Лечение острого аппендицита

Лечебная тактика при остром аппендиците в настоящее время общепризнана: возможно более раннее удаление червеобразного от­ростка, если диагноз острого аппендицита твердо установлен. В слу­чае неясного диагйоза при невозможности применить дополнитель­ные методы инструментального исследования (лапароскопия) также показана экстренная операция. Больному после опорожнения моче­вого пузыря бреют весь живот и лобок, производят туалет операци­онного поля 0,25% раствором нашатырного спирта или эфиром.

Очищение кишечника перед операцией с помощью очистительной клизмы недопустимо! Если у больного имеются тяжелые сопутству­ющие заболевания, то до начала операции уточняется (срочная кон­сультация терапевта) степень их компенсации и начинается соответ­ствующая терапия. Беременным следует проводить профилактику возникновения выкидыша или преждевременных родов назначени­ем инъекций 0,25% раствора сернокислой магнезии, витамина Е, спазмолитиков.

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомия выполня­ется под внутривенным наркозом препаратами кетамином, бриеталом, диприваном в сочетании с нейролептаналгезией фентанилом, дроперидолом или реланиумом. При аппендиците, осложненном пе­ритонитом, и технически сложной аппендэктомии операцию следу­ет выполнять под эндотрахеальным наркозом.

При выполнении типичной аппендэктомии по поводу острого аппендицита обычно соблюдается следующая последовательность действий. Обработка операционного поля и ограничение его стериль­ными простынями. Вскрытие брюшной полости. Обнаружение сле­пой кишки и червеобразного отростка. Оценка ситуации ( соответ­ствие изменений в отростке клинике заболевания и изменениям в брюшной полости, наличию и характеру выпота). В случае подтвер­ждения диагноза - “острый аппендицит” производится аппендэктомия. Решение вопроса о необходимости дренирования брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости предпочтительнее осуществлять до­ступом Волковича-Дьяконова. Кожный разрез длиной 6-8 см произ­водится в правой подвздошной области. Для правильного выполне­ния разреза предварительно намечают линию, соединяющую пере­дне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Кожный разрез про­водят на два пальца выше пупартовой связки перпендикулярно этой линии, пересекая ее на границе наружной и средней части. Третья часть линии разреза должна быть выше, а две трети ниже указанной линии. После обнаружения слепой кишки надо проследить место слияния продольных лент и в этом месте увидеть основание червеоб­разного отростка. В рану выводится червеобразный отросток, кото­рый может располагаться в брюшной полости различно. На бры­жейку червеобразного отростка накладывается лигатура. При сво­бодном расположении отростка и достаточно длинной брыжейке может быть применен любой из методов: проведение лигатуры у ос­нования отростка и дотирование всей массы брыжейки; наложение зажимов, отсечение и прошивание брыжейки с перевязкой по частям. Если же брыжейка короткая, имеются обширные сращения, то необходимо прежде всего разделить сращения, а затем по частям рассекать брыжейку на зажимах и лигировать ее поэтапно. В такой ситуации предпочтительнее накладывать лигатуры с предваритель­ным прошиванием. Культю червеобразного отростка обычно обра­батывают лагатурно - инвагинационным методом. После выделения червеобразного отростка из сращений, если таковые имеются, пере­вязки и пересечения брыжейки, мобилизованный отросток у основа­ния раздавливают наложением зажима Кохера и перевязывают кет-гутовой нитью. Отступив от основания отростка на 1,5 см по окруж­ности накладывают серозно - мышечный кисетный шов на слепую кишку. На червеобразный отросток над кетгутовой лигатурой на­кладывают зажим и отросток под ним отсекают. Культя отростка обрабатывается йодом. Ассистент пинцетом погружает ее, а хирург затягивает и лишь после этого завязывает кисетный шов. Может быть произведена дополнительная перитонизация наложением z-образно-го шва или подвязыванием культи брыжейки отростка, если она до­статочной длины. Бескисетный или лигатурный способ обработки культи отростка ( перевязка культи шелковой лигатурой без нало­жения кисетного шва) может применяться, когда купол слепой киш­ки оказывается значительно воспалительно измененным (слепая киш­ка утолщена, инфильтрирована ). Перевязанную шелковой лигату­рой культю отростка можно перитонизировать отдельными серозно - мышечными швами. Инвагинационный метод обработки культи отростка ( погружение в кисетный шов неперевязанной культи чер­веобразного отростка) не следует применять из-за опасности инфи-цирования брюшной полости. Если во время операции после выде­ления основания червеобразного отростка встречаются большие трудности при выделении из сращений дистальной части отростка приходится изменить план операции и перейти к ретроградному уда­лению отростка. Для этого прежде всего пересекают на зажимах бры­жейку выделенной части отростка, прошивают и перевязывают. От­росток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсека­ют выше лигатуры. Культя перитонизируется кисетным швом. Даль­нейшее удаление отростка производится ретроградно. Постепенно по частям перевязывают брыжейку и разделяют сращения. После удаления отростка нужно обязательно осмотреть его и убедиться, что он удален полностью. При наличии выпота в брюшной полости не­обходимо взять посев выпота на микрофлору, тщательно осушить правый латеральный канал и малый таз от скопившегося выпота.

Если жидкость в брюшной полости мутная или гноевидная, то в конце операции необходимо ввести в брюшную полость антибиотики - мономицин или канамицин в дозе 500.000 -1 млн. ед. в разведении на 20 мл. 0,25% раствора новокаина. При явлениях местного перитони­та целесообразно продолжить введение антибиотиков в брюшную полость и в послеоперационном периоде. С этой целью в брюшную полость вводят тонкую полихлорвиниловую трубку, которую остав­ляют на 2-3 дня после операции. Показаниями к введению тампонов в брюшную полость после аппендэктомии являются: периаппенди-кулярный абсцесс; аппендикулярный инфильтрат; неудаленная часть червеобразного отростка; ненадежное погружение культи отростка; диффузная кровоточивость из ложа червеобразного отростка после его удаления. Оперативное вмешательство по поводу перфоративного аппендицита производится из нижнесрединного доступа.

Для решения вопроса о выписке больного из стационара после операции по поводу острого аппендицита необходимо оценить об­щее состояние больного и течение раневого процесса. Больного вы­писывают, если у него стойко - нормальная температура, нормаль­ные физиологические отправления, показатели общих анализов кро­ви и мочи; в области послеоперационного рубца нет воспалительно­го инфильтрата, гиперемии кожи. После типичной неосложненной аппендэктомии и благоприятном течении послеоперационного пе­риода больной выписывается обычно на седьмые сутки после опера­ции. Продолжительность временной нетрудоспособности лиц, опе­рированных по поводу острого аппендицита: тяжелый физический труд - 28-29 дней, физический труд средней тяжести - 24-25 дней, легкий физический труд - 22-23 дня, интеллектуальный труд - 20-21 день.

К осложнениям острого аппендицита относятся:

аппендикулярный инфильтрат; локальные абсцессы брюшной полости - тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный; разлитой гнойный перитонит; септический тромбофлебит брыжеечных вен (пилефлебит).

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат рыхло спаянных между собой петель кишок, сальника, располагающихся вокруг вос­паленного червеобразного отростка. Причинами возникновения этого осложнения могут быть несвоевременное обращение больного к врачу либо диагностические ошибки на догоспитальном этапе. Надо иметь в виду возможность образования инфильтрата у больных с длительностью заболевания 3-5 дней от появления первых при­знаков острого аппендицита. Самостоятельные боли в животе по­чти полностью стихают. При исследовании живота симптомы раз­дражения брюшины отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное образование. Симптомы Ровзинга и Ситковского могут быть поло­жительными. В диагностике аппендикулярного инфильтрата важное значение имеет анамнез заболевания: обычно появлению указанно­го образования в правой подвздошной области предшествует при­ступ болей с характерной для острого аппендицита локализацией бо­левых ощущений сначала в эпигастральной области и смещением затем боли в правую подвздошную область. Нельзя забывать о не­обходимости ректального или вагинального исследования. Аппен-дикулярный инфильтрат нужно дифференцировать с опухолью сле­пой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для уточнения диаг­ноза опухоли могут быть произведены ирригоскопия и колоноско-пия. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обуславливает сво­еобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно выжидательной. Операция противопоказана при спо­койном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динами­ческом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыва­нию. Больной с аппендикулярным инфильтратом должен находить­ся в стационаре до полного рассасывания инфильтрата и нормали­зации картины крови. Если у больного, несмотря на проводимое ле­чение, усиливаются боли в правой подвздошной области; появляет­ся гектическая температура; возрастает лейкоцитоз со сдвигом лей­коцитарной формулы влево; при пальпации возникает впечатление, что инфильтрат подходит к передней брюшной стенке, следует ду­мать об абсцедировании инфильтрата. При этом показана операция и нет необходимости ждать появления флюктуации, гиперемии брюш­ной стенки. Вскрытие абсцесса правой подвздошной ямки ( нагно­ившегося аппендикулярного инфильтрата) производят под общим обезболиванием разрезом Волковича-Дьяконова. После эвакуации гноя полость абсцесса промывают растворами антисептиков и уста­навливают в ней перчаточно - марлевые тампоны. При вскрытии на­гноившегося аппендикулярного инфильтрата нельзя стремиться к одномоментной аппендэктомии из-за опасности серьезных осложне­ний: кровотечение, ранение кишки. В случае консервативного веде­ния больных с аппендикулярным инфильтратом либо после вскрытия абсцесса аппендэктомия может быть произведена не менее, чем че­рез 1-2 месяца. При выписке из стационара в справке указывается рекомендуемая дата плановой госпитализации. В случае неявки для операции хирург поликлиники должен вызвать больного и активно обеспечить его госпитализацию для плановой операции.

Пилефлебит. Гнойный тромбофлебит воротной вены - пилефле-бит - является одним из самых тяжелых осложнений острого аппен­дицита. Непосредственной причиной пилефлебита служит гангреноз­ный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку отростка и ее вены. Далее процесс переходит на брыжееч­ные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены, печеночных вен. Осложнение развивается бурно уже на вто-рой-третий день после аппендэктомии, но иногда возникает спустя 2-3 недели после операции. Состояние больного быстро становится тяжелым. Отмечаются интенсивные, жгучие боли в правом подребе­рье с иррадиацией в правое плечо. Резкая слабость, наиболее посто­янный симптом - потрясающие ознобы с повышением температуры до 30-40"С. У некоторых больных в результате остро развивающей­ся портальной гипертензии возникают пищеводно-желудочные кро­вотечения. В ближайшее время выявляется желтушность склер и кож­ных покровов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в пра­вой половине без перитонеальных симптомов. Отмечается увеличе­ние печени и селезенки, иногда появляется асцит; прогрессирует пе-ченочно-почечная недостаточность. Больным назначается массивная дезинтоксикационная и антибиотикотерапия; антикоагулянты, фибринолитики. Целесообразно произвести канюлирование пупочной вены. С целью детоксикации производят гемолимфосорбцию, на­значают сеансы ГБО - терапии. Прогноз для жизни неблагоприят­ный, нередко больные погибают от прогрессирующего сепсиса.

Тазовый абсцесс. Тазовые абсцессы - это наиболее частая локализа­ция гнойников в брюшной полости. Первыми клиническими призна­ками такого абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в ниж­них отдела живота и промежности, дизурические расстройства, уча­щенные и болезненные позывы к дефекации (тенеэмы ). Обычно эти жалобы возникают на 7-9 день послеоперационного периода. При ис­следовании живота удается выявить болезненность над лобком, симп­томы раздражения брюшины обычно отрицательные. Наиболее цен­ным диагностическим приемом является ректальное исследование (у женщин производят и вагинальное исследование). Если при внутрен­нем исследовании находят малоподвижный плотный болезненный инфильтрат без признаков абсцедирования, то назначают антибиотикотерапию, теплые клизмы из ромашки, сохраняют возвышенное положение головного конца кровати. Если же у больного нарастают симптомы интоксикации, температура принимает гектический харак­тер, держится парез кишечника, а при ректальном исследовании в области инфильтрата выявляется флюктуация или нависание пере­дней стенки прямой кишки, гнойник надо вскрыть. После эвакуации гноя и промывания полости абсцесса антисептиками, ее дренируют резиновой трубкой на 4-5 дней. В послеоперационном периоде боль­ным назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинток-сикационную терапию, регулярно производят промывание полости абсцесса антисептиками. Больному необходимо на 3-4 дня задержать стул, для чего назначается настойка опия по 5-8 капель 3 раза в день. В последующем вызывают дефекацию с помощью слабительного. На­значение очистительных клизм противопоказано.