IV. Анестезия в амбулаторных условиях.

Последние десятилетия связаны со стремительным сдвигом в сторону хирургии одного дня или амбулаторной хирургии, когда пациент приходит на операцию и выписывается домой через короткое время после ее окончания. Это предъявляет специфические требования к подготовке, ведению анестезии и выбору средств. Принципы, которых придерживается анестезиолог, работающий в этих условиях:

1. Для премедикации важно выбрать препараты, дозы и пути введения, которые практичны и не задерживают выписку домой:

• короткодействующие опиоиды (фентанил, 1.5 мкг/кг в/в),

• седативные-гипнотики (орально диазепам, в/м мидазолам),

• антихолинэргичекие,

• Н2-блокаторы, антациды и метоклопрамид.

2. Техника и препараты:

Успешная анестезия в амбулаторной хирургии определяется быстрым послеоперационным восстановлением сознания, дыхания, алиментации. Нет идеального препарата или техники, и большинство анестезиологов комбинирует преимущества инъекционных и ингаляционных агентов.

Возможные методики:

• Региональная анестезия с использованием короткодействующих местных анестетиков

• Инъекционные препараты, характеризующиеся высокой безопасностью для пациента, имеющие быстрый клиренс:

• Тиопентал, пропофол - скорость выхода (время открытия глаз) - быстрее при использовании пропофола (2,5 мг/кг в/в), чем барбитуратов, но начало действия одинаково.

• Сукцинилхолин, атракуриум и рокурониум – наиболее целесообразны у пациентов при процедурах не > 20 минут.

• короткодействующие опиоиды (фентанил, суфентанил, альфентанил)

• Ингаляционные анестетики:

Закись азота и севофлюран остаются главными ингаляционными анестетиками для амбулаторной анестезии.

3. Критерии выписки пациента после амбулаторной хирургии

   • стабильные витальные признаки;

   • отсутствие тошноты и рвоты;

   • боль контролируется оральными аналгетиками;

   • нет признаков кровотечения;

   • нет признаков обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани обычно манифестирует в течение 1-го часа после экстубации трахеи);

   • возможность осознавать время и место.

V. Анестезия в абдоминальной хирургии

Проблемы, характерные для абдоминальных операций:

• нарушение моторики кишечника,

• нарушения водно-электролитного обмена;

• проблема «полного желудка» у экстренных пациентов;

• острая анемия ввиду желудочно-кишечных кровотечений;

• риск развития легочных осложнений (ателектаз легкого, аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации, ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образовании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких);

• риск развития флеботромбозов

Предоперационная подготовка должна включать инфузионную терапию, направленную на устранение дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемии), дезинтоксикацию и улучшение реологических свойств крови. Объем инфузии и ее темп зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, объема диуреза. В экстренных случаях также проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка, переливание крови и ее компонентов при необходимости. Из клинико-лабораторных исследований проводят определение уровня электролитов плазмы, глюкозы крови, мочевины, билирубина, общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента, протромбинового индекса и активности ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы).

Варианты анестезиологического обеспечения абдоминальных операций:

1. При хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта используются:

• эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ;

• эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией;

• тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ;

• тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией.

2. При хирургическом лечении заболеваний нижнего отдела желудочно-кишечного тракта используются:

1. местная анестезия;

2. эндотрахеальная общая анестезия с ИВЛ;

3. продленная эпидуральная анестезия;

4. спинномозговая анестезия.

В послеоперационном периоде проводят внутривенную инфузионную терапию, направленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений электролитов и КОС. Как правило, таким больным показано парентеральное питание. Важными являются мероприятия по профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений, которые должны включать эффективное послеоперационное обезболивание (применение продленной эпидуральной анестезии), активное ведение в послеоперационном периоде (дыхательная и лечебная гимнастика, массаж).

Основные мероприятия раннего послеоперационного периода должны быть направлены на: 1) стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции; 2) устранение сдвигов электролитов и коррекцию нарушенных метаболических процессов; 3) борьбу с инфекцией и профилактику гнойных осложнений, 4) тромбопрофилактику.