Глава 5. Пучковая головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания

5.1. Пучковая головная боль

5.1.1. Эпидемиология и патогенез

Пучковая головная боль (кластерная головная боль, мигренозная неврал­гия Харриса, гистаминовая мигрень Хортона) - относительно редкая фор­ма головной боли, встречающаяся у 0,1-0,4% населения, преимущественно у мужчин (в 5-6 раз чаще, чем у женщин). Боль во время приступа интен­сивна, большинство больных прибегают к медицинской помощи, поэтому в неврологических клиниках они составляют 8-10% от общего числа обра­щающихся с головной болью (Manzoni G.C. et ai, 1993).

Патогенез заболевания неясен. Предполагалось, что он связан с расши­рением глазничной артерии, однако установлено, что вазодилатация воз­никает на фоне боли, а это свидетельствует о ее вторичном характере. При пучковой головной боли в наружной яремной вене отмечается повышение содержания болевых нейропептидов (кальцитонин ген-связанного пептида и интестинального полипептида), что указывает на возможность ее нейрогенного происхождения с активацией чувствительных волокон тройнично­го нерва. В патогенезе заболевания также обсуждается дефектность хеморецепторов каротидных телец на стороне боли (Kudrow L., et ai, 1993). При обострении заболевания приступ боли может быть спровоцирован алкого­лем, нитроглицерином, гистамином, а также гипоксемией во время сон­ных апноэ. Роль периодически возникающих нарушений гуморальных фак­торов (изменение суточной секреции мелатонина, кортизола, тестостеро­на, бета-эндорфина, бета-липопротеина и пролактина) указывает на заин­тересованность гипоталамуса и, в определенной степени, объясняет цикли­ческое течение заболевания (Ekbom К., 1970).

5.1.2. Клиника и диагноз

Обычно заболевание возникает в возрасте 20-40 лет. Название головной боли (пучковая, или кластерная) отражает патогномоничную особенность ее течения - наличие серий приступов боли (пучка, или кластера) в огра­ниченный период времени с последующей длительной ремиссией.

Для пучковой головной боли характерно быстрое начало с достижением максимальной интенсивности уже через несколько минут (обычно 10 мин) и относительно короткая (чаще 20-40 мин) продолжительность. Боль носит сверлящий или жгущий характер, она преимущественно односторонняя, чаще в области глаза или за глазом, но может локализоваться периорбитально или в височной области, распространяться на щеку, мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею. В период приступа больной не может ле­жать, он обычно ходит или сидит, часто надавливает рукой на глаз или прислоняется головой к стене. Из-за сильной боли поведение может быть необычным: больной стонет, плачет, кричит, бегает на месте, угрожает самоубийством. На болевой стороне часто отмечаются вегетативные прояв­ления: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз, сужение зрачка, потливость лба или лица, отек век. Боль настолько мучи­тельная, что после приступа человек остается в изможденном состоянии еще 30-60 мин.

Частота приступов в период обострения (пучка) колеблется от одного в два дня до восьми в день. В начале обострения приступы обычно более редкие и менее интенсивные, в дальнейшем они нарастают по частоте, тяжести и длительности. На пике обострения возникает несколько присту­пов в день продолжительностью до 1-3 часов, а затем они постепенно ос­лабевают. Более половины приступов возникает ночью или утром, в одно и то же время, поэтому иногда пучковую головную боль называют «будильниковой» головной болью. В большинстве случаев приступы возника­ют в течение 2-8 недель, а затем следует ремиссия в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Наиболее часто наблюдается одно-два обо­стрения за весь год.

По течению выделяют эпизодические (90% случаев) и хронические (10% случаев) пучковые головные боли. При эпизодических болях обострение не превышает одного года (чаще несколько недель), а затем следует ремиссия продолжительностью не менее 14 дней. При хронических болях длительность обострения может достигать года и более, при этом ремиссии отсутствуют, или их длительность менее 14 дней. Хроническое течение болезни возникает изначально, или как трансформация эпизодической пучковой головной боли.

При обследовании больных с пучковой головной болью не выявляются неврологические нарушения, за исключением синдрома Горнера в период обострения. Если неврологические нарушения имеются, то они вызваны другим заболеванием. При атипичной форме заболевания показаны рентге­новская компьютерная томография, или магнитно-резонансная томогра­фия головы.

Диагноз пучковой головной боли основывается на определенных крите­риях.

А. По крайней мере, 5 приступов боли, соответствующих критериям Б-Г.

Б. Сильная односторонняя боль в глазничной, надглазничной или височной области, продолжающаяся без лечения от 15 до 180 мин.

В. Один из следующих симптомов на стороне головной боли:

1. покраснение глаза;

2. слезотечение;

3. заложенность носа;

4. ринорея;

5. потливость лба и лица;

6. сужение зрачка (миоз);

7. птоз;

8. отек века.

Г. Частота приступов колеблется от одного до восьми в день.

Д. Допускается, по крайней мере, одно из следующих:

1. данные анамнеза, соматического и неврологического обследования исключают другие заболевания, вызывающие иной тип головной боли или краниальную невралгию;

2. заболевание предполагается, но оно исключается соответствующим обследованием;

3. заболевание имеется, но приступы пучковой головной боли не связаны с ним.