекции в хирургическом отделении районной больницы

Сразу после постановки диагноза анаэробной инфекции следует сообщить об этом

врайонную санэпидстанцию. Раненого изолировать в отдельной палате. Перед входом в палату положить простыню, смоченную раствором хлорамина. При входе

вэту палату персонал должен переодевать халат и обувь. Перевязки следует проводить в палате. Материал после перевязок заливать раствором хлорамина.

Вусловиях гнойной перевязочной под наркозом выполняется вторичная хирургическая обработка раны. Рана широко рассекается, иссекаются все мертвые мышцы, рана отмывается раствором перекиси водорода и дренируется.

Наносятся лампасные разрезы на поврежденном сегменте и на соседнем, если анаэробная инфекция распространяется на него (отек, крепитация при пальпации, газ на рентгенограмме). Лампасные разрезы проводятся продольно через весь сегмент. Они должны вскрыть фасциальный футляр (то есть разрезаются кожа, подкожная клетчатка

исобственная фасция). На бедре необходимо сделать три разреза — передний, задний

имедиальный; на голени три — наружный, передний и задний. Рана (после вторичной хирургической обработки и выполнения лампасных разрезов) рыхло дренируется марлей, смоченной раствором перекиси водорода или раствором марганцово-кислого калия. В первые 2—3 суток они должны проводиться с интервалом 8—12 часов, до стабилизации состояния больного. В дальнейшем перевязки выполняются ежедневно.

При быстрой прогрессирующей форме, а это, безусловно, чаще всего смешанная форма с поражением мягких тканей на всю глубину, выполняется ампутация. Все ткани отсекаются на одном уровне (гильотинная ампутация), на культе делают лампасные разрезы, культю и разрезы рыхло дренируют марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или растворе марганцовокислого калия.

Вопросы общего лечения анаэробной инфекции будут рассмотрены нами ниже.

Анаэробная неклостридиальная инфекция

В последнее время достаточно широкое распространение получила неклостридиальная анаэробная инфекция, она вызывается грамотрицательными анаэробами, такими, как пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, пропионбактерии, эубактерии и целый ряд других возбудителей. Специфичность их действия связана с наличием энзимов. Так, например, бактероиды продуцируют энзим, разрушающий гепарин; таким образом, в их присутствии чаще всего возможно развитие синдрома ДВС. Эти бактерии продуцируют и протеолитические ферменты, усиливающие инвазивные свойства других аэробных возбудителей. А поскольку в практике мы чаще говорим о полимикробном поражении, то становится ясно взаимное усиление агрессивных свойств аэробной и неклостридиальной анаэробной микрофлоры в развитии раневого процесса в целом.

Индентификация анаэробной неклостридиальной микрофлоры достаточно сложна и определение культуральных свойств и чувствительности этих возбудителей к антибиотикам возможно только при выращивании в анаэростатах, что в практике здравоохранения невозможно. Поэтому роль их в развитии патологического процесса определяется чаще методом микроскопии нативного материала, окрашенного по Граму. Таким образом,

через 40—60 минут можно получить ответ, достоверность которого достигает 75%. Вместе с тем антибиотикочувствительность неклостридиальных анаэробов в клинических условия проверить невозможно, и только динамика применения последних дает положительный или отрицательный ответ. В больших клиниках и научно-иссле- довательских центрах идентификация этих возбудителей возможна также с помощью газо-жидкостиой хроматографии по наличию непредельных жирных кислот.

Клинические проявления неклостридиальной анаэробной инфекции достаточно разнообразны и во многом зависят от условий развития инфекции. Она может быть на фоне длительного использования антибиотиков широкого спектра действия, разрушающих нормальные микробные биоцинозы, применения цитостатиков, иммунодепрессантов и т.д. Развитию неклостридиальной анаэробной инфекции способствует длительная ишемия, сердечно-сосудистая патология, наличие у больных сахарного диабета, злокачественных новообразований, лейкоза.

При поражении мягких тканей конечностей и частей туловища развитие неклостридиальной инфекции может протекать по типу некротического целлюлита и миозита. Некротический целлюлит характеризуется, как правило, быстрым и неукротимым распространением некроза подкожно-жировой клетчатки, причем границы его, как правило, выходят за пределы видимого на глаз распространения воспалительной реакции со стороны кожного покрова на 10—15 см, что определяет необходимость производить широкую хирургическую обработку и упреждающими малыми разрезами или насечками по периферии. Приведем клиническое наблюдение.

Больная Л-на В. В., 18 лет, переведена в клинику госпитальной хирургии через 30 дней от начала заболевания. Диагноз: острый лактационный двухсторонний гнойно-некроти- ческий мастит, эпифасциальная анаэробная неклостридиальная гангрена грудной стенки с распространением на живот и спину (о природе гангрены и причастности к процессу неклостридиальной гангрены мы высказались по клиническим признакам проявления ее). Острый послеродовой сепсис, катаболическая фаза, септикопиемия. Острая пече- ночно-почечная недостаточность. Миокардит. Из анамнеза выяснено, что на шестые сутки послеродового периода развился двухсторонний гнойный мастит. Госпитализирована в районную больницу, где произведено вскрытие гнойных полостей обеих молочных желез. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось. Температура до 40,2°С, пульс до 125 в 1 минуту, АД 100 и 70 мм рт.ст., число дыханий до 40 в 1 минуту. В ранах неоднократно при перевязках диагностировались гнойные полости с ихорозным запахом и грязным отделяемым, которые вскрывались. Через 7 дней в связи с распространением процесса на грудную стенку, спину, поясничную область и прогрессирующим расплавлением тканей обеих молочных желез в областной больнице выполнена двусторонняя мастэктомия. Произведено вскрытие эпифасциальной флегмоны передне-боковой и задней поверхности грудной клетки и поясничной области. Несмотря на проводимую интенсивную терапия, включающую в себя антибактериальные препараты, иммунотерапию, детоксикационную терапию, состояние прогрессивно ухудшалось. Прогрессировали признаки интоксикации. Переведена в клинику госпитальной хирургии в крайне тяжелом состоянии. Раневые поверхности с гной но-некротическим отделяемым и гнилостным запахом. Все раны на грудной стенке, начиная с передних отделов и вплоть до позвоночника, сообщаются между собой за счет тотального некроза подкожно-жировой клетчатки. Общая площадь раневых поверхностей 106,2 см2.

После 2,5 месяца лечения, включая интенсивную многоплановую терапию и 13 сеансов ГБО, удалось остановить прогрессирование процесса, добиться заживления раневых дефектов.

В случаях миозита, он, по мнению С. Е. Кулешова (1986), может протекать либо на первом этапе как интерстициальный гнойно-некротический миозит с преимущественным поражением межмышечных соединительно-тканных прослоек, либо с захватом в