Во время операции надо стараться «не обдирать» концы отломков от надкостницы и мышц. После операции накладывается косынка. Иммобилизация ею продолжается 3 недели. С 3-го дня разрешаются наклоны кпереди, во время которых рука отводится от туловища вместе с косынкой, активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, пассивное отведение плеча в сторону до горизонтального уровня. Через 3 недели можно начинать активные движения в плечевом суставе. Больные нефизического труда трудоспособны через 5—6 недель после операции, лица физического труда полностью трудоспособны через 8—10 недель.

Внутренний накостный остеосинтез пластинами АО

В большинстве случаев используются 3,5 мм динамические компрессирующие пластины и 3,5 мм реконструкционные пластины (рис. 13.7, 13.8, 13.9, 13.10).

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

При частичных разрывах связок ключично-акромиального сустава целесообразно консервативное лечение повязкой Дезо (обязательно валик в подмышечной впадине). Иммобилизация продолжается 3 недели. Затем лечебная физкультура, массаж, физиотерапия. Больные нефизического труда трудоспособны через 4 недели, лица физического труда — через 6—7 недель. Может остаться легкая деформация сустава, на рентгеновском снимке — незначительное (до 5 мм) выстояние верхнего края ключицы над акромиальным отростком. Нарушений функции не бывает.

При полном разрыве связок, когда ключица своим нижним краем стоит на уровне или выше акромиального отростка, показано оперативное лечение.

Мы много лет пользуемся костромской (А. С. Назаретский, Л. А. Смолянов) методикой пластики связок этого сустава лавсановой лентой.

Больной лежит на спине с валиком под лопаткой так, чтобы плечевой сустав был полностью открыт спереди и сзади. Обезболивание общее. Разрез эполетный. Он начинается у основания акромиального отростка сзади, идет чуть латеральнее наиболее выступающего кнаружи его края и заканчивается около ключицы на границе наружной и средней трети ее. Лоскут отсепаровывается кверху вместе с фасцией. Обнажаются акромиальный отросток и наружная треть ключицы.

В акромиальном конце ключицы (рис. 13.11) формируются сверлом два вертикальных канала сверху вниз на расстоянии 2 см от края ключицы и 1 см друг от друга. В акромиальном отростке просверливаются горизонтальные каналы, расходящиеся кнаружи и сходящиеся кнутри (на ширину ключицы) (рис. 13.11, а). Удаляются обрывки тканей у зоны ключично-акромиального сустава, а в случае несвежего вывиха — рубцовые ткани.

Лавсановая лента длиной 30 см и шириной 1 см проводится снизу вверх через вертикальные каналы ключицы, завязывается над ключицей одним узлом и проводится теперь через каналы акромиального отростка (рис. 13.11,6) и завязывается тремя узлами при крайне возможном «утоплении» (репозиции) ключицы (рис. 13.11, в). Таким образом, ключица удерживается двумя лавсановыми возжами. Они исключают возможность смещения ключицы как вверх, так и кпереди и кзади.

Иммобилизация повязкой Дезо 4 недели, затем лечебная физкультура. Восстановление трудоспособности через 6—8 недель.

М. Muller, M. Allgower (1991 г.) рекомендуют выполнять остеосинтез ключицы с каракоидным отростком лопатки при вправленном положении ключицы однимдвумя винтами (рис. 13.12). Винты убираются через 2—3 месяца после срастания разорванных связок.

При полных вывихах акромиального конца ключицы у людей, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов необходимо восстановить разорванную ключично-акро- миальную связку или лавсановой лентой, или полоской из собственной фасции бедра.

Вывих в ключично-грудинном суставе

Бывают два вида вывиха в ключично-грудинном суставе — передний и задний, могут быть полные и неполные разрывы связок и капсулы грудинно-ключичного сустава.

В случае полного вывиха показана фиксация ключицы во вправленном состоянии лавсановой лентой, проведенной таким образом как и на ключично-акромиальном суставе.

Фиксация спицами вывихов акромиального и грудинного конца ключицы недопустима из-за возможной миграции спиц. Они могут смещаться не только кнаружи, перфорируя кожу, но и кнутри в шею, грудь, средостение.

Вывихи в плечевом суставе

Бывают три вида вывихов в плечевом суставе — передние (подклювовидные и внутриклювовидные), задние и нижние. Чаще случаются передние вывихи. Клиника их проста — при осмотре пациента бросается в глаза деформация плечевого сустава — западение под акромиальным отростком лопатки, ось плеча смещена кнутри (проходит не через акромиальный отросток, а через ключицу). Головка плечевой кости пальпируется спереди сустава под клювовидным отростком (при подклювовидных вывихах) или кнутри от него (при внутриклювовидных вывихах). Движения в суставе невозможны — симптом пружинящей фиксации.

При заднем вывихе головка пальпируется под остистым отростком лопатки. При нижнем вывихе плечо отведено, головка пальпируется под суставным отростком лопатки.

При оказании первой медицинской помощи фельдшер должен пропальпировать пульс на лучевой артерии. У больных пожилого и старческого возраста во время первичного смещения при вывихе может наступить повреждение атеросклеротической бляшки подмышечной артерии с последующим тромбозом ее. Разница температуры кистей и отсутствие пульса на лучевой артерии будут говорить о тромбозе подмышечной артерии. Тогда больного очень срочно необходимо доставить в ангиотравматологический центр. Свои действия фельдшер должен согласовать по телефону с районным хирургом или непосредственно с дежурным врачом ангиотравматологического центра.

Нельзя пытаться вправить вывих на фельдшерско-акушерском пункте, особенно если он случился в первый раз (первичный вывих). Иммобилизация руки осуществляется или косынкой, или повязкой Дезо.

В районной больнице хирург также в первую очередь должен исключить возможность нарушения магистрального кровотока пол подмышечной артерии и возможность повреждения плечевого сплетения. Рентгеновские снимки необходимо сделать в двух проекциях — прямой (спереди назад, кассета позади сустава) и боковой (пострадавший становится боком к кассете, запрокидывает за голову здоровую руку, и снимок делают через грудь). Только на снимках в двух проекциях хорошо видны сместившаяся головка, возможные переломы головки и большого бугорка плечевой кости (переломо-вывих).

Вправление первичного вывиха в плечевом суставе должно проводиться под общим обезболиванием — ингаляционный или внутривенный наркоз. Больной непременно должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

Мы специапьно не описываем технику выполнения травматичного рычагового приема Кохера, вправление вывиха пяткой по Гиппократу, поскольку они могут быть причиной других повреждений. Самый простой и самый надежный прием вправления

вывиха в плечевом суставе — по Моту. Больной лежит на спине, вокруг груди заведена простыня, за концы которой помощник осуществляет противовытяжение. Второй помощник за кисть плавно тянет руку вниз вдоль туловища, затем отводит руку и тянет за нее в сторону. Хирург пальцами или кулаком правой руки надавливает на вывихнутую головку снизу вверх и вправляет ее. Вправление подтверждается характерным щелчком и полным объемом движений в плечевом суставе.

После вправления вывиха необходимо выполнить иммобилизацию плечевого сустава в положении отведения руки. Если это не сделать, а прибинтовать руку к груди повязкой Дезо (к сожалению, так часто до сих пор делают хирурги), то очень высока опасность формирования приводящей контрактуры из-за рубцевания нижней складки капсулы плечевого сустава (карман Риделя). В этом кармане после повреждения сустава скапливается кровь, она и служит причиной Рубцовых изменений капсулы. Отвести руку можно или отводящей шиной, или гипсовой повязкой. Отведение сохраняется 3 недели. Такая иммобилизация особенно показана при часто сопутствующем вывиху переломе большого бугорка плечевой кости. Если бугорок не встает на место, то выполняется фиксация его губчатым шурупом и проволочной петлей,

Нетрудоспособность после вправления первичного вывиха в плечевом суставе — 6—8 недель. Если не созданы условия для сращения разорванных связок и капсулы плечевого сустава (особенно при коротких сроках иммобилизации), то очень велика возможность рецидива вывиха — привычный вывих.

Типичные ошибки, которые допускают хирурги при лечении первичного вывиха в плечевом суставе:

—не делают рентгеновского контроля до вправления вывиха,

—вправление выполняют под местной анестезией или даже без обезболивания,

—не делают рентгеновского контроля после вправления вывиха,

—иммобилизируют сустав после вправления вывиха в положении приведения плеча (повязкой Дезо, косынкой),

—выписывают пациентов на работу через 2—3 недели после травмы.

Консервативное лечение свежих вывихов плеча по Сальникову*

Канд. мед. наук В. П. Сальников долгие годы работает врачом-травматологом в г. Москве. Узнав, что я заканчиваю писать руководство по травматологии для хирургов и травматологов районных больниц, он передал мне свой материал по консервативному лечению свежих вывихов плеча. Вправление он осуществляет под проводниковой анестезией в условиях поликлиники, а иммобилизацию — повяз- кой-«портупеей» (он ее предложил в начале семидесятых годов для консервативного лечения свежих разрывов ключично-акромиального сочленения).

Внимательно ознакомившись с присланным материалом, я решил поместить его в наше руководство, так как никоим образом нельзя не доверять многолетнему опыту практического врача. Полагаю, что он будет полезен и для наших коллег в районной больнице.

Обоснование способа обезболивания

Известно, что при свежих вывихах плеча повреждаются преимущественно передние и передне-нижние отделы капсулы сустава; что трудности вправления вывихов плеча зависят только от качества обезболивания поврежденного сустава; что лучшим способом

* Этот раздел написан В. П. Сальнокивым.

региональной анестезии является проводниковая и что блокировать нервы анестетиком легче всего в тех местах, где они лежат на кости или расположены рядом с ней.

Плечевой сустав иннервируют надлопаточный и подмышечный нервы (рис. 13.4), надлопаточный — задние отделы капсулы сустава, а подмышечный — верхний, передний, нижний ее отделы и все костно-хрящевые элементы сустава.

Кроме того, надлопаточный нерв иннервирует акромиально-ключичный сустав, надостную и подостную мышцы, а подмышечный — дельтовидную и частично подлопаточную мышцы.

Надлопаточный нерв, артерия и вена выходят на заднюю поверхность шейки лопатки из отверстия, образованного вырезкой лопатки и ее верхней ложной поперечной связкой, и спускаются по шейке лопатки почти до ее нижнего края. На участке лопатки возле основания гребня, там, где он переходит в акромиальный отросток, этот сосудисто-нервный пучок фиксирован к лопатке второй нижней ложной поперечной связкой. Нерв легко блокировать анестетиком в любом месте между этими связками, "но легче над нижней: здесь наружный край гребня лопатки легко нащупывается иглой. В это место вводим 15—18 мл 1% новокаина.

При передних и передненижних вывихах плеча ориентирами для обнаружения подмышечного нерва являются нижний суставной край плечевого отростка лопатки и задняя поверхность хирургической шейки плеча. Подмышечный нерв и задние огибающие плечо артерия и вена выходят с передней на заднюю поверхность из-под плечевого отростка лопатки, входят в канал черетырехстороннего отверстия, а, выйдя из него, ложатся на заднюю поверхность хирургической шейки плеча. На ней они лежат под задней остистой порцией дельтовидной мышцы. Это самое доступное место для блокады подмышечного нерва. В него вводится 25—35 мл 1% раствора новокаина.

Перед направлением больного на рентгенографию ему внутримышечно вводится 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% димедрола. После рентгенографии производят анестезию надлопаточного и подмышечного нервов 50 мл 1% раствора новокаина с добавлением в него 1 мл 1% раствора димедрола. Высшие разовые дозы при внутримышечном применении у 50% анальгина 4 мл, а у 1% димедрола — 5 мл. Цель включения димедрола в премедикацию с анальгином и в регионарную анестезию с новокаином у необследованных экстренных амбулаторных больных — уменьшить возможную аллергическую реакцию на анальгин и новокаин, оказать седативное и усилить обезболивающее действие. Кроме того, димедрол обладает противоотечным и противовоспалительным действиями и блокирует рецепторы вегетативных нервных узлов.

После наступления обезболивания плечевого сустава больного укладывают на кушетку на спину. Хирург берется за кисть вывихнутой руки и, согласовывая свои действия с ощущениями больного (больной должен понимать все ваши действия), медленно, в течение 1,5—3 минут, и, равномерно развивая усилие до 6—8 кг, тянет по оси руки за кисть. Только после адаптации больного к этому вытяжению врач, сохраняя его, начинает медленно перемещаться по дуге за головной конец кушетки. Обычно момент вправления вывиха хирургу не заметен. Часто не замечает его и больной.

После устранения вывиха рука подвешивается на бинт, производится рентгенологический контроль. Если вывих вправлен — накладывается повязка-«портупея» (рис. 13.13).

Повязка накладывается в положении больного стоя стандартными широкими или средних размеров гипсовыми бинтами. Рука сгибается в локтевом суставе под прямым углом и прижимается к груди таким образом, чтобы середина предплечья располагалась над эпигастриальной областью живота, а локтевой сустав и кисть — по ее переднеподмышечным линиям. Это положение руки фиксируется наложением гипсового пояса из 8—12 слоев гипсового бинта.

После отвердения и набирания прочности этой части гипсовой повязки из 2-х стандартных (широкого и среднего размеров) гипсовых бинтов готовится лонгета-лямка. Для