3.4. Диагноз

В большинстве случаев мигрени с типичной аурой или без нее устано­вить диагноз несложно, поскольку выявляется полное соответствие между­народным диагностическим критериям. Если у больных в межприступном периоде выявляются неврологические нарушения, или анамнестические данные позволяют предположить сочетанное неврологическое заболевание, либо приступы впервые появляются в пожилом возрасте, необходимо до­полнительное обследование. Особое значение имеют рентгеновская компь­ютерная или магнитно-резонансная томография головы.

Иногда возникают сложности в дифференциальном диагнозе мигрени и голов­ной боли напряжения, поскольку сравнительно часто отмечается сочетание мигре­ни и головной боли напряжения или другой формы первичной головной боли.

Каждый случай базилярной мигрени следует дифференцировать с опу­холью в задней черепной ямке, рассеянным склерозом, острым нарушени­ем кровообращения в вертебробазилярной системе. При мигренозной ауре без головной боли можно предположить наличие аневризмы сосудов голов­ного мозга или поражение мозговых оболочек любого генеза. При офтальмоплегической мигрени следует исключить аневризму и опухоль головного мозга. Под видом ретинальной мигрени могут протекать транзиторные ишемические атаки. При всех этих сравнительно редких формах мигрени необ­ходимо дополнительное обследование, прежде всего с применением мето­дов нейровизуализации, а при подозрении на сосудистый процесс - неин-вазивных ультразвуковых методов исследования или ангиографии.

3.5. Лечение

Основные направления лечения мигрени - купирование приступа миг­рени, профилактика приступов и лечение сопутствующих мигрени рас­стройств.

Лечение приступа мигрени

Мигрень - это заболевание, длящееся долгие годы. Ее характер и течение в каждом конкретном случае разнообразны, поэтому и подходы к лекар­ственной терапии должны быть строго индивидуальны. Мигрень в этом смысле очень «капризна» и относится к числу болезней, при которых особенно трудно предвидеть результаты лечения. Поэтому необходимо терпение, причем не только врачу, но и больному. Не следует торопиться менять препарат, если он сразу же не дал эффекта.

Для купирования приступа мигрени используют различные лекарствен­ные средства. При этом следует помнить, что у многих больных, длительно страдающих мигренью, могут иметься сопутствующие заболевания, что не­обходимо учитывать при назначении терапии. Лечение приступов условно можно разделить на неспецифическое и специфическое. Подобное разделе­ние подразумевает возможность использования препаратов, способных приостановить развитие приступа мигрени (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как другая группа препара­тов (неспецифическое лечение) обладает только анальгезирующим дей­ствием. Такой подход к терапии приступа в известной мере произволен, но вместе с тем раскрывает возможность современного патогенетическо­го лечения. К препаратам неспецифического действия относятся анальге­тики и нестероидные противовоспатительные средства. Специфическими противомигренозными препаратами являются эрготамин, дигидроэр-готамин, суматриптан, наратриптан, золмитриптан.

В последнее время хорошо зарекомендовал себя стратифицирован­ный метод лечения приступов мигрени (Яхно И.Н. и соавт., 1998). Ин­тенсивность болевого синдрома является ведущим, хотя и не единствен­ным фактором, влияющим на степень нарушения адаптации. Состояние больного меняется в зависимости от интенсивности сопутствующих сим­птомов и частоты приступов. В одних случаях болевой синдром средней интенсивности сопровождается значительным нарушением социаль­ной адаптации, в других - интенсивный, но непродолжительный бо­левой синдром ее почти не нарушает. Каждый раз нужно оценивать необходимость применения специфических цротивомигренозных пре­паратов. У многих больных с относительно редкими и не интенсивны­ми приступами мигрени достаточно использовать простые или комби­нированные анальгетики, либо нестероидные противовоспалительные средства. Преимуществом указанного подхода является определение диапазона применения агонистов 5-НТ рецепторов нового поколения, которые наиболее эффективны при лечении приступов, сопровожда­ющихся выраженной дезадаптацией, требующей 2-4 дня для полного восстановления работоспособности.

Типичные представители этой группы ненаркотических анальгетиков - па­рацетамол и, широко используемая, ацетилсалициловая кислота. Ацетилсали­циловая кислота блокирует проведение болевых импульсов, подавляя синтез модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), а также оказывает цент­ральное действие путем активации серотонинергических антиноцицептивных механизмов ствола мозга. Ее лучше примененять в самом начале приступа в дозе до 1000 мг. Парацетамол применяется в форме таблеток и ректальных свечей по 500 мг (максимальная суточная доза 4 г). Эффективно сочетание ацетилсалициловой кислоты и парацетамола с кофеином (0,04 г), оказываю­щим венотоническое действие, в виде таблеток Аскофен П. Аналогично дей­ствуют комплексные препараты Цитрамон и Седалгин. Возможны побочные явления: тошнота, боль в эпигастральной области, аллергическая реакция. Пре­параты этой группы противопоказано применять при заболеваниях желудоч­но-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит) и при нарушении функции почек и печени.

Из группы нестероидных противовоспалительных средств иногда во вре­мя приступа применяют напроксен (500-1000 мг) или диклофенак (50-100 мг), лучше в форме ректальных свечей/Некоторые авторы рекомендуют ис­пользовать препараты этой группы (ибупрофен, индометацин) для профи­лактики мигрени.

Полезно, а иногда и необходимо, дополнять лечение метоклопрамидом (церукал, реглан) - эффективным противорвотным средством, ускоряю­щим эвакуацию пищи из желудка и повышающим всасывание ацетилсали­циловой кислоты. Метоклопрамид назначается в дозе 10 мг внутрь, при необходимости возможно парентеральное введение такой же дозы, либо ис-тользование ректальных свечей. К этой же группе относится домперидон - противорвотное средство, действие которого обусловлено блокадой цент­ральных допаминовых рецепторов. Препарат выпускается только в таблети-рованной форме; эффективен в дозе 10-20 мг.

Эрготамин - типичный специфический антимигренозный препарат, явля­ется вазоконстриктором, обладающим литическим действием на альфа₁- и альфа₂-адренорецепторы и повышающим их чувствительность к эндогенно­му норадреналину. Обезболивающий эффект эрготамина настолько специ­фичен, что препарат можно использовать в диагностике мигрени ex juvantibus. Используют обычно 0,1%-й раствор эрготамина гидротартрата по 15-20 ка­пель или 1-2 мг в таблетках на один прием. Если боль не стихает, препарат принимают повторно в той же дозе через 1 ч. Эрготамин входит в состав препарата Кафергот, широко применяемого при мигрени.

С меньшим эффектом, чем эрготамин, для лечения приступа применя­ют дигидроэрготамин - дигидрированный алкалоид спорыньи, который об­ладает альфа,- и альфа₂-адреноблокирующим действием. Назначают прием внутрь по 10-20 капель, растворенных в 1/2 стакана воды, а также внутри­венно или внутримышечно в начальной дозе 0,5 мг. Возможны побочные явления: тошнота, реже рвота. Противопоказания к применению: стенокар­дия, поздние стадии атеросклероза и гипертонической болезни, нарушение функции печени и почек.

Эффективен также назальный аэрозоль дигидроэрготамина мезилата (Дигидергот). Основные побочные эффекты: раздражение слизистой носа, зало­женность носа, дискомфорт в носоглотке, привкус горечи во рту. Серьезные осложнения редки. Противопоказания к его применению: ишемическая бо­лезнь сердца, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония, обли-терирующие заболевания сосудов, тяжелые нарушения функции печени.

Из группы агонистов серотонина наиболее известен суматриптан (имигран) - агонист 5-HT₁ серотониновых рецепторов. В последнее время появи­лись представители следующего поколения этого семейства: золмитриптан, ризотриптан, наратриптан и др.

Суматриптан (Имигран) Выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг, раствора для подкожных инъекций по 0,5 мл, содержащего 6 мг суматриптана (в комплекте с Аутоинжектором) и в форме назального спрея по 20 мг суматриптана в одной дове. Имигран назальный спрей особенно удобен для тех пациентов, у которых приступ протекает с тошнотой и рвотой, а также для пациентов, нуждающихся в быстром купировании приступа. Максималь­ная суточная доза Имиграна в таблетках - 300 мг, а максимальная суточная доза Имиграна назального спрея составляет не более двух доз Имиграна по 20 мг. Суматриптан наиболее эффективен при использовании его на высоте при­ступа мигрени, когда уже имеется повреждение гематоэнцефалического ба­рьера. (Подробно см. стр. 35-39).

Опыт применения суматриптана у больных старше 65 лет ограничен. Про­тивопоказания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония, одновременный прием препаратов, содержащих эрготамин или его производные, ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), и период до 14 дней после их отмены.

Золмитриптан (Зомиг) - селективный агонист 5-НТ_1В/D серотониновых рецепторов, отличающийся от суматриптана способностью проникать че­рез неповрежденный гематоэнцефалический барьер. Препарат обладает бы­стродействием в сочетании с низкой возвратностью приступов и стабиль­ностью эффекта при длительном применении. Эффективен при приеме во время приступа в дозе 2,5 мг. Прием препарата в этой же дозе можно повто­рить, но не ранее чем через 2 часа. Если необходимо продолжить примене­ние препарата для полного купирования приступа, то рекомендуется начать купирование последующего приступа сразу с доз 1-5 мг. Суточная доза не должна превышать 15 мг. В процессе применения золмитриптана не наблю­дается взаимодействия с препаратами, применяемыми для профилактики приступов мигрени.

Наратриптан (Нарамиг) является селективным агонистом серотониновых (5-HT₁) рецепторов. Наратриптан обладает высокой аффиностью (сродством) к 5-НТ_1В и 5-HT_1D подтипам 5-НТ, рецепторов человека. Рекомендуемая доза наратриптана в таблетках составляет 2,5 мг (одна таблетка). Суточная доза не должна превышать 5 мг наратриптана (две таблетки по 2,5 мг каждая). Если после первоначального уменьшения симптомов они появляются вновь, то может быть назначена вторая доза с интервалом минимум 4 часа между двумя дозами. Наратриптан не взаимодействует с бета - блокаторами, трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захва­та серотонина, алкоголем или пищей. Одновременное применение наратрип­тана с эрготамином, дигидроэрготамином или суматриптаном не приводило к клиническим значимым изменениям артериального давления, частоты сер­дечных сокращений или ЭКГ и не влияло на эффект наратриптана. Нарат­риптан не ингибирует моноаминооксидазные ферменты, поэтому взаимо­действие с ингибиторами моноаминооксидазы маловероятно. Применение препарата не сопровождается изменениями сердечного ритма, объема сер­дечного выброса и появлением отклонений на ЭКГ. (Подробно см. стр. 39-43).

ИМИГРАН® таблетки и назальный спрей IMIGRAN®

Суматриптан

Состав препарата

Таблетки Имиграна в качестве активного вещества содержат 50 мг или 100 мг суматриптана (в виде сукцината). В упаковке содержатся 2 таблетки. Имигран назальный спрей содержит в качестве активного вещества 20 мг суматриптана. В упаковке содержится 1 назальный спрей.

Фармакодинамика

Установлено, что суматриптан является избирательным агонистом сосудис­тых 5-гидрокситриптамин-1 -рецепторов (5HT₁) и не влияет на другие подтипы 5НТ-рецепторов (5НТ₂ - 5НТ₇). Рецепторы 5HT₁ обнаружены, главным образом, в кровеносных сосудах головного мозга, и их стимуляция приводит к сужению сосудов. У лабораторных животных суматриптан избирательно сужает сонные ар­терии, но не изменяет церебральный кровоток. Сонные артерии снабжают кро­вью экстракраниальные и интракраниальные ткани, такие как оболочки голов­ного мозга. Считается, что расширение этих сосудов и/или их отек является ос­новным механизмом мигрени у человека. Кроме того, экспериментально уста­новлено, что суматриптан ингибирует активность тройничного нерва. Оба эти эффекта лежат в основе противомигренозной активности суматриптана.

Клинический эффект отмечается через 15 мин после интраназального введения 20 мг и через 30 мин после приема внутрь 100 мг препарата.

Показания к применению

Имигран таблетки и назальный спрей показан для купирования острых приступов мигрени, с аурой или без нее. Имигран назальный спрей особенно удобен для тех пациентов, у которых приступ протекает с тошнотой и рвотой, а также для пациентов, нуждающихся в быстром купировании приступа.

Дозы и способ применения

Таблетки и назальный спрей Имиграна нельзя использовать в профи­лактических целях. Имигиран рекомендуется применять как можно раньше после начала приступа мигрени, однако он одинаково эффективен при ис­пользовании на любой стадии приступа.

Взрослые: рекомендуемая доза Имиграна при приеме внутрь составляет одну таблетку по 50 мг. Некоторым пациентам может потребоваться более высокая доза - 100 мг. Таблетки следует глотать целиком, запивая водой. Если симптомы мигрени не исчезают и не уменьшаются после приема пер­вой дозы Имиграна, то прием второй дозы для купирования этого же при­ступа назначать не следует. Однако Имигран можно применять для купиро­вания последующих приступов мигрени.

Если симптомы уменьшились или прошли, а затем возобновились, можно ввести вторую дозу в течение следующих 24 ч при условии, что интервал между дозами составляет не менее 2 ч. Максимальная суточная доза Имиг­рана в таблетках - 300 мг, а максимальная суточная доза Имиграна назаль­ного спрея составляет не более двух доз Имиграна по 20 мг.

Лети (до 18 лет)

Безопасность и эффективность Имиграна для детей не установлена.

Пожилые лииа (старше 65 лет)

Клинический опыт применения Имиграна у лиц старше 65 лет недоста­точен. Не рекомендуется назначать Имигран пациентам старше 65 лет.

Противопоказания

Гиперчувствительность к любому компоненту препарата. Имигран не сле­дует назначать пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или страдающим ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией Принцметалла, заболе­ваниями периферических сосудов, а также при наличии симптомов, похво-ляющих предполагать наличие ИБС. Имигран не рекомендуется назначать пациентам, перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кро­вообращения. Имигран противопоказан пациентам с выраженным наруше­нием функции печени. Не рекомендуется применять Имигран у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией. Нельзя применять Имигран одновременно с эрготамином или его производными (включая метисергид). Противопоказано применение Имиграна на фоне приема ингибиторов моноаминоксидазы или ранее, чем через 2 недели после отмены таких ле­карств.

Специальные предупреждения и особые меры предосторожности

Имигран следует назначать только в том случае, если диагноз мигрени не вызывает сомнения. Имигран не следует применять для лечения гемипле-гической, базилярной или офтальмоплегической формы мигрени. Как и при применении других средств, предназначенных для купирования приступов мигрени, при назначении Имиграна с целью купирования головной боли у пациентов с ранее не диагносцированной мигренью или у пациентов с миг­ренью, протекающей с атипичными симптомами, следует исключить дру­гие потенциально серьезные неврологические состояния. Следует отметить, что у пациентов с мигренью существует риск развития определенных цереброваскулярных осложнений (например, инсульта или преходящего наруше­ния мозгового кровообращения).

Суматриптан не следует назначать пациентам с предполагаемым заболе­ванием сердца без предварительного обследования с целью исключения сер­дечно-сосудистого заболевания. К таким пациентам относятся женщины в постклимактерическом периоде, мужчины в возрасте старше 40 лет, паци­енты с факторами риска ишемической болезни сердца. После интраназального введения суматриптана могут возникать такие преходящие побочные эффекты, как боль и чувство стеснения в груди. Боль может быть интенсив­ной и иррадиировать в шею. Если есть основания полагать, что эти симпто­мы являются проявлением ишемической болезни сердца, необходимо провести соответствующее диагностическое обследование. Суматриптан следует назначать с осторожностью пациентам с контролируемой артериальной ги-перотонией, так как он может вызывать транзиторное повышение артери­ального давления и периферического сосудистого сопротивления. Имеются отдельные сообщения о развитии слабости, гиперрефлексии и нарушении координации у пациентов после приема суматриптана и препаратов из группы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина (ИИОЗС). В слу­чае одновременного назнчения суматриптана и ИИОЗС следует тщательно контролировать состояние пациента. Суматриптан необходимо применять с осторожностью у пациентов с указаниями в анамнезе на эпилепсию или структурные повреждения головного мозга, которые снижают порог судо­рожной готовности.,У пациентов с гиперчувствительностью к сульфанила­мидам введение суматриптана может вызвать аллергические реакции, кото­рые варьируют от кожных проявлений до анафилактического шока. Данные о перекрестной чувствительности ограничены, однако следует соблюдат ос­торожность при назначении суматриптпна таким пациентам.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Не отмечено взаимодействие суматриптана с пропранололом, флюна-ризином, пизотифеном и этиловым спиртом.

При одновременном введении с эрготамином отмечался длительный спазм сосудов. Суматриптан можно назначать не раньше, чем через 24 часа после приема препаратов, содержащих эрготамин. Препараты, содержащие эрготамин, можно назначать не раньше чем через 24 часа после приема суматриптана. Возможно взаимодействие между суматриптаном и ингибито­рами МАО, а также суматриптаном и избирательными ингибиторами об­ратного захвата серотонина.

Беременность и лактация

Беременным женщинам Имигран можно назначать только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит любой потенциаль­ный риск для плода.

Влияние на вождение автомобиля и работу с движущимися механизмами

Сама мигрень, а также ее лечение Имиграном могут вызывать сонли­вость, поэтому пациенты, принимающие этот препарат, должны быть осо­бенно внимательными и осторожными при вождении автомобиля и работе с движущимися механизмами.

Побочные эффекты

Боль, покалывание, ощущение жара, чувство сдавления или тяжести.

Эти симптомы обычно являются преходящими, могут быть интенсивными и возникать в любой части тела, включая грудную клетку и горло. Приливы, головокружение и ощущение слабости. Эти симптомы обычно выражены слабо или умеренно и носят преходящий характер. У некоторых пациентов наблюдаются усталость и сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотония, брадикардия, та­хикардия, сердцебиение, транзиторное повышение артериального давления, наблюдающееся вскоре послеприема суматриптана. Имеются редкие сооб­щения о нарушениях сердечного ритма, преходящих изменениях ЭКГ ише-мического типа и инфаркте миокарда. Со стороны.желудочно-кишечного тракта: у некоторых пациентов отмечалась тошнота и рвота, но связь этих побочных эффектов с суматриптаном не доказана. Со стороны ЦНС и орга­нов чувств: имеются отдельные редкие сообщения о судорожных приступах после приема суматриптана. В ряде случаев они наблюдались у пациентов с судоргами в анамнезе или с состояниями, предрасполагающими к возник­новению судорог; у части пациентов предрасполагающих факторов выявле­но не было. Иногда после приема суматриптана отмечается диплопия, мель­кание перед глазами, нистагм, скотома, снижение остроты зрения, очень редко - частичная потеря зрения. Однако следует иметь ввиду, что наруше­ния зрения могут быть связаны с самим приступом мигрени.

Имигран отпускается из аптек по рецепту врача.

НАРАМИГ® NARAMIG®

Наратриптана гидрохлорида

Состав препарата

Нарамиг выпускается в виде двояковыпуклых таблеток D-образной фор­мы, покрытых оболочкой зеленого цвета, с надписью GX CE5 на одной стороне. Каждая таблетка содержит 2,5 мг наратриптана в виде наратриптана гидрохлорида. В упаковке содержатся 2 таблетки.

Показания к применению

Нарамиг в таблетках применяют для купирования приступов мигрени с аурой или без нее.

Дозировка и способ применения

Нарамиг в таблетках применяют в виде монотерапии для купирования при­ступов мигрени. Таблетки Нарамига следует принимать как можно раньше при возникновении приступа мигрени, хотя препарат эффективен и на поздних стадиях приступа. Нарамиг в таблетках не следует применять с целью профи­лактики. Таблетки Нарамига следует принимать целиком, запивая водой.

Взрослые (в возрасте 18-65 лет):

Рекомендуемая доза Нарамига в таблетках составляет 2,5 мг (одна таб­летка). Суточная доза не должна превышать 5 мг наратриптана (две таблетки по 2, 5 мг каждая). Если после первоначального уменьшения симптомов они появляются вновь, то может быть назначена вторая доза с интервалом ми­нимум 4 часа между двумя дозами. Если симптомы мигрени не исчезают или не уменьшаются после приема первой дозы НАРАМИГА в таблетках, то прием второй дозы для купирования того же приступа назначать не следует. Нарамиг в таблетках может быть использовать для купирования последую­щих приступов мигрени.

Подростки (в возрасте 12-17 лет):

Эффективность наратриптана у пациентов данной возрастной группы не подтвердилась при проведении клинических исследований. В связи с этим применение Нарамига в таблетках у пациентов в возрасте младше 18 лет не рекомендуется.

Дети (в возрасте младше 12 лет):

Сведений о применении наратриптана у детей в возрасте младше 12 лет нет, поэтому его не рекомендует назначать пациентам этой возрастной группы.

Пожилые люди, старше 65 лет

Безопасность и эффективность наратриптана у пациентов в возрасте стар­ше 65 лет не установлена, поэтому его не рекомендуется назначать пациен­там данной возрастной группы.

При почечной недостаточности:

У пациентов с почечной недостаточностью Нарамиг следует применять с осторожностью. Максимальная суточная доза составляет 2,5 мг (одна таб­летка). Применение Нарамига у пациентов с выраженной почечной недо­статочностью (клиренс креатинина <15 мл/мин) противопоказано.

При нарушении функции печени:

У пациентов с печеночной недостаточностью Нарамиг следует приме­нять с осторожностью. Максимальная суточная доза составляет 2,5 мг (одна таблетка). Применение Нарамига у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью противопоказано.

Противопоказания

Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.

Наратриптан не следует назначать пациентам, перенесшим инфаркт ми­окарда или страдающим ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических сосудов, а также при наличии симптомов, позволяющих предполагать наличие ишемической болезни сердца.

Наратриптан не следует назначать пациентам, перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Наратриптан противо­показан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертонией. Одно­временное применение наратриптана и других агонистов 5-HT₁ рецепторов противопоказано. Наратриптан противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек или печени.

Предостережения и меры предосторожности

Наратриптан следует применять только в том случае, если диагноз миг­рени не вызывает сомнения.

Наратриптан не следует применять для лечения гемиплегической, базилярной или офтальмоплегической формы мигрени.

Как и при применении других средств, предназначенных для купирова­ния приступов мигрени, при назначении Нарамига с целью купирования головной боли у пациентов с ранее не диагносцированной мигренью или у пациентов с мигренью, протекающей с атипичными симптомами, следует исключить другие потенциально серьезные неврологические состояния. Сле­дует отметить, что у пациентов с мигренью существует риск развития опре­деленных цереброваскулярных осложнений (например инсульта или прехо­дящего нарушения мозгового кровообращения).

Как и другие агонисты 5-HT₁ рецепторов, наратриптан не следует назначать пациентам с предполагаемым заболеванием сердца без пред­варительного обследования с целью исключения сердечно-сосудистого заболевания. К таким пациентам относятся женщины в постклимакте­рическом периоде, мужчины в возрасте старше 40 лет, пациенты с фак­торами риска ишемической болезни сердца. При наличии симптомов ишемической болезни сердца также следует провести адекватное обсле­дование. Одновременное применение с наратриптаном эрготамина и его производных (включая метисергид) не рекомендуется. Наратриптан со­держит сульфаниламидный компонент, поэтому у пациентов с гипер­чувствительностью к сульфаниламидам теоретически возможно разви­тие реакции гиперчувствительности. Не следует превышать рекомендуе­мую дозу наратриптана.

Взаимодействие с другими препаратами и другие формы взаимодействия

Наратриптан не взаимодействует с бета-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, алкоголем или пищей. Одновременное применение наратриптана с эрготамином, дигидроэрготамином или суматриптаном не приводило к клинически значимым изменения артериального давления, частоты сердеч­ных сокращений или ЭКГ и не влияло на эффект наратриптана. Наратрип­тан не ингибириует моноаминооксидазные ферменты, поэтому взаимодей­ствие с ингибиторами моноаминооксидазы маловероятно. Кроме того, ог­раниченный метаболизм наратриптана и широкий спектр участвующих в нем изоферментов цитохрома 450 свидетельствует о низком риске значи­тельного взаимодействия других препаратов с наратриптаном.

Беременность и лактация

Наратриптан во время беременности следует применять только в том случае, если ожидаемая польза для матери значительно превышает возмож­ный риск для плода. Следует соблюдать осторожность при назначении на­ратриптана кормящим женщинам.

Влияние на способность управлять.автомобилем и работать с техникой

Пациентам, выполняющим сложные функции (например управление ав­томобилем или работа с движущимися механизмами), рекомендуется со­блюдать осторожность, так как мигрень может сопровождаться сонливостью. В клинических исследованиях при приеме наратриптана выраженность сон­ливости не отличалась от таковой при приеме плацебо.

Побочные эффекты

При применении наратриптана в терапевтических дозах частота побоч­ных эффектов в клинических исследованиях не отличалась от таковой при приеме плацебо.

Общие побочные эффекты

Перечисленные ниже симптомы обычно преходящие, но могут быть ин­тенсивными и возникать в любой части тела, включая грудную клетку и гортань:

• боль, чувство покалывания и жара (отмечаются у 1 - 10% пациентов);

• чувство тяжести, сдавления или сжатия (отмечаются менее чем у 1% пациентов).

Желудочно-кишечные

Тошнота и рвота возникали часто, но их связь с приемом наратриптана не установлена, так как эти эффекты возникали с такой же или большей частотой при приеме плацебо с целью купирования приступа мигрени.

Фармакодинамика

Наратриптан является селективным агонистом 5-гидрокситриптаминовых (5-HT₁) рецепторов, стимуляция которых приводит к сужению сосудов. Эти рецепторы расположены преимущественно во внутричерепных кровеносных сосудах (в головном мозге и твердой мозговой оболочке). Наратриптан обладает высокой аффиностью (сродством) к 5-НТ_1В и 5-HT_1D подтипам 5НТ, рецепторов человека. Считается, что стимуляция именно 5-НТ1_В ре­цепторов человека приводит к сужению внутричерепных кровеносных сосу­дов. Наратриптан оказывает незначительный эффект или не взаимодейству­ет с другими подтипами 5-НТ рецепторов (5-НТ₂, 5-НТ₃, 5-НТ₄ и 5-НТ₇). У животных наратриптан вызывает селективное сужение сонных арте­рий, снабжающих кровью экстракранальные и интракранальные ткани, в частности мозговые оболочки. Дилатацию и/или отек этих сосудов считают основной причиной возникновения приступа мигрени у человека. Кроме того, экспериментальные данные позволяют предположить, что наратриптан ингибирует активность тройничного нерва. Оба этих эффекта лежат в основе противомигренозного действия наратриптана.

Фармакокинетика

Абсорбция, распределение, метаболизм и элиминация

После приема внутрь наратриптан быстро всасывается; концентрация его в плазме достигает пика через 2-3 ч. После приема таблетки наратрип­тана 2,5 мг С_мах составляет около 8,3 нг/мл у женщин(95% доверительный интервал: 6,5-10,5 нг/мл) и 5,4 нг/мл у мужчин (95% доверительный интер­вал: 4,7-6,1 нг/мл). Биодоступность при приеме внутрь составляет 74% у жен­щин и 63% у мужчин; эффективность и переносимость у мужчин и женщин не отличаются. Следовательно, коррекция дозы у пациентов различного пола не требуется. Объем распределения наратриптана 170 л. Связывание с белка­ми плазмы низкое (29%). Период полувыведения (t l/2) в среднем равен 6 ч. Средний клиренс после внутривенного введения равнялся 470 мл/мин у мужчин й 380 мл/мин у женщин. Почечный клиренс одинаков у мужчин и женщин (220 мл/мин) и превышает клубочковую фильтрацию, что указы­вает на активную секрецию наратриптана в почечных канальцах. Наратрип­тан преимущественно выводится с мочой; 50% дозы выводится в неизме­ненном виде, 30% - в виде неактивных метаболитов. In vitro наратриптан подвергается биотрансформации под действием широкого спектра изофер-ментов-цитохрома Р450. Следовательно, существенное влияние наратрипта­на на метаболизм других препаратов маловероятно (см. раздел "Взаимодей­ствие с другими препаратами и другие формы взаимодействия"),

НАРАМИГ отпускается из аптек по рецепту врача.

Для полунения дополнительной информации обращайтесь

в Представительство Глаксо Вэллком по адресу:

Москва, 117418, Новочеремушкинская ул., д. 61

Тел: (095) 258 67 22, Факс (095) 258 67 23

ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ И

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ

Немедикаментозная профилактика

Поскольку приступы мигрени могут провоцировать различные факторы, необходимо их определить для каждого больного и решить, как их лучше устранить или ослабить. Важно рационально организовать режим труда и отдыха, в том числе достаточный, но не избыточный сон.

Поскольку стрессовые и конфликтные ситуации влияют на развитие при­ступов мигрени, несмотря на то, что многие больные не придают им суще­ственного значения, важно обсудить с ними этот аспект. Если нельзя устра­нить негативные обстоятельства, целесообразна консультация психолога, который, возможно, назначит психологические методы лечения (аутоген­ная тренировка, лечение по методу биологической обратной связи и др.). Последние особенно показаны при повышенной тревожности и ухудшении настроения.

У некоторых женщин прием пероральных контрацептивов вызывает первый в жизни приступ мигрени или учащает имевшиеся ранее. В этих случаях следует рекомендовать другой вид контрацепции. Иногда, наобо­рот, применение пероральных контрацептивов снижает частоту и интен­сивность приступов.

Многие больные отмечают, что определенная еда и напитки провоциру­ют у них приступы мигрени, и поэтому исключают или ограничивают их употребление. К таким продуктам относятся: какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища, алкоголь, особенно красное вино и пиво. Некоторым больным целесообразно носить светозащитные очки, особенно в летнее время, поскольку яркий свет мо­жет провоцировать приступы.

Лекарственная профилактика мигрени

Применение лекарственных препаратов с целью предупреждения при­ступов мигрени показано только при частых (два и более в месяц) и тяже­лых приступах, и, следовательно, это необходимо только небольшой (не более 10%) части больных. В большинстве случаев длительность лечения составляет несколько месяцев. К препаратам, используемым с целью про­филактики, относятся: бета-адреноблокаторы, антиконвульсанты, трициклические и четырехциклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства.

Бета-адреноблокаторы - это препараты первого порядка для профи­лактики мигрени. Механизм их действия до конца не ясен. Эффектив­ность бета-адреноблокаторов в профилактике приступов мигрени связывают с торможением дилатации краниальных артерий и артериол, возникающей из-за снижения концентрации серотонина. Они обладают гипотензивным действием и потому особенно эффективны для профи­лактики мигрени, протекающей на фоне артериальной гипертонии. Из-за своего анксиолитического действия, бета-адреноблокаторы также эф­фективны при мигрени на фоне выраженной тревожности. Наиболее часто из препаратов этой группы используется пропранолол (индерал, анаприлин, обзидан). Его действие обусловлено влиянием на сосуды мяг­кой мозговой оболочки, имеющие бета-адренорецепторы. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает антисеротонинергической активностью, влияет на агрегацию тромбоцитов. Обыч­но лечение начинают с дозы 10-20 мг 2 раза/сут и в течение недели достигают средней дозы 80-120 мг/сут на 3-4 приема.

Из других бета-адреноблокаторов используют надолол (коргард) 40-160 мг/сут однократно, атенолол (тенормин) - 50-100 мг/сут однократно, метопролол (лопресол) 50-100 мг/сут в несколько приемов. Эти препараты иног­да более эффективны, чем другие бета-адреноблокаторы.

Необходимо предупреждать больных об основных побочных эффек­тах бета-адреноблокаторов - повышенной утомляемости, сонливости и депрессии, с тем чтобы распознать их как можно раньше. Тех, кто име­ет физические нагрузки, надо предупреждать о возможном снижении частоты пульса, для того, чтобы они не дозировали нагрузку в зависи­мости от показателей пульса. Препараты этой группы способствуют ги­погликемии, что приводит к повышению аппетита и увеличению веса. Это вызывает дополнительное беспокойство у женщин, имеющих из­быточный вес. Основные противопоказания для применения бета-адре­ноблокаторов: бронхиальная астма, сердечная недостаточность, атриовентрикулярные нарушения проводимости, артериальная гипотония. Использование бета-адреноблокаторов недопустимо при инсулинзави-симом сахарном диабете. Бета-адреноблокаторы нельзя резко отменять у больных ишемической болезнью сердца, так как это может обострить ишемию и вызвать аритмию.

Если неэффективен один бета-адреноблокатор, следует пробовать дру­гой, он может оказаться более эффективным. Иными словами, недостаток реакции на один бета-адреноблокатор не исключает использования другого. Препараты этой группы удачно комбинируются с трициклическими анти­депрессантами, что очень эффективно при частых приступах мигрени и со­четании мигрени с головной болью напряжения.

Антидепрессанты. Из трициклических антидепрессантов наиболее ши­роко используется амитриптилин, эффективный для профилактики хро­нических головных болей, особенно смешанных форм, например, соче­тания мигрени и головной боли напряжения. Препарат блокирует обрат­ный захват серотонина из центрального синапса и дает центральный бо­леутоляющий эффект, так как уменьшает частоту разрядов в спинальном ядре тройничного нерва - основной зоне краниофациальной болевой чув­ствительности в центральной нервной системе. Противоболевой эффект трициклических антидепрессантов не зависит от их антидепрессивного действия, хотя последнее, несомненно, важно для больных с мигренью в сочетании с депрессией и нарушениями сна. Кроме того, амитриптилин обладает седативным эффектом, что важно при сопутствующих тре­вожных расстройствах.

Для профилактики мигрени, как правило, требуются небольшие дозы препарата. Амитриптилин назначают вначале в дозе 12,5-25 мг/сут на ночь, постепенно повышая ее на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 75-100 мг/сут. Терапевтическое действие начинается со 2-3-й недели, о чем необходимо предупреждать больных.

Следует помнить о побочных эффектах, связанных с антихолинергическим действием препарата: сухости во рту, запорах, расстройствах аккомодации. Про­тивопоказания для применения амитриптилина: недавно перенесенный ин­фаркт миокарда, лечение ингибиторами МАО и период в течение двух недель после их отмены, глаукома, гипертрофия предстательной железы, хроничес­кая сердечная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией.

Четырехциклический антидепрессант миансерин (леривон) реко­мендуют назначать на ночь, начиная с дозы 15 мг с последующим повышением через 3-5 дней до 30 мг. Максимальная суточная доза -120 мг. Основное побочное действие препарата - сонливость, кардиотоксического действия нет. Другие антидепрессивные средства - фенилпиперазин (нефазодон) или тразодон (дезирел) - несмотря на от­сутствие побочных эффектов, не столь широко применяются для про­филактики мигрени.

Антидепрессанты, как, впрочем, и бета-адреноблокаторы, эффективны при мигрени (или головной боли напряжения), сопровождающейся психо­генными вегетативно-сосудистыми кризами (паническими атаками). При назначении антидепрессантов, как и других психотропных средств, необхо­димо систематически контролировать состояние больного.

Типичные представители группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт). Они не обладают специфическим антимигренозным эффектом, но их применяют при плохой переносимости побочных эффектов трициклических антидеп­рессантов. Эффективна комбинация флюоксетина (25 мг/сут) с бета-адреноблокаторами. При лечении флюоксетином возможны побочные эффек­ты: тремор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.

Сертралин назначают в дозе 50 мг перед сном.

Блокаторы кальциевых каналов прочно утвердились как средства про­филактики мигрени, несмотря на то, что их терапевтическая эффек­тивность не столь выражена по сравнению с бета-адреноблокаторами. Их целесообразно применять при мигрени, сопровождающейся невро­логическими проявлениями, например, базилярной, гемиплегической мигрени, мигрени с офтальмической, офтальмоплегической или про­лонгированной аурой. Блокаторы кальциевых каналов также тормозят высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и предотвращают распространяющуюся депрессию, которая рассматри­вается как механизм развития мигрени. Препаратом выбора является верапамил; обычно его применяют в дозе 120-240 мг/сут. Эффективны также флунаризин (10 мг/сут) и вимодипин (60-120 мг/сут). Возможны побочные эффекты: головокружение, повышенная утомляемость, не­рвозность. Противопоказания к применению этой группы препаратов: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, хроническая сердечная недостаточность. Блокаторы каль­циевых каналов можно комбинировать с трициклическими антидепрес­сантами.

Антикольвунсанты. Применение антиконвульсантов при мигрени осно­вывается на том, что они снижают болевую чувствительность рецепторов сосу­дистой стенки, проведение болевых импульсов и усиливают действие антиноцицептивных систем, особенно при ассоциированных формах мигрени.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - наиболее часто применяемый из антиконвульсантов препарат. Обычная доза - 600-800 мг/сут. Кроме него при­меняют клоназепам (антелепсин) в дозе до 3 мг/сутки. Побочные эффекты: вялость, сонливость, заторможенность, понижение артериального давле­ния, сухость во рту, тошнота. Противопоказания: миастения и лекарствен­ная, наркотическая или алкогольная зависимость.

Сравнительно недавно в профилактике мигрени стали использовать вальпроаты (депакин, конвулекс и др.). Их эффективность обусловлена способностью повышать концентрацию гамма-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе с последующим влиянием на состояние кальциевых и натриевых мембранных каналов. Кроме того, они опосре­дуют свой антимигренозный эффект через влияние на серотонинергическую нейротрансмиссию в ядрах шва ствола мозга, а также через про­тиводействие глутамат-активирующим аминокислотам. Начальная доза -20-30 мг/кг массы тела с повышением ее каждые 3-4 дня, но не выше 50 мг/кг. Обычные побочные эффекты: астения, тремор, увеличение массы тела, в части случаев - облысение. Несмотря на отсутствие явного гепато-токсического действия у взрослых, вальпроаты не рекомендуется исполь­зовать при сопутствующей активной печеночной патологии. При лечении вальпроатами не рекомендуется назначать препараты, содержащие бар­битураты. Последние исследования показали, что вальпроаты конкури­руют по эффективности с бета-адреноблокаторами в профилактике миг­рени и хронической ежедневной головной боли.

В профилактике мигрени успешно используется новый противосудорож-ный препарат габапентин (нейронтин) в дозе 600-1800 мг/сут, по-видимо­му, за счет его способности увеличивать концентрацию гамма-аминомасля­ной кислоты. Положительно, в этом смысле, проявил себя и ламотриджин (ламиктал), блокирующий избыточный выброс активирующих аминокис­лот, патогенетическое участие которых при мигрени имеет эксперименталь­ное подтверждение.

Из вазоактивных средств в профилактике мигрени хорошо себя заре­комендовала комбинация альфа-дигидроэргокриптина и кофеина (Вазобрал). Вазобрал обладает блокирующим действием на альфа-адренорецепторы и оказывает стимулирующее влияние на серотонинергические ре­цепторы центральной нервной системы. Назначают его по 1-2 таблетки или по 2-4 мл 2 раза/сут во время еды с небольшим количеством воды. Побочные эффекты: артериальная гипотония при одновременном приеме гипотензивных препаратов.

Нестероидные противовоспалительные средства также используются для профилактики мигрени. Наибольший опыт накопился в использова­нии напроксена, его применяют в дозе по 375 мг 2 раза/сут. Длительность его применения ограничивается риском желудочно-кишечных расстройств. Когда препарат используют свыше шести месяцев, более чем у 2/3 боль­ных развиваются изменения в желудочно-кишечном тракте, от бессимп­томных до клинически выраженных, а почти у каждого пятого больного нарушается абсорбция желчных кислот, что способствует развитию диа­реи. Напроксен можно комбинировать с другими профилактическими средствами, особенно в случаях, трудно поддающихся лечению. При дли­тельном применении препарата возможно также побочное действие на почки. Помимо напроксена, из группы нестероидных противовоспали­тельных препаратов для профилактики мигрени используют диклофенак натрия, ибупрофен, индометацин, с учетом их побочного действия.

В целом, на эффективность лечения мигрени влияют такие факторы как возраст, длительность заболевания, форма мигрени, степень выраженности эмоциональных расстройств, степень предшествующей обращению полипрагмазии и другие, учет которых необходим при формировании тактики ведения больного.