нерв — от внутренней поверхности бедра; наружный кожный нерв бедра — от наружной поверхности бедра).

2.Зона глубокой чувствительности совпадает с кожными зонами, исключая заднюю и боковую поверхность бедра и область подколенной ямки, иннервируемых седалищным нервом.

3.Двигательную иннервацию мыши, исключая группу аддукторов бедра, иннервируемую запирательным нервом, остальные мышцы получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов. Поэтому блокада двух последних нервов достаточна для вправления любых переломов костей нижней конечности, исключая верхнюю треть бедра.

Особо следует остановиться на коленном суставе, как расположенном на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным, боковая наружным и седалищным, задняя — задним кожным, бедренным и седалищным нервами. Поэтому выполнение проводниковой анестезии при вмешательствах на коленном суставе на догоспитальном этапе нецелесообразно ввиду длительности проведения блокад.

Операция первичной хирургической обработки раны

Следует сразу подчеркнуть, что первичная хирургическая обработка (ПХО) — это серьезная операция. К сожалению, введение в название операции слова обработка и изображение ее в некоторых учебниках для студентов в виде иссечения кожи под местной инфильтрационной анестезией порождают у молодых хирургов поверхностное отношение к ней. Эту операцию иногда выполняют в перевязочной, не надевая стерильного халата, без помощника и операционной сестры. Она лишь стерильным корцангом подает хирургу необходимые инструменты и шовный материал.

Так 02.08.91 г. в Вашинскую районную больницу Вологодской области доставили 36-летнего мужчину с открытым переломом нижней трети голени и закрытым диафизарным переломом обеих костей предплечья. Это был вечер, суббота. Хирург больницы (окончил Ярославский медицинский институт, стаж работы 3 года) выполнил под местной анестезией хирургическую обработку раны (в которой, с его слов, торчала сломанная малоберцовая кость, которую он убрал под кожу) и наложил скелетное вытяжение за пяточную кость. В этой больнице есть врач-анестезиолог, но у хирурга даже не появилась мысль вызвать его для проведения обезболивания. Операция была выполнена без операционной сестры в перевязочной. Можно представить, как она была сделана, если на следующий день больной лежал в спортивных брюках, засученных на поврежденной ноге выше колена (жалко ему и хирургу было разрезать брюки).

Этапы выполнения ПХО

1. В условиях полного обезболивания подготовка кожи конечности и отмывание раны от механических загрязнений.

2.Рассечение раны, ревизия, анатомический диагноз повреждения, составление плана операции.

3.Выявление и иссечение нежизнеспособных тканей, декомпрессивные фасциотомии при огнестрельных ранах.

4.Повторное тщательное отмывание раны, смена стерильного белья.

5.Восстановление разрушенных анатомических связей.

6.Дренирование раны.

7.Экономное иссечение краев кожи и закрытие раны.

Подготовка кожи конечности и отмывание раны от механических загрязнений.

R. Petit с соавторами (1971) считали основным источником большинства послеоперационных инфекционных осложнений кожу рук хирурга и кожу больного. Тщательное мытье рук хирурга необходимо еще и потому, что 20-30% перчаток не являются непроницаемыми. Достаточно прокола перчатки иглой в одном месте, чтобы микробы с рук попали в рану. В то же время инфицирование ран с первичным микробным загрязнением происходит в 20 раз чаще, чем чистых, операционных ран (P. Cruse & R. Foord, 1973). Поэтому кожа поврежденной конечности должна быть подготовлена к операции так же тщательно, как и руки хирурга. АЛ. Девятов с соавторами (1975) показали, что при посеве из раны до обработки кожи антисептиками рост микробов получен у 85% больных, а после обработки — лишь у 20%.

Кожа пораженной конечности должна предварительно обезжириваться бензином или мыльными растворами, затем начинается отмывание раствором перекиси водорода, что очищает кожу от крови и грязи. Благодаря пенообразованию происходит освобождение глубоких отделов раны от инородных частиц. Затем кожа осушивается, бреется и повторно отмывается раствором перекиси водорода и фурацилина или их смесью в соотношении 1:10, которая, сохраняя пенообразующее свойство перекиси водорода, позволяет экономить ее. Кожа вновь просушивается стерильным материалом, дважды обрабатывается раствором йодоната, операционное поле закрывается стерильным бельем.

Отмывание раны считается важным элементом хирургической обработки, плэтому неоднократно повторяется во время операции растворами из резинового баллона

под давлением. Необходимость в обильном, тщательном отмывании раны антисептическими растворами под давлением с применением механической очистки обусловлена потребностью в экономном иссечении некоторых тканей, а также тем, что по прошествии 4—6 часов после травмы микробы, покрываясь защитной пленкой фибрина и скрываясь в различных щелях и карманах раны, становятся недоступными для воздействия парэнтерально введенных антибиотиков. Часть микробов, захваченных лейкоцитами в результате фагоцитоза и не погибших при этом, при разрушении последних могут реинфицировать рану и стать причиной нагноения.

Операционное белье, смачиваясь растворами, применяемыми для отмывания, и соприкасаясь с нестерильной поверхностью стола, становится загрязненным. Для исключения этого во время хирургической обработки конечность укладывается на подставку (шина Белера), которая должна быть закрыта стерильной водонепроницаемой клеенкой. Необходимы неоднократные смены белья по ходу операции, повторные (через 30—40 минут) обработки кожи раствором йодоната и смена перчаток. Стерильное белье, применяемое для обшивания краев ран при плановых операциях, смачиваясь растворами, загрязняется содержимым раны и расстерилизовывается. Поэтому при ПХО открытых переломов и обширных ран обшивать края раны нецелесообразно.

Для санитарной обработки нижней конечности больного нами сконструирована надувная медицинская шина (рис. 4.1 ) — а. с. 1405838 СССР А 61 С 7/00, 1988. На надутую шину укладывается нога больного. Несмотря на то, что конечность и рана обмываются большим количеством антисептической жидкости, она не растекается, а собирается и удаляется за пределы операционного поля, шины. Это происходит и потому, что промывная жидкость попадает в ограниченное пространство между про- ксимально-поперечной и продольными составляющими верхней секции. Коническая форма продольных составляющих и большой диаметр цилиндрической поперечной составляющей верхней секции придают голени наклонное положение. Под тяжестью голени в средней секции образуется желоб, переходящий у кромки средней секции в

сборный пластический карман для промывной жидкости, и оттуда она выводится в заборную емкость.

Рассечение, ревизия, анатомический диагноз повреждения, составление плана опе-

рации. Рассечение раны производится, сообразуясь с направлением раневого канала и с учетом потребностей остеосинтеза и восстановительного этапа операции. Иногда выгоднее обнажить перелом типичным доступом, а рану обработать отдельно. При открытом переломе, осложненном повреждением сосудов, доступ осуществляется в соответствии с необходимостью производства сосудистого шва.

При ревизии обращается внимание на характер повреждения мягких тканей и кости, целостность сосудов и нервов, характер отслойки кожи и возможность последующего глухого шва. Учитывая все эти факторы, принимается окончательное решение о возможности восстановительной операции при обширных разрушениях конечности.

Выявление и иссечение нежизнеспособных тканей. При обработке тщательно ис-

секается имбибированная кровью подкожная клетчатка, а рыхлая соединительная ткань — более экономно, только участки загрязнения. Мышечная ткань иссекается при наличии клинических признаков ее нежизнеспособности (изменение окраски, отсутствие рефлекторного сокращения и капиллярного кровотечения при разрезе, потеря эластичности). Лучше иссекать мышцу ножницами и с небольшим избытком, чем оставить ее в ране мертвую.

Обработка кости производится экономно, удалению подлежат только мелкие, не связанные с мягкими тканями костные осколки. Очень бережным должно быть отношение к надкостнице и крупным костным осколкам, что является профилактикой послеоперационных костных дефектов и несращений. Губчатая кость обрабатывается костной ложкой, компактная — ножом, кусачками или пилой. Важно удалить участки загрязнения из костно-мозгового канала. Иногда, особенно на голени и предплечье, выгоднее пожертвовать длиной конечности, произведя резекцию концов костных отломков, чтобы создать условия, необходимые для первичного заживления раны, мягких тканей.

Повторное тщательное отмывание раны, смена стерильного белья. После иссече-

ния мягких тканей производится гемостаз, рана вновь отмывается раствором поливалентной смеси антибиотиков или смесью перекиси водорода с фурацилином в соотношении 1:10. Раствор поливалентной смеси антибиотиков готовится путем растворения в 1000 мл физиологического раствора по 2 млн. Ед пенициллина, стрептомицина, канамицина, тетраолеана, ристомицина. Отмывание необходимо не только для уменьшения микробного загрязнения раны, но и для удаления из нее мелких кусочков тканей, обреченных на протеолиз, сгустков крови, а также для выявления источников возможного вторичного кровотечения и образования послеоперационных гематом. Затем вновь производится смена стерильного белья.

Дренирование раны. Известно, что после обработки в ране остаются микроорганизмы почти в 50% случаев (А.В. Каштан, О.Н.Маркова, 1968). Важно предотвратить возможность их роста. Следует учитывать также и то, что полный гемостаз поврежденных сосудов кости и костного мозга практически невозможен, неизбежно образование гематом — «инкубаторов» для развития инфекции, так как при оставлении в ране мертвой ткани невозможно рассчитывать на «аутостеридизацию» ее. Поэтому дренирование раны является важным этапом хирургической обработки. В основе его лежит принцип «физической» антисептики. При этом преследуются цели создания хорошего оттока раневого отделяемого вместе с находящимися в нем микроорганизмами, профилактики послеоперационных гематом, снятия отека тканей, улучшения венозного кровообращения конечности, устранения свободных полостей и карманов в ране. Качество дренирования зависит от характера применяемого материала.

Не оправдало себя дренирование ран марлей. Она высыхает и превращается в плотный кляп, — дренирование становится невозможным. Кроме того, марля вызывает выраженную воспалительную реакцию тканей.

Для дренирования ран используются резиновые полоски и трубки из красной (серосодержащей) резины. Они вызывают значительную реакцию тканей. Поверхность резиновых трубок шероховата, что способствует отложению фибрина и тромбированию их в течение первых суток.

В последние годы для дренирования ран широко стали применяться полиэтиленовые и поливинилхлоридные трубки. Они в меньшей степени, чем резиновые, вызывают ответную реакцию организма, имеют гладкую внутреннюю поверхность и поэтому дольше не тромбируются.

ЛучшимЬ по качеству являются трубки из силикона, они применяются в нашей клинике с 1970 года. Вполне оправдано применение силиконизированных трубок от одноразовых систем для переливания крови. Не рекомендуем использовать широкопросветные трубки при пассивных методах дренирования, так как чем шире просвет трубки, тем хуже ее дренирующие свойства. Кроме того, образующийся широкий дренажный канал создает возможность вторичного микробного загрязнения.

Дренаж должен вводиться из отдельного отверстия, а не через рану. Эта деталь имеет существенное значение, так как формирующийся фиброзный дренажный канал, проходя вне линии швов, не препятствует заживлению раны и вторично не инфицирует ее. Трубка является своеобразным «окном», позволяющим наблюдать течение раневого процесса. Исследование мазка раневого отделяемого из дренажа может быть прогностическим тестом течения раневого процесса.

Дренаж обязательно фиксируется к коже двумя швами, иначе он может быть нечаянно извлечен при первой же перевязке. При пассивном дренировании перевязки проводятся ежедневно (и обязательно два раза в первые сутки после операции). Смена марлевых салфеток вокруг дренажей поддерживает дренирование за счет капиллярности марли и предохраняет кожу от мацерации. Важно соблюдать еще одну деталь: дренаж должен лежать на марлевой салфетке и быть прикрытым другой салфеткой.

Улучшенным методом пассивного дренирования, который избавляет белье и постель больного от загрязнения кровью, считаем соединение пассивного дренажа с опорожненной стерильной хирургической перчаткой, что позволяет контролировать количество отделяемого. Целесообразно оставлять дренаж на 3—5 суток (после плановых операций на 2—3 суток), то есть на срок клинического проявления инфекции в ране, если нет отделяемого по дренажу. Дольше держать его нецелесообразно еще и потому, что гемостаз в костной ране наступает в течение первых трех суток. В случае развития гнойной инфекции дренажные трубки могут быть использованы для длительного промывания гнойного очага.

При проникающих ранениях суставов дренаж вводится в полость их — отпадает необходимость последующих пункций. В целесообразности этого нас убедили и плановые операции на коленном суставе.

Восстановление нарушенных анатомических связей. Иммобилизация открытого пе-

релома. Вопрос о способе фиксации отломков при первичной хирургической обработке открытого перелома, когда операция проводится в специализированной травматологической клинике, в настоящее время решен в пользу аппаратов внешней фиксации. Это или спицевые, или стержневые аппараты.

Если хирург не владеет техникой наложения аппаратов внешней фиксации, то восстановление анатомических взаимоотношений сводится к сшиванию мышц над дренажами и костными отломками, сшиванию подкожной клетчатки и кожи (в показанных

случаях) и иммобилизации конечности гипсовой лонгетой при повреждениях кисти, предплечья, локтевого сустава; плеча, стопы, голеностопного сустава, голени и коленного сустава. При переломах бедра накладывается скелетное вытяжение (если нет противопоказаний) или иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, доходяшей до поясничной области. Если пострадавший находится в состоянии шока или у него имеются другие повреждения, то временную лечебную иммобилизацию при переломах бедра удобно осуществлять на шине Белера гипсовыми пластами по Митюнину (рис. 4.2). Через 4—5 дней, после выведения пострадавшего из шока, эта иммобилизация заменяется на скелетное вытяжение.

Если имеется изолированный открытый перелом, то надо вывести пострадавшего из шока, сделать туалет раны (в условиях полного обезболивания — внутривенный наркоз или проводниковая анестезия), выполнить транспортную иммобилизацию и по согласованию с дежурной бригадой транспортировать больного в областной травматологический центр или межрайонное травматологическое отделение, где ему будет сделана исчерпывающая первичная хирургическая обработка и адекватный для конкретного перелома остеосинтез. Транспортная иммобилизация, безусловно, должна быть выполнена по всем правилам: при повреждениях кисти, предплечья, плеча ~- лестничной шиной или гипсовой лонгетой; при повреждениях стопы — лестничной шиной; при повреждениях голени — тремя лестничными шинами; при повреждении коленного сустава и бедра — деревянной шиной Дитерихса.

Безусловно, на сегодняшний день в условиях хирургического отделения районной больницы не показан внутренний остеосинтез при открытом переломе (накостный и внутрикостный). Но модуль из аппарата Илизарова или Калнберза, стержневого аппарата внешней фиксации, как прием временной лечебной иммобилизации перелома голени и плеча, хирург районной больницы должен уметь наложить. Конечно, может быть исключение из этого правила. Если хирург прошел специализацию по травматологии и ему разрешено главным специалистом выполнять остеосинтез, то фиксация отломков при переломах бедра, голени, плеча или предплечья может быть осуществлена и стержнем, и накостной конструкцией.

Техника наложения модуля аппарата Илизарова при открытых переломах конеч-

ностей будет рассмотрена в главах, посвященных повреждениям конечностей.

Экономические иссечение краев кожи и закрытие ран. Закрытие ран — заключительный этап операции. Оставленная открытой рана всегда заживает вторичным натяжением. Идеальным для скорейшего заживления раны должно быть закрытие ее посредством глухого шва или одним из способов кожной пластики (это не касается огнестрельных ран, их лучше никогда не зашивать). Важными условиями для герметичного закрытия раны первичным швом являются: гемостаз, отсутствие натяжения тканей, отсутствие клинических признаков воспаления и возможность наблюдения за оперированным. Отрицательной стороной герметичного закрытия раны является возможность образования гематомы. Свернувшаяся кровь является отличной питательной средой для микробов. В зашитой ране, как в термостате, возникают все условия для их прогрессивного роста.

Виды швов. Первичные — накладываются по завершении хирургической обработки. Это делается так, чтобы не было ишемии кожи от натяжения краев раны. Вначале на подкожную клетчатку накладываются отдельные кетгутовые швы. При завязывании первого узла (!) нить надо тянуть вдоль (!) раны, тогда кожные края ее хорошо сопоставляются. Кожные швы накладываются тонкими нитями на расстоянии 6—7 мм, а вкол и выкол иглы от края раны на 5 мм. Они затягиваются только до сведения краев раны. Затягивать их плотно недопустимо, так как после завершения операции из-за нарастающего отека «удавливание» краев раны швами увеличивается и может