Глава 2. Обследование пациента с головной болью

Тщательно собранный анамнез составляет основу обследования паци­ента с головной болью. При правильно построенном расспросе, как пра­вило, во многих случаях удается поставить диагноз. Важно выяснить, как долго беспокоит головная боль: часы, дни или недели (острая головная боль), месяцы или годы (хроническая головная боль). Она постоянна или возникает периодически, и если головная боль периодическая, то как часто она появляется (сколько раз в течение дня, недели, месяца или года) и какова ее продолжительность? Какова ее локализация: двусто­ронняя (диффузная) или односторонняя; лобная, теменная, височная или затылочная области? Характер головной боли: пульсирующий, сдав­ливающий, распирающий или тупой? Ее интенсивность: легкая, средняя или выраженная? Появляются ли при головной боли тошнота, рвота, фотофобия (светобоязнь) и фонофобия (звукобоязнь) или другие нару­шения? Возникает или усиливается ли она в определенное время суток: ночью, утром, днем или вечером? Какие факторы провоцируют или уси­ливают головную боль? Что ее облегчает? Если больной принимает ле­карственные препараты, то какие? Предшествуют ли приступу головной боли изменения эмоционального состояния (тревога, раздражительность, депрессия) или другие нарушения (изменение зрения, онемение или слабость в конечностях и пр.)? Приступы головной боли сходны или от­личаются друг от друга?

Первостепенное значение имеет динамика развития головной боли. Остро возникшая, или нарастающая по интенсивности, подострая голов­ная боль значительно чаще указывает на серьезное и даже опасное для жиз­ни заболевание (субарахноидальное кровоизлияние, менингит, опухоль мозга и др.), чем постоянная или периодически повторяющаяся хроническая го­ловная боль.

Продолжительность приступа боли также может иметь диагностическое значение. Пучковая головная боль обычно достигает интенсивности за 5-10 мин, продолжается 20-40 мин (не более 3 ч) и затем ослабевает. Как прави­ло, приступ мигрени нарастает в течение часа, продолжается несколько часов (редко несколько суток) и затем ослабевает.

В отличие от соматических болей, интенсивность головной боли обычно не имеет определенного прогностического значения. У большинства паци­ентов, направляемых в стационар в связи с быстро развившейся интенсив­ной головной болью, обычно обнаруживается мигрень, более редко - суба­рахноидальное кровоизлияние, менингит или пучковая головная боль. Как ни парадоксально, боль при опухоли головного мозга сравнительно редко бывает интенсивной.

Полезную информацию может дать также знание локализации боли. Для мигрени характерна боль в лобно-височной области. При гигантоклеточ-ном артериите наблюдается боль в височной области в сочетании с болезненностью височных артерий при пальпации. Синуситы, заболевания глаз, носа, уха и шейного отдела позвоночника вызывают преимущественно региональную боль и сопровождаются местной болезненностью. Патоло­гические процессы в задней черепной ямке часто вызывают боль шейно-затылочной локализации, а супратенториальные процессы - лобно-височной.

Определенное значение имеют характер, время возникновения голов­ной боли, сопутствующие симптомы, а также факторы, провоцирующие и облегчающие головную боль. Боль при мигрени обычно носит пульсиру­ющий характер, часто сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фоно-фобией, усиливается при физической нагрузке, может быть спровоциро­вана приемом алкоголя, некоторых пищевых продуктов или ярким светом. Головные боли напряжения обычно носят тупой или сдавливающий ха­рактер, часто возникают при эмоциональном напряжении. Пучковая го­ловная боль нередко появляется ночью или утром («будильниковая» го­ловная боль), как правило, сопровождается вегетативными нарушениями: покраснением глаза, слезотечением, ринореей или заложенностью носа. Головная боль, вызванная повышением внутричерепного давления, часто носит распирающий характер, усиливается ночью или утром, сопровож­дается тошнотой и рвотой.

Следует уточнить жалобы, сопутствующие головной боли, и сопут­ствующие заболевания; спросить, не было ли травм головы и шеи; ка­кие лекарственные препараты принимает больной; употребляет ли он алкоголь. Головная боль нередко связана с приемом нитроглицерина и других лекарственных средств, содержащих нитраты. Появление голов­ной боли у онкологического больного заставляет предположить карциноматозный менингит или метастазы в головной мозг. Нарастающая головная боль после «светлого промежутка» у больного, перенесшего черепно-мозговую травму, указывает на возможность эпи- или субду-ральной гематомы.

Врачу следует получить информацию о здоровье родственников больно­го (страдал ли кто-нибудь из них головной болью или заболеванием не­рвно-психической сферы?), об образовании, работе, семейном положении и выяснить, имеются ли конфликтные или стрессовые ситуации в его окру­жении. Иногда обнаруживается прямая связь головной боли с конфликтной или стрессовой ситуацией, что может быть неожиданным для самого паци­ента.

Важно знать также об эмоциональном состоянии больного, наличии у него депрессии или повышенной тревожности. Больных, страдающих тре­вожными расстройствами (неврозами) или депрессией, часто беспокоит боль во многих местах: голове, шее, спине конечностях и пр. Многие из пациентов неоднократно обращаются к врачам, проходят всевозможные исследования, но изменения, позволяющие объяснить причину этих болей, так и не обнару­живаются.

Характеристики головной боли, которые следует уточнить при расспросе:

давность жалоб;

локализация;

характер (пульсирующий, сдавливающий, распирающий, тупой);

интенсивность;

продолжительность приступа;

предвестники (аура);

изменения эмоционального состояния, предшествующие приступу;

время начала (время суток);

сопутствующие симптомы;

провоцирующие факторы;

факторы, облегчающие боль

Каждый больной, обращающийся за медицинской консультацией в свя­зи с головной болью, должен пройти соматическое и неврологическое об­следование, которое особенно важно при острой или нарастающей подо-строй головной боли, а также при хронической головной боли в случае изменения ее характера или появления симптомов, указывающих на не­врологическое заболевание. Многие, обращающиеся с жалобами на голов­ную боль, опасаются, что она вызвана опухолью мозга или другой опасной причиной. Внимательная беседа и тщательное обследование часто позволя­ют не только врачу, но и больному убедиться в отсутствии у него опасного заболевания, имеют существенный психотерапевтический эффект.

В большинстве случаев головной боли диагноз можно поставить по дан­ным анамнеза и физикального обследования, без применения инструмен­тальных методов. Если, однако, по результатам проведенного обследования нельзя исключить опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизли­яние, менингит или другое серьезное заболевание, то необходимо экстрен­ное дополнительное обследование.

Признаки, указывающие на вероятность серьезной причины головной боли:

впервые возникшая интенсивная или постепенно (дни или недели) нарастающая головная боль; изменения при неврологическом обследовании, которые не обусловлены ранее перенесенным заболеванием (например, инсультом);

лихорадка или другие общеинфекционные проявления; наличие злокачественной опухоли

Вероятность опасного заболевания значительно выше, если острая го­ловная боль возникла впервые. В этих случаях необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние, менингит, эпи- и субдуральную гематому, глаукому, гнойный синусит. Острая интенсивная головная боль в сочетании с менингеальными симптомами и лихорадкой позволяет предположить внут­ричерепной инфекционный процесс, без лихорадки - субарахноидальное кровоизлияние. При подозрении на инфекционное заболевание или суба­рахноидальное кровоизлияние ведущее значение в диагностике имеет люмбальная пункция. Однако, если нельзя исключить объемный процесс в го­ловном мозге (опухоль, травматическая гематома, абсцесс), необходимо сначала провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонанс­ную томографию головы, а затем (при отсутствии объемного процесса) -люмбальную пункцию. Острая головная боль на фоне лихорадки часто воз­никает при вирусном заболевании, например, острой респираторной ви­русной инфекции, гриппе. Если в таких случаях обнаруживаются менингеальные симптомы, то показана люмбальная пункция для исключения вос­палительного процесса в головном мозге и его оболочках (энцефалит, ме­нингит).

При подострой или хронической головной боли для исключения объем­ного процесса в головном мозге (опухоли, субдуральной гематомы, абсцес­са) ведущее значение имеют нейровизуализационные методы исследова­ния - рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. В тех случаях, когда нет возможности сразу провести то­мографию, определенное значение имеет предварительное обследование, включающее электроэнцефалографию, эхоэнцефалоскопию и исследование глазного дна. Если результаты этих исследований подтвердят предположе­ние об объемном процессе в головном мозге (очаг патологической активно­сти на электроэнцефалограмме, смещение срединных структур мозга при эхоэнцефалоскопии, отек диска зрительного нерва), то необходимо экст­ренно провести томографию с целью установить диагноз.

До широкого внедрения в клиническую практику нейровизуализации электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия были основными методами обследования пациента с головной болью, с помощью которых исключа­лась опухоль или другой объемный процесс в головном мозге. Однако в настоящее время эти методы утратили свое ведущее значение и даже могут быть причиной диагностических ошибок. Во-первых, отсутствие изменений при электроэнцефалографии и эхоэнцефалоскопии не позволяет полностью исключить заболевание (например, опухоль мозга), которое можно выявить при рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Во-вторых, незначительные изменения на электроэнцефалограмме (легкая межполушарная асимметрия, диффузные изменения биоэлектрической ак­тивности мозга) и при эхоэнцефалоскопии (увеличение размеров М-эхо, появ­ление дополнительных сигналов) часто являются ложноположительными, способствуют постановке ошибочного диагноза и развитию ятрогенного со­стояния. Нередко даже после нейровизуализации, показавшей отсутствие поражения головного мозга, не удается полностью развеять страхи и трево­гу больного о наличии у него тяжелого заболевания головного мозга.

Если у пациента с хронической головной болью предполагается заболе­вание глаз, ротовой полости, уха, носа или глотки, то желательна консуль­тация соответственно офтальмолога, стоматолога или отоларинголога. При психических нарушениях (бред, галлюцинации) необходимо обследование у психиатра, однако в остальных случаях оно малоэффективно (если только психиатр не специализируется на проблеме хронической боли) и может вызвать обиду или другую негативную реакцию у пациента. При наличии психологических проблем показана консультация медицинского психолога или психотерапевта.

В тех случаях, когда предполагается связь головной боли с поражением шейного отдела позвоночника, необходимо тщательное нейроортопедическое обследование. При этом рентгенограмма шейного отдела обычно мало­информативна, поскольку у большинства людей среднего и пожилого воз­раста выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в виде спондилеза и остеохондроза. Магнитно-резонансная и,рентгеновская компью­терная томография шейного отдела спинного мозга позволяет выявить меж­позвонковую грыжу диска; и установить ее размеры, а также обнаружить патологию краниовертебрального перехода, однако головная боль часто не связана с этими изменениями.

При подозрении на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава ре­комендуется исследовать подвижность нижней челюсти во всех направлени­ях, определить, возникают ли боли при движениях в суставе, имеется ли болезненность при пальпации сустава и жевательных мышц.

Рентгенография черепа, как и шейного отдела позвоночника, малоин­формативна при хронической головной боли. Неинвазивное исследование вне- и внутричерепных мозговых артерий (ультразвуковая допплерография, дуплексное и триплексное сканирование, транскраниальная допплерогра­фия) имеет важное значение в диагностике стенозов и окклюзии артерий, однако в большинстве случаев оно не позволяет уточнить причину головной боли и, так же как электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия, может способствовать постановке неправильного диагноза и развитию ятрогенно­го состояния.