3. Ограниченный перитонит: виды, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

В соответствии с источником инфекции и топографическими особенностями брюшной полости абсцессы возникают в типичных местах: в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, вокруг слепой кишки, в прямокишечно-маточном углуб­лении.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны. При отграниченных абс­цессах симптомы менее драматичны, чем при диффузном перитоните, и зависят от локализации, причины возникновения, вирулентности и природы возбудителя. Абсцессы, возникают либо в раннем (через б—7 дней), либо в позднем (через несколько недель) периоде после операции.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализуются в правом или левом поддиафрагмальном пространстве между диафраг­мой, печенью и поперечной ободочной кишкой и являются осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной по­лости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, а также различных операций на органах брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспо­коят постоянные боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, локали­зующиеся в правом или левом подреберье, иррадиирующие в ряде случаев в спину, лопатку, плечо (за счет раздражения окончания диафрагмального нерва); тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильных цифр, носит интермиттирующий характер. Пульс уча­щен до 100—110 в 1 мин.

При осмотре выявляют вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в под­реберьях, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются не­часто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмалышй абсцесс обязательно проводят рентгенологиче­ское исследование. В случае поддиафрагмального абсцесса отмечают более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ог­раничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Ценную информацию дают ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография.

Лечение. Проводят хирургическое лечение — вскрытие и дренирование абсцесса. Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову. Последний метод предпочтитель­нее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеме­нения брюшной полости. Абсцесс иногда дренируют путем чрескожной пункции под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Данная процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем оперативное вмешательство.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) локализуется в наиболее низком отделе брюшной полости — в области малого таза (рис. 130). Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, гнойные воспалительные процессы при гинекологических заболеваниях. Несколько реже абсцесс прямокишечно-матового углубления является следствием перенесен­ного распространенного гнойного перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Больные предъ­являют жалобы на постоянные боли в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью. При выраженной воспалительной инфильт­рации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания темпе­ратуры тела достигают 2—3 °С с повышением ее до 39 °С и выше.

При пальпации живота, как прави­ло, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюш­ной стенки и перигонеальных сим­птомов. Лишь при большом скоп­лении гноя (1 л и более) и распро­странении воспаления по брюшине в проксимальном направлении по­является мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее пе­редней стенки, резкую болезнен­ность при пальпации этой области, иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при исследовании через влагалище можно вы­явить нависайие его заднего свода, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно ориентировочно определить размеры абсцесса. В анализе крови также выявляют при­знаки, характерные для гнойного процесса. В качестве диагностической процедуры используют УЗИ, пункцию заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наи­большего размягчения инфильтрата.

Лечение. Под наркозом осуществляют насильственное расши­рение ануса, через переднюю стенку прямой кишки абсцесс пункти­руют и вскрывают по игле, введенной в его полость. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.

Межкишечные абсцессы развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного общего гнойного перитонита.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспо­коят тупые боли умеренной интенсивности без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повы­шается до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздра­жения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В случае достаточно больших размеров абсцесса при рентгенологическом ис­следовании выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое иссле­дование являются основными способами диагностики.

Лечение. Полость абсцесса вскрывают и дренируют. Возможны также пункция и дренирование абсцесса под контролем ультразвуко­вого исследования или компьютерной томографии.

Билет 8