Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Пищевая токсикоинфекция. Обычно в начале заболевания раз­вивается картина острого гастрита. В отличие от острого аппенди­цита боли в эпигастральной области выражены гораздо сильнее, рвота многократная, изнуряющая. Боли в эпигастральной области постепенно сменяются болями в животе без определенной локализа­ции, нередко носящие приступообразный характер. Частый жидкий стул. Живот мягкий, при пальпации определяется урчание кишеч­ных петель и спастические сокращения сигмовидной кишки. При­знаки раздражения брюшины не определяются. Значительно выра­жены явления интоксикации (бледность кожных покровов, тахикар­дия, гипотония, холодный пот). При расспросе больных почти все­гда удается выявить провоцирующий фактор в виде приема недо­брокачественной пищи, большого количества жирной, острой пищи или алкоголя. Отсутствуют симптомы острого аппендицита.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - у боль­ных выявляется характерный анамнез язвенной болезни (сезонные обострения заболевания; усиление болей после еды; голодные ноч­ные боли; изжога; употребление соды). Внезапное начало болей ("кин­жальная боль") в подложечной области. Доскообразное напряжение мышц живота. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии в по­ложении больного лежа на спине. Наличие свободного газа в брюш­ной полости при рентгенологическом обследовании. Однако, в ряде случаев (например, прикрытая перфорация; перфорация на задней стенке при сращениях в малом сальнике и др.) содержимое желудка может стекая по правому латеральному каналу скапливаться в пра­вой подвздошной области. В результате после начала болей в эпигастрии, они перемещаются в правую подвздошную область, где появ­ляется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации. В ситуации неопределенности наиболее достоверно диагноз может быть установлен при лапароскопии. Важную роль иг­рает и выявление свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии живота.

Флегмона желудка - начало заболевания острое, обычно среди полного здоровья появляются интенсивные режущие боли в эпигастральной области. Значительное усиление болей после приема даже небольшого количества пищи. Многократно повторяющаяся мучительная рвота. Высокая (39-40 ) температура тела с ознобом. Положительный симптом Дейнингера - уменьшение болей в животе в вертикальном положении боль­ного и усиление их в положении лежа. Слюнотечение, мучительная жажда, неприятный запах изо рта.

Острый холецистит - характерный анамнез (появление присту­пообразных болей в правом подреберье, обычно связанных с погреш­ностями в диете или физической нагрузкой; появление иктеричности склер или желтухи после болевого приступа). Боли локализуются в правом подреберье, носят приступообразный характер, имеют ха­рактерную иррадиацию в правое плечо, лопатку, надключичную область справа, межлопаточное пространство. При пальпации жи­вота максимальная болезненность в правом подреберье, часто уда­ется пальпировать увеличенный желчный пузырь. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, френикус - симптом. Температура быст­ро и значительно повышается до 38-39°С. Боли в животе сопровож­даются многократной рвотой желчью. Картина крови характеризу­ется значительным лейкоцитозом (15-20 тыс. и более) и ускорением СОЭ. При появлении симптомов местного перитонита различать острый холецистит и острый аппендицит бывает сложно. В этих слу­чаях возникает необходимость применения лапароскопии, а при от­сутствии возможности ее проведения - диагностическая лапаротомия параректальным доступом.

Патология правой почки и мочеточника - наиболее часто с пато­логией правой почки и мочеточника приходится дифференцировать ретроцекальный аппендицит. При почечной колике начало заболе­вания острое, внезапное. Подобные приступы болей могут быть и в прошлом. Боли локализуются в поясничной области, носят присту­пообразный характер, иррадиируют в пах, в наружные половые орга­ны. Нередко боли сопровождаются частыми болезненными позыва­ми к мочеиспусканию. Положительный симптом Пастернацкого справа. В анализах мочи обнаруживаются свежие эритроциты. Ос­новное значение принадлежит рентгенологическому исследованию мочевыводящих путей (обзорный рентгеновский снимок, экскретор-ная урография ), с помощью которого можно обнаружить конкре-менты в почке или мочеточнике. При хромоцистоскопии отмечается нарушение пассажа индигокармина по правому мочеточнику. При воспалительных осложнениях мочекаменной болезни приступ почеч­ной колики сопровождается выраженной интоксикацией: высокая температура тела, нередко с ознобами; общая слабость; тошнота, рвота; высокий лейкоцитоз крови со сдвигом формулы влево; в ана­лизе мочи - лейкоциты, эритроциты. При остром пиелонефрите имеются предшествующие инфекционные, простудные ( ангина, грипп) или урологические (цистит, мочекаменная болезнь) заболе­вания, переохлаждения. В продромальном периоде - тяжесть и рас-пирание в поясничной области: выраженная интоксикация (высокая температура, общая слабость, тошнота, рвота, головные боли, боли в мышцах, суставах). Болезненность при надавливании на угол пе­ресечения 12 ребра и длинных поясничных м ышц. В моче отмечается пиурия. Высокий лейкоцитоз крови со сдвигом формулы влево.

Воспаление придатков матки (аднексит, сальпингоофорит). Вна­чале заболевания больные обычно не отмечают неприятных ощуще­ний в эпигастральной области (отрицательный симптом Кохера -Волковича). Отягощенный гинекологический анамнез. Боли лока­лизуются внизу живота над лоном или над медиальной частью пу-партовой связки слева или справа, нередко с двух сторон. Боли ир­радиируют в низ живота, крестец, в промежность. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Наиболее важным в дифференци­ально-диагностическом отношении является вагинальное и ректаль­ное исследование, ценным при этом оказывается симптом Промтова: значительная болезненность при смещении матки пальцем квер­ху при вагинальном исследовании. Важное диагностическое значение имеет бактериологический мазок выделении из влагалища. В неясных случаях целесообразно использовать лапароскопию.

Пельвеоперитонит. .Заболевание развивается на фоне воспаления матки и придатков. Болезненность локализуется внизу живота, боль иррадиирует в паховые области, бедра, прямую кишку. Мочеиспус­кание учащенное, болезненное. При вагинальном исследовании от­мечается нависание заднего и боковых сводов, матка ограничена в подвижности, смещение ее резко болезненно, гнойные выделения; при пункции заднего свода может быть получен гной.

Апоплексия яичника. Чаще наблюдается у молодых нерожавших женщин и девушек в середине менструального цикла, практически не бывает в первую неделю после менструации. Имеются признаки внут­реннего кровотечения: бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние. Резкие боли внизу живота с иррадиацией в кре­стец, промежность, иногда в ключицу. Может быть появление кровя­нистых выделений в межменструальный период. При внутреннем ис­следовании своды болезненны, может быть их нависание, смещение матки болезненное, при пункции заднего свода влагалища свежая кровь.

Нарушенная внематочная беременность. У женщины имеются признаки беременности (задержка месячных и др.). Боль внизу жи­вота, нередко схваткообразного характера. Чувство давления на прямую кишку, ложные позывы к дефекации. Признаки постгемор­рагической анемии: бледность, слабость, обморочные состояния, малый пульс, снижениеАД. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Определяются признаки раздраже­ния брюшины при мягком животе и умеренной болезненности при пальпации. Нередко положительный "френикус - симптом ". Перкуторно может определяться тупость в отлогих местах. Внутреннее ис­следование болезненно ("крик Дугласа"); задний свод влагалища тестоват, нависает или даже выбухает; при пункции заднего свода может быть получена свежая кровь. Температура тела нормальная (на второй - третий день может постепенно повышаться вследствие резорбции крови из брюшной полости).

Прочие заболевания, которые симулируют острый аппендицит: обострение язвенной болезни; острый панкреатит; острое воспале­ние дивертикул Меккеля; флегмона слепой кишки; терминальный илеит (болезнь Крона); пневмококковый перитонит; илеоцекальная инвагинация; болезнь Шенлейн-Геноха; стенокардия и инфаркт ми­окарда: острая пневмония; свинцовая колика; острый мезентери-альный лимфаденит; перекрут кисты яичника.

В каждом конкретном случае распознавание острого аппендици­та представляет известные трудности. Диагноз острого аппендици­та строится почти исключительно на целенаправленно проведенном опросе и тщательном физикальном исследовании больного. Вариа­бельность расположения червеобразного отростка диктует необхо­димость дифференцировать острый аппендицит почти от всех ост­рых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного про­странства. Нельзя забывать об исключительно важной роли лапа-роскопии в трудных для диагностики случаях.

Особенности острого аппендицита у детей, стариков и беременных.

Аппендициту детей, является одной из наиболее актуальных про­блем в детской хирургии. Аппендицитом заболевает каждый 3-5 ре­бенок из 1000 со смертностью ниже 0,1%. Пересчет этого показателя на общее число детского населения, составляющее у нас в стране свы­ше 60 млн., дает основание утверждать, что аппендицит - весьма се­рьезная проблема. Первичный диагноз аппендицита у детей ста­вит обычно педиатр или инфекционист. У детей значительное число соматических и инфекционных заболеваний протекает с выражен­ным "абдоминальным синдромом" (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры тела), что дает повод для диагностических ошибок. Для детей характерно быстрое развитие флегмонозной и гангренозной форм заболевания. Боли в животе редко четко лока­лизованы. Рано появляется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. С.Я. Долецкий предложил определять у детей так называемые "негативные симптомы", т.е. сим­птомы, которые будут свидетельствовать против диагноза острый аппендицит, к ним относятся: головная боль, мышечные боли, по­нос, зловонный стул, урчание в животе, гипертермия, гиперлейкоцитоз. Следует подчеркнуть, что обследование детей требует большо­го мастерства и терпения. Для выявления, например, симптома Щеткина-Блюмберга у ребенка можно прибегать к такому приему: на жи­вот кладется рука самого ребенка и по разведенным пальцам ребенка врач постукивает с одинаковой силой. Лучше начинать с левой сторо­ны, потом рука ребенка передвигается на правую подвздошную об­ласть. Ощутив боль, ребенок вздрагивает. Особые трудности в диаг­ностике острого аппендицита возникают у детей в возрасте до 3 лет. Исключительное диагностическое значение имеет ректальное исследо­вание, которое позволяет выявить болезненность тазовой брюшины.

Аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста протекает со слабо выраженной симптоматикой вследствие снижения реактивно­сти организма. На первое место в генезе заболевания выступает со­судистый фактор: в результате тромбоза сосудов брыжейки черве­образного отростка может наступить частичное или полное омертв­ление его уже в первые часы после начала заболевания (первично -гангренозный аппендицит). Для диагностики аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста надо использовать весь арсенал диагностических средств, включая лапароскопию, и придерживать­ся активной хирургической тактики.

Диагноз острого аппендицита у беременных представляет значи­тельные трудности, особенно во второй половине беременности, ког­да слепая кишка смещается беременной маткой вверх. Исследование беременных женщин предпочтительнее проводить в положении их лежа на левом боку, при этом матка смещается влево и освобождает правую подвздошную впадину. Боль при пальпации живота может определяться более или менее высоко, так как положение илеоцекаль-ного угла червеобразного отростка меняется вследствие оттеснения слепой кишки беременной маткой. Напряжение мышц передней брюшной стенки мало проявляется во второй половине беременнос­ти вследствие растяжения брюшной стенки беременной маткой. Сим­птом Щеткина-Блюмберга может отсутствовать или слабо выражен. Решающее значение приобретает анамнез, наличие субъективной и пальпаторной болезненности в правой половине живота, симптомов интоксикации, исключение патологии почек, гениталий и желчного пузыря. Обследование беременных и лечение аппендицита у беремен­ных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую. Преж­девременные роды возникают в 10-12%, а выкидыши в 5-6% от числа женщин, оперированных по поводу острого аппендицита во время беременности.