лизируют на 1—2 суток. Тугие повязки при отслойке кожи недопустимы. Затем назначают физиотерапию (УВЧ, электрофорез йодида калия и ронидазы, тепло в виде сухих и полуспиртовых компрессов, магнитотерапия, электронейростимуляция). Внутрь принимают ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в день. При болях принимают анальгетики. Со 2—5 дня начинают лечебную физкультуру.

Средняя продолжительность лечения больных с ушибами кисти и пальцев составляет от 5 дней до 3 недель, в среднем — 10 дней.

Сдавления кисти

Сдавление характеризуется более длительным, чем при ушибе, механическим воздействием тупого предмета (до 7 минут) и по морфологическим признакам занимает среднее положение между ушибом и размозжением тканей. Как правило, сдавления возникают в результате придавления конечности тяжелыми предметами и в случаях попадания в движущиеся механизмы.

Наиболее распространено придавливание пальца дверью, особенно у детей. Ногтевая фаланга утолщена, может наблюдаться подногтевая гематома. В отличие от ушиба, при котором характерны сильные боли, сдавление характеризуется гипостезией места повреждения.

Лечение сдавлений пальцев такое же, как при ушибах. Отличие в том, что уже на 3—4 сутки могут выявляться частичные некрозы мягких тканей.

Сдавления всей кисти также сопровождаются гипостезией и умеренной болью. Пострадавшие жалуются на тяжесть, распирание, онемение кисти, невозможность двигать пальцами. Быстро нарастает отек кисти, пальцы принимают полусогнутое положение. После охлаждения и иммобилизации кисти больного направляют в стационар, где рекомендуется срочная декомпрессия сдавленных тканей в области межкостных промежутков. Благодаря этому удается избежать развития ишемических контрактур.

Повреждения связочного аппарата кисти

Кистевой сустав

Понимание кинематики, а следовательно, и вероятных повреждений связок кистевого сустава невозможно без знания его анатомии. Костными составляющими этого сустава являются: дистальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный ряд костей запястья (трехгранная, полулунная и гороховидная), дистальный ряд костей (крючковидная, головчатая, трапециевидная кость и трапеция). Ладьевидная кость, являясь как бы «слугой двух господ», проксимальным своим полюсом входит в состав проксимального, а дистальным — в состав дистального ряда костей запястья.

Провреждения суставного диска. Кистевой сустав состоит из лучезапястного (ЛЗС), сред не за пястного (СЗС) и дистального лучелоктевого суставов (ДЛЛС). В норме эти суставы не связаны между собой. ДЛЛС отделяется от ЛЗС суставным диском. Этот диск имеет треугольную форму и крепится своей вершиной к основанию шиловидного отростка локтевой кости с одной стороны и к локтевому краю суставной поверхности лучевой кости — с другой (рис. 14.8). По краям диска расположены ладонная и тыльная локтелучевые связки, которые являются основными стабилизаторами ДЛЛС. Ладонная связка натягивается в супинации предплечья, а тыльная — в пронации. Наибольшей толщины диск достигает у места его прикрепления к шиловидному отростку локтевой кости (4— 5 мм), наименьшей — в проекции полюса головки локтевой кости (около 2 мм). Центральная часть диска не имеет кровоснабжения, оно есть только по его периферии.

Разрывы суставного диска могут быть травматического и дегенеративного характера. В результате травм диск чаще разрывается в месте прикрепления к лучевой кости, реже отрыв происходит от локтевой кости. При переломах шиловидного отростка локтевой кости в области его основания прикрепление диска остается на оторвавшемся шиловидном отростке. Поэтому шиловидный отросток как фрагмент практически всегда смещается кнаружи, и его репозиция при переломе лучевой кости в «типичном месте» требует среднего положения ротации предплечья.

Диагноз травматического разрыва диска ставят на основании механизма повреждения и клинической картины. Обычно разрыв происходит при падении на отведенную руку в результате переразгибания в ЛЗС или в момент подъема тяжелого предмета. Разрыв сопровождается появлением резкой боли в локтевой части запястья. Любые действия, которые требуют ротации предплечья и одновременно нагрузки на запястья (например, работа отверткой или пользование дверным ключом), вызывают боль в проекции диска. Пациент может также ощущать щелчки и блокады при движениях в области запястья.

Пальпация запястья должна быть очень тщательной. Для определения точек наибольшей болезненности следует использовать тупой конец карандаша. При отрыве диска от лучевой кости наибольшая болезненность при пальпации выявляется на тыле кисти над головкой локтевой кости. Если диск оторвался от локтевой кости, то. боль будет локализоваться в области основания шиловидного отростка. Боль и крепитация усиливаются, если при согнутом локтевом суставе, слегка разогнутой и приведенной кисти пронировать и супинировать предплечье с нагрузкой на запястье по оси. B.Lester с соавт. (1995) описал «пресс-тест» для диагностики повреждения диска: пациент сидит на стуле, опираясь ладонно-локтевой поверхностью запястья на край стула, и пытается руками приподнять себя от сидения. Появление боли в проекции диска свидетельствует о его повреждении.

Рентгенологическое обследование, как правило, не выявляет какой-либо патологии. Вместе с тем выполнение рентгенограмм является обязательным для исключения другой патологии и определения лучелоктевого индекса. Чем длиннее локтевая кость относительно лучевой, тем более вероятно повреждение суставного диска. Более точную информацию о повреждении диска можно получить при компьютерной томографии, ЯМР-обследовании, артрографии и артроскопии лучезапястного сустава.

Заподозрив повреждение суставного диска, следует определить, стабилен ли ДЛЛС. Избыточная подвижность дистального конца локтевой кости к тылу в полной пронации предплечья или ладонно в его супинации, по сравнению с неповрежденной конечностью, свидетельствует о нестабильности ДЛЛС.

В этом случае следует наложить гипсовую повязку от средней трети плеча с фиксацией предплечья в среднем положении ротации на 6 недель. Обязательно следует выполнить рентгенограммы после наложения гипсовой повязки в 2-х проекциях для исключения возможного подвывиха головки локтевой кости.

Если при клинической картине повреждения суставного диска стабильность ДЛЛС не вызывает сомнения, то следует наложить гипсовую лонгету до верхней трети предплечья на 3 недели в среднем положении ротации. По снятии гипсовой лонгеты проводится курс физиолечения и лечебной физкультуры в течение 2 недель. Если к этому времени пациент не может приступить к работе из-за боли и ограничения функции, то его следует направить к специалисту по хирургии кисти.

Дегенеративные разрывы суставного диска, как правило, происходят у людей, запястья которых по роду их деятельности испытывают большие нагрузки (например, у теннисистов или штангистов). Возможен дегенеративный разрыв диска у пациентов с врожденным или приобретенным положительным лучелоктевым индексом (локтевая кость длиннее лучевой). Лечение этих больных предпочтительно проводить в специализированном лечебном учреждении.

Повреждение межзапястных связок. Если суставной диск отделяет дистальный лучелоктевои сустав от лучезапястного, то лучезапястный отделяется от среднезапястного внутренними межзапястными связками, которые играют решающую роль в карпальной стабильности. Эти связки соединяют между собой кисти проксимального ряда запястья по проксимальному их краю, делая их суставную поверхность, обращенную к лучевой кости, общей, а переход от одной кисти к другой — визуально незаметным.

Между тремя костями проксимального ряда расположены две такие связки: ладье- видно-полулунная (ЛПС) и полулунно-трехгранная (ПТС), соединяющие соответствующие кости. Эти связки позволяют костям запястья двигаться друг относительно друга только в тех пределах, которые позволяют размеры и свойства этих связок. Так как межзапястные связки имеют среднюю длину 2,0—2,5 мм, ширину 10—15 мм и толщину 5—8 мм, амплитуда этих движений не превышает 15-20". Причем несодружественные движения возможны только в одной плоскости — сагиттальной (сгибание—разгибание). Все остальные движения кости проксимального ряда запястья совершают вместе. Разрыв связок приводит к нарушению содружественности движений костей запястья, они начинают перемещаться, не движимые «общей целью», а руководствуясь «личными» или «групповыми» интересами. Это приводит к нестабильности сустава, определяемой как

невозможность поддержания нормальных взаимоотношений между артикулирующими поверхностями в условиях физиологической нагрузки.

Результатом полного разрыва ЛПС и ПТС является обычно вывих полулунной кости в ладонном направлении или перелунарный вывих кисти в тыльном направлении. Столь грубое смещение и нарушение взаимоотношений между костями запястья достаточно очевидно для диагностики. Куда более сложной представляется диагностика изолированных полных и неполных разрывов межзапястных связок.

Не описано какого-либо специфического механизма травмы запястья, приводящего к разрыву связок. В нашей практике это были и падения с упором на «пятку ладони», и прямой удар сорвавшимся инструментом по запястью, и результат насильственного «выкручивания» рук. Были наблюдения, когда пациент не помнил момента травмы.

При разрыве ладьевидно-полулунной (ЛПС) связки отек и локальная болезненность определяются в проекции связки на тыле кисти — точке, расположенной на 1 см дистальнее пересечения суставной щели лучезапястного сустава с линией, являющейся продолжением второго межпальцевого промежутка. Иногда отек и болезненность при пальпации распространяются на область «анатомической табакерки». Хорошим диагностическим приемом является тест Watson (1988): врач обхватывает кисть больного с локтевой поверхности запястья, располагая четыре пальца на тыле, а первым пальцем упирается в дистальный полюс ладьевидной кости на ладонной поверхности запястья. Пациента просят отвести кисть в локтевую сторону, а затем плавно выводить ее в лучевую сторону. Появление резкой боли, а часто — и болезненного щелчка, ощущаемого как больным, так и обследующим, свидетельствуют о разрыве связки между полулунной и ладьевидной костями.

Очень много информации о ЛПС можно почерпнуть из рентгенограмм в двух стандартных проекциях. Обращать внимание следует на:

1. Увеличение ладьевидно-полулунного промежутка. Если расстояние между костями в середине промежутка 3 мм или более, то разрыв связки не вызывает сомнения. Если расстояние 2—3 мм, то желательно сделать рентгенограммы здорового запястья для сравнения;

2.Ладонное сгибание ладьевидной кости. Если угол между осью лучевой и ладьевидной костей в боковой проекции превышает 60°, это свидетельствует о избыточном наклоне ладьевидной кости (рис. 14.9, а);

3.Укорочение ладьевидной кости. Уменьшение длины ладьевидной кости на снимке в прямой проекции свидетельствует о ее ротации;

4.Кольцевидный контур дистального полюса ладьевидной кости. Появление этого

контура на снимках в прямой проекции свидетельствует о избыточном наклоне ладьевидной кости;

5. Увеличите полулушю-ладьевидного (ПЛ) угла. Разрыв ЛПС приводит к нарушению связи между полулунной и ладьевидной костями. Ладьевидная кость из-за особенности своей формы пронируется и сгибается, а полулунная кость разгибается (рис. 14.10, 6). В норме ПЛ угол составляет 30—60° (рис. 14.10, а). Увеличение угла по снимкам в боковой проекции свыше 70° достоверно свидетельствует о несостоятельности ЛПС (рис. 14.9, б).

На уровне специализированной клиники для установления диагноза используются также рентгенограммы с нагрузкой, артрография, артроскопия, ЯМР, компьютерная томография.

Если диагноз разрыва ЛП связки очевиден, то главное, чего следует добиться, это устранить ротацию и сгибание ладьевидной кости. В свежем случае обычно это удается сделать надавливанием на дистальный полюс ладьевидной кости с ладонной поверхности. Критерием устранения подвывиха ладьевидной кости является отсутствие вышеперечисленных рентгенологических признаков на контрольных рентгенограммах. Вправленную ладьевидную кость следует зафиксировать минимум двумя спицами к полулунной и наложить гипсовую лонгету. Продолжительность фиксации спицами и иммобилизации — 8 недель. Устранение даже свежего подвывиха ладьевидной кости и закрытая фиксация ее к полулунной кости спицами — это достаточно сложная манипуляция, требующая определенного навыка. Поэтому этим пациентам, не говоря уже о больных с застарелыми повреждениями и неочевидным диагнозом, лучше лечиться у специалиста в хирургии кисти.

Свежий разрыв полулунно-трехгранной связки (ПТС) может сочетаться с разрывом суставного диска и характеризуется жалобами на боль и крепитацию в локтевой части запястья. При пальпации наибольшая болезненность определяется на тыле кисти, в точке, расположенной на 1 см дистальнее пересечения оси 4-й пястной кости с суставной щелью лучезапястного сустава. D. S. Reagan с соавт. (1984) описали тест на повреждение ПТС. Врач зажимает трехгранную кость, располагая свой указательный палец на тыле кисти в ее проекции, а большой палец на гороховидной кости с ладонной стороны и проводит качательные движения трехгранной костью. Усиление боли и ощущение крепитации свидетельствуют о повреждении ПТС.

Рентгенологическая картина повреждения ПТС скуднее, чем в случае с ЛПС. Расширения промежутка между костями обычно не бывает. В некоторых случаях возможно уменьшение ладьевидно-полулунного угла за счет сгибания полулунной кости, утратившей связь с трехгранной. Уменьшение этого угла до 30° и меньше свидетельствуют о полном разрыве ПТС (рис. 14.9, в).

В свежем случае разрыва бывает достаточно зафиксировать трехгранную кость к полулунной двумя спицами на 8 недель. При этом ладьевидно-полулунный угол должен быть в пределах 30—60°. Гипсовая иммобилизация на все время фиксации спицами обязательна. Застарелые повреждения требуют специализированного лечения.

Свежий вывих полулунной кости или перелунарный вывих кисти следует попытаться вправить закрыто. Условием успеха вправления является расслабление мышц, то есть адекватная анестезия, и предварительное растяжение кистевого сустава в течение 10 минут. Этого можно добиться, проведя спицу Киршнера через пястные кости и закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения. Целесообразно сделать рентгенограммы сустава в состоянии дистракции, это позволит лучше определить характер повреждения и рассчитать этапы будущего вправления вывиха. Главная цель при устранении вывиха — добиться конгруэнтности между полулунной и головчатой костями. Этапы вправления: разгибание кисти при сохранении тракции; постепенное ее сгибание с надавливанием на полулунную кость с ладонной стороны. Если вправление удалось и ладьевидно-полулунный угол на контрольных рентгенограммах находится в пределах 30—70°, то накладывается гипсовая повязка на 10 недель. Если ЛП угол боль-

ше 70°, то следует вывести ладьевидную кость из сгибания и зафиксировать спицами к полулунной кости на 8 недель. Если вывих закрыто вправить не удается или если он сочетается с переломом ладьевидной кости, то показано его открытое вправление.

Запястно-пястный сустав. Из-за малой подвижности 2—5 запястно-пястный суставы (ЗПС) повреждаются достаточно редко. При этом чаше страдает четвертый и пятый ЗПС, когда происходит вывих, обычно к тылу, четвертой и(или) пятой пястной костей. Возникшая в результате вывиха ступенькообразная деформация в проекции 4 и 5 ЗПС на тыле кисти, отек и локальная болезненность ярко свидетельствуют о неблагополучии. Диагноз уточняется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции.

Закрытое вправление вывиха и переломо-вывиха состоит в тракции за соответствующий палец и надавливании на основание вывихнутой пястной кости. Лучше зафиксировать закрыто вправленную пястную кость спицами, поскольку даже при жесткой фиксации в гипсовой повязке нередки рецидивы вывихов. Продолжительность фиксации спицами и иммобилизации — 4 недели. Не вправляющиеся и застарелые вывихи требуют открытого вправления.

Несмотря на существенные отличия функции и анатомии 1 ЗПС от таковых 2—5 ЗПС, повреждения его связок встречается также достаточно редко. Чаще случаются перело- мо-вывихи или повреждения Bennett. Обычно происходит вывих к телу в результате разрыва основного стабилизатора 1 ЗПС — ладонной его капсулы. Фиксация спицей вправленной пястной кости желательна, поскольку это избавляет вас от необходимости контролировать расположение костей после спадения отека. Очень важно фиксацию после вправления и иммобилизацию проводить в разгибании и отведении 1 пястной кости. Продолжительность иммобилизации и фиксации — 4 недели.

Пястно-фаланговый сустав. Из-за прочных межпястных связок 2—5 пястно-фалан- говые суставы (ПФС) устойчивы и повреждения их связок редки. Чаше страдают 2 и 5 ПФС. Тыльные подвывихи и вывихи встречаются чаще ладонных. Вправление следует производить в сгибании кистевого сустава, чтобы ослабить натяжение сухожилий сгибателей. Тракция, надавливание на основание проксимальной фаланги ладонно и умеренное сгибание ПФС обычно позволяют устранить вывих. Сустав фиксируется в положении сгибания в 45° гипсовой лонгетой в течение 3 недель. Однако если головка пястной кости вклинивается между сухожилием червеобразной мышцы и сухожилиями сгибателей, то вывих закрыто устранить не удается и требуется его открытое вправление.

Повреждения связок ПФС 1-го пальца встречается значительно чаще, чем на трехфаланговых пальцах. Обычно повреждается локтевая коллатеральная связка. Иногда ее отрыв происходит с костным фрагментом проксимальной фаланги, поэтому рентгенологическое обследование обязательно. В. Stener (1962) установил, что в большинстве случаев полных разрывов локтевой коллатеральной связки 1 ПФС происходит интерпозиция апоневроза между оторванной связкой и зоной ее прикрепления к проксимальной фаланге. В этом случае консервативное лечение бесперспективно, независимо от сроков иммобилизации. Поэтому основной вопрос, на который нужно ответить при диагностике повреждения локтевой связки 1 ПФС: полный в данном случае разрыв или связка повреждена частично. Степень повреждения определяется углом отклонения проксимальной фаланги от пястной кости. Если фаланга отклоняется при обследовании на 30° и более, то разрыв полный и больного нужно оперировать, если меньше, то можно лечить консервативно. Поскольку в свежем случае обследование болезненно, то проводить его нужно, выполнив местную анестезию области повреждения. Еще лучше блокировать срединный и лучевой нерв в области запястья. Отклонение следует проверять в полном разгибании ПФС и в 30°-м сгибании. При неполном разрыве связки иммобилизация осуществляется в положении 15° сгибания при обязательном приведении проксимальной фаланги сроком на 4 недели.

Принципы диагностики и лечение более редкого повреждения лучевой связки 1 ПФС аналогичны таковым, описанным в отношении локтевой связки.

Межфаланговые суставы. Основными стабилизаторами проксимального (ПМФС) и дистального межфаланговых суставов (ДМФС) являются с ладонной поверхности — ладонная капсула в виде так называемой ладонной пластинки сустава, с боковых поверхностей — лучевая и локтевая коллатеральные связки. Ладонная пластинка обеспечивает боковую стабильность сустава в разгибании, а боковые связки — в сгибании (рис. 14.11). Выделяют активную и пассивную нестабильность межфаланговых суставов (МФС). Активная нестабильность — это нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями (вывих или подвывих) при активных движениях в суставе, а пассивная нестабильность соответственно при пассивных движениях.

Диагностику повреждения связок МФС начинают с осмотра, пальпации, затем выполняют рентгенограммы сустава, и, только исключив вывих, переломо-вывих и перелом, оценивают пассивную и активную стабильность сустава. Объективные данные о стабильности сустава в большинстве случае можно получить только на обезболенном пальце. Преимущество здесь имеет проводниковая анестезия, так как местное введение анестетика вызывает инфильтрацию тканей и затрудняет обследование.

Первая степень — частичное повреждение связок: сустав активно и пассивно стабилен, рентгенологическое обследование не выявляет костной патологии, имеются отек, локальная болезненность в проекции одной из связок. Для ПМФС показана иммобилизация 5—7 дней в положении 30—40° сгибания, затем разработка движений сустава за счет фиксации (например, пластырем) проксимальной и средней фаланг пальца к соответствующим фалангам соседнего пальца и их содружественных движений в течение 3— 4 недель. Это позволит предотвратить тугоподвижность сустава, с одной стороны, и возможность повторной травмы — с другой. Для ДМФС стабильность важнее, чем движения, поэтому требуется иммобилизация 2—3 недели.

Вторая степень повреждения — полный разрыв одной из связок: сустав стабилен активно, но нестабилен пассивно. Разрыв ладонной пластинки определяется боковым отклонением фаланги в полном разгибании пальца более чем на 20°, по сравнению с тем же пальцем на здоровой кисти. Разрыв боковой связки — девиация фаланги более 20" при полном сгибании сустава. Для ПМФС: лучевые боковые связки 2 и 3 и локтевая 5 пальца — иммобилизация 3 недели в положении 30—40° сгибания, затем 4 недели содружественные движения с соседним пальцем. Для остальных связок этих пальцев достаточно 2 недель иммобилизации с последующим содружественным шинированием. Для ДМФС: иммобилизация в положении 10° сгибания на 2 пальце с возрастанием угла до 30й на 5 пальце на срок 3 недели.

Третья степень повреждения — полный разрыв двух и более связок: сустав активно нестабилен, находится в вывихе или подвывихе, как правило, тыльном. После анестезии производится вправление вывиха. Если после устранения вывиха возможен полный объем активных движений, то дальнейшее лечение консервативное, по тем же принципам, что и при второй степени повреждения. Если вывих вправить не удается или после вправления при активных движениях он рецидивирует, показано оперативное лечение. Ладонный вывих фаланги — это почти всегда разрыв сухожилия разгибателя. В этом случае производится вправление вывиха и пациента просят активно разогнуть фалангу. Если дефицит разгибания превышает 20°, то показано оперативное лечение — шов разгибателя или, в крайнем случае, необходимо фиксировать ПМФС в положении полного разгибания в течение 6 недель.

В разделе, посвященном повреждениям связочного аппарата суставов кисти, кратко описаны вопросы диагностики и консервативного лечения свежих повреждений, поскольку оперативная их коррекция, а также диагностика и лечение застарелых повреждений связок суставов кисти являются задачей специализированных травматологических отделений и центров хирургии кисти.