2. Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз обтурационной желтухи.

Обтурационная механическая, подпеченочная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчновыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью го­ловки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают жел­товато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску.

При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменной бо­лезнью, в начале заболевания появляются характерные приступооб­разные боли по типу печеночной калики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют поло­жительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические узлы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.

В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкремен­тах, билирубинемня носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уроби-линурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холе­стерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увели­чены, а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно по­вышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повыше­ние этого фермента при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфат-альдолаза повышена незначительно, концентрация протром­бина в крови снижена.

Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кроме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологиче­ские (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологи­ческие, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томо­графия. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с обтура-ционной желтухой, реже — с печеночной, вызванной холестатическим гепатитом, холангитом.