Тема: «Особенности анестезии в различных областях хирургии»

І. Анестезия в сосудистой хирургии

Предоперационная подготовка. В сосудистой хирургии много пациентов пожилого возраста, часто страдающих сопутствующей патологией, в частности:

• Ишемической болезнью сердца.

• Артериальной гипертензией.

• Сердечной недостаточностью.

• Заболеваниями лёгких.

• Заболеваниями почек.

• Сахарным диабетом.

Именно поэтому предоперационное обследование должно быть направлено на:

• Принятие взвешенного решения о проведение операции.

• Определение наилучшего варианта оперативного лечения (напр., малоинвазивного или эндоваскулярного) для конкретного пациента.

• Оптимизацию сопутствующей терапевтической патологии,

• Назначение β-адреноблокаторов в периоперационном периоде (при наличии показаний).

• Определение оптимального времени операции и адекватной послеоперационной терапии (напр., в условиях отделения реанимации).

При хирургическом лечении сосудистых заболеваний используются следующие методы анестезии:

1. местная анестезия (инфильтрационная, регионарная: проводниковая, эпидуральная, спинномозговая);

2. многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ (сочетание ингаляционных и неингаляционных анестетиков);

3. Комбинация методов общей и местной анестезии.

Операции на крупных сосудах.

Аневризма брюшного отдела аорты.

При любых оперативных вмешательствах требуется большой разрез брюшной стенки и наложение зажима на аорту. Операция протекает длительно и часто сопровождается значительной кровопотерей.

Накануне операции. Приём всех препаратов, действующих на сердечно-сосудистую систему (за исключением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II), продолжают вплоть до операции. При наличии соответствующих показаний в предоперационном периоде назначают β-адреноблокаторы. Перед операцией пациентам часто выполняют артериографию, при этом введение большого объёма рентгеноконтрастного препарата может вызывать почечную дисфункцию. Для поддержания нормальной гидратации ночью перед операцией рекомендуется проводить инфузию кристаллоидных растворов.

Основным методом анестезииявляется многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ.

Перед вводной анестезиейустанавливают два внутривенных катетера большого диаметра и катетеризируют артерию. Налаживают мониторинг ЭКГ и пульсоксиметрию. После индукции анестезии вводят миорелаксант и интубируют трахею. Анестезию поддерживают при помощи сбалансированной методики с применением летучего анестетика и опиоидного анальгетика. Многие анестезиологи предпочитают проводить эпидуральную аналгезию. Эпидуральный катетер устанавливают до вводной анестезии или после неё.

Во время операции на аорте необходимо учитывать ряд важных особенностей и выполнять следующие требования:

• Катетеризация двух периферических вен катетерами большого диаметра (14G) для инфузии подогретых растворов. Катетеризация центральной вены для измерения давления в правом предсердии.

• Катетеризация артерии с целью инвазивного измерения артериального давления и забора проб крови для определения кислотно-основного и газового состава крови.

• Непрерывный ЭКГ мониторинг ишемии (положение CMS) ± анализ сегмента ST.

• Мониторинг центральной температуры

• Катетеризация мочевого пузыря.

• Постановка назогастрального зонда.

Следует принимать все меры для поддержания нормальной температуры тела, включая подогреваемые матрасы и покрывала, инфузию подогретых растворов и увлажнение вдыхаемых газов. Необходимо также поддерживать достаточную температуру воздуха в операционной и накрывать внутренние органы стерильной пластиковой пелёнкой, чтобы снизить испарение.

Оперативное лечение стенозирующих заболеваний периферических сосудов.

Большинство таких пациентов много курят, страдают хроническими лёгочными заболеваниями и распространённым поражением артериальных сосудов. Определение толерантности к физической нагрузке затрудняется перемежающей хромотой, в результате пациент может страдать тяжёлой коронарной патологией, несмотря на минимальные клинические проявления. При наличии клинических проявлений в виде мышечной слабости и потери чувствительности требуется вмешательство в течение ближайших 6 ч, в связи с чем ограничиваются возможности предоперационного обследования и коррекции факторов риска.

Обходное шунтирование стеноза аортоподвздошного сегмента.

Пластика бифуркации аорты осуществляется при стенозе аорты и подвздошных артерий, она направлена на восстановление кровотока в нижних конечностях. Поскольку патология протекает долго, то, как правило, развивается хороший коллатеральный кровоток. Обычно во время операции аорту пережимают не полностью, благодаря чему сохраняется частичный кровоток, а по окончании операции снимают зажимы с артерий, кровоснабжающих ноги. Таким образом, гемодинамические и метаболические изменения менее выражены, чем после открытой операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, но анестезиологические особенности те же.

Реконструкция периферических артерий.

Самая частая операция – имплантация аутовенозного или синтетического протеза между подвздошной и бедренной или бедренной и подколенной артерией. Все эти операции протекают длительно и требуют сбалансированной анестезии с миорелаксацией и ИВЛ, а также особым вниманием к поддержанию нормальной температуры тела и проведению инфузионной терапии. Гипотермия и гиповолемия вызывает вазоконстрикцию, нарушает периферическую перфузию и функцию протеза в послеоперационном периоде. Для обезболивания операций на нижних конечностях применяют эпидуральную анестезию в качестве самостоятельного метода или в комбинации с общей анестезией. Несмотря на теоретические преимущества, эпидуральная анестезия сама по себе не улучшает функцию протеза, но обеспечивает эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Операции на сонных артериях.

Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью профилактики ишемического инфаркта у пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации общей сонной, внутренней или наружной сонной артерии. Основное осложнение оперативного вмешательства связано с риском развития острого инфаркта головного мозга, который может привести к смерти или стойкому неврологическому дефициту.

У пациентов с инсультом в анамнезе и стенозом >70% просвета сонной артерии положительные эффекты операции превосходят риски. Несмотря на то, что инфаркты головного мозга, связанные с оперативным вмешательством, обусловлены не гипо- или гипертензией, а тромбоэмболией в результате хирургических ошибок, анестезиолог играет ключевую роль в поддержании стабильной гемодинамики в периоперационном периоде. Быстрые колебания артериального давления обусловлены хирургическими манипуляциями, сдавлением барорецепторов каротидного синуса под действием зажима и рефлексами блуждающего нерва у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. К целям анестезиологического пособия при каротидной эндартерэктомии относятся также обеспечение надёжной проходимости дыхательных путей и нейропротекция. Любые остаточные эффекты анестезии могут нарушать диагностику интраоперационной эмболии и ишемии головного мозга, в связи с чем требуется методика анестезии, позволяющая быстро восстановить сознание после операции. Этих целей можно добиться при помощи общей, регионарной или местной анестезии в комбинации с седацией и аналгезией или без них. Инфильтрация хирургического поля местным анестетиком применяется самостоятельно либо в комбинации с блокадой поверхностного или глубокого шейного сплетения. Многим пациентам, особенно страдающим сердечной недостаточностью или патологией лёгких, трудно лежать на спине в течение всей операции, кроме того, из-за паралича блуждающего нерва, возникающего вследствие блокады глубокого шейного сплетения, нарушается функция диафрагмы. В случае недостаточности мозгового кровотока после наложения зажима внезапно развиваются судороги и потеря сознания, требующие немедленного обеспечения проходимости дыхательных путей, которое бывает затруднено из-за ограниченного доступа к пациенту. Избежать этих проблем помогает общая анестезия, позволяющая манипулировать p_aCO₂, и снижать потребность мозга в кислороде путём применения летучих анестетиков и пропофола. Однако в этом случае, по сравнению с регионарной анестезией, гипотензия развивается чаще. В целом, в настоящее время нет доказательств в пользу преимущества того или иного метода анестезии.