Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2011г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Поздние гестозы беременных.

Факультет педиатрический

Курс 4

Автор (ы):

Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Асс. Бычков И.В.

Тема №8: “Поздние гестозы беременных, классификация, клиника, диагностика, лечение. Влияние на плод, профилактика (Отделение патологии беременных)”.

Цель занятия. Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики гестозов беременных.

Мотивация темы занятия. Студенты должны уметь распознавать гестозы, правильно диагностировать форму гестоза. Необходимо ориентироваться в комплексе обследования при гестозе, провести с беременной беседу по питанию при позднем гестозе, уметь расписать инфузионную терапию.

Важно отметить особую роль профилактической направленности в мышлении и действиях врача женской консультации при ведении беременных в группе риска по развитию гестозов (закрепление доминанты беременности, положительный психоэмоциональный фон, обеспечение уже с 1-ой явки беременной её сознательного активного участия в сохранении беременности и выполнения ею рекомендаций акушера-гинеколога). Принципиально определить методику ведения беременных в группе риска по возникновению гестозов (совместно с терапевтом и специалистом по профилю имеющегося заболевания, преемственность и т.д.), подчеркнуть необходимость неоднократного стацлечения беременных с экстрагенитальной патологией (в группе риска по развитию гестоза). Амбулаторное лечение носит либо характер профилактического, либо закрепляющего эффекта стацлечения.

Обязательно сделать акцент на необходимости систематического лечения хронической гипоксии плода у беременных в группе риска по развитию гестоза.

Теория занятия. Разбирается термин «гестоз» и определение гестоза, как патологического состояния, которое встречается лишь в связи с беременностью и проходит с ее окончанием.

Теории гестоза:

• инфекционная (Строганов, Михнов)

• почечная (Стольников)

• плацентарная

• токсическая

• рефлексогенная (Горвиц и Сутурин)

• психогенная (Здравомыслов и Платонов)

• аллергическая (Лебедев, Маневич)

• эндокринная (Каплун, Мандельштам)

• стрессовая (Селье)

• иммунологическая

• коагулопатии

• нервизма (Павлов)

Подчеркнуть, что гестоз - полиэтиологическое страдание беременной. В основе патогенеза лежит нарушение сосудистой системы и нервной регуляции различных функций.

Разбираются современные теории гестоза, подчеркиваются основные звенья патогенеза:

4. сосудистый спазм;

5. нарушения микроциркуляции;

6. нарушение соотношения белков, жиров, углеводов, микроэлементов.

Все эти 3 условия взаимосвязаны и усиливают друг друга. Наиболее чувствительна к гипоксии нервная система и, в частности, гипаталямо-гипофизарная система, особенно гипоталямус (синдром Шихена).

Патоморфологически отмечается иммунологическое повреждение сосудов по типу острого эндотелиоза.

Клинически:

1. ранние гестозы (начинаются с 5 недель, длятся до 12, максимум до 14 недель);

2. поздние гестозы (после 20 недель до последнего дня беременности).

Поздние гестозы:

• отёки беременных (водянка)

• нефропатия

• преэклампсия

• эклампсия.

Отёки:

1 степень – нижних конечностей

2 степень – то же и передней брюшной стенки

3 степень – то же и лица

4 степень – тотальные отёки.

Отёчный синдром (водянка беременных – моносимптомный гестоз) - основной клинический признак - отеки. Отсутствуют изменения в моче, артериальное давление не изменяется. Заболевание, как правило, начинается с возникновения так называемых скрытых отеков, которые могут быть обнаружены систематическим взвешиванием беременной. Нормальная ежедневная прибавка веса 50 г. (не превышает 350-400 г. в неделю). Определенное значение в распознании скрытых отеков имеют симптом кольца проба Мак Клюра - Олдрича.

Нефропатия характеризуется классической триадой Цангемейстера:

• отёки

• гипертензия

• протеинурия.

Нефропатия:

1 степень – повышение АД на 10-15% от исходного,

белок в моче до 1 г/л,

отёки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

2 степень – повышение АД до 30 % от исходного,

белок в моче до 2 г/л,

отёки нижних конечностей и брюшной стенки и лица.

3 степень – повышение АД более 30 % от исходного,

белок в моче до 3 г/л и выше,

тотальные отёки.

Принципиальным при оценке АД является % повышения от исходного, а также разница на обеих руках (в норме – до 10 %). Особенно важны цифры диастолического давления и разница между систолическим и диастолическим.

Преэклампсия характеризуется появлением мозговой симптоматики:

• нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, выпадение полей и ухудшение зрения)

• боли в подложечной области

• головные боли (также шум в ушах).

Эклампсия – преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

1 фаза – «предвестники»,

2 фаза – тонических судорог,

3 фаза – клонических судорог,

4 фаза – исход (кома, клиническая смерть, выход из припадка).

В отличие от "чистого" или "первичного" токсикоза, "сочетанный" поздний токсикоз развивается на фоне каких либо экстрагенитальных заболевании: гипертонической болезни, нейро-циркуляторной дистонии, заболеваний почек, сахарного диабета, ревматизма и др.

Принципиальна длительность гестоза: длительнотекущим считается чистый гестоз более 4 недель, сочетанный – более 3 недель (при лечении не улучшающееся состояние для чистого гестоза не более 3 недель, для сочетанного – не более 2 недель).

Особенности течения сочетанного позднего токсикоза:

- раннее начало при беременности (часто в 20 - 24 недели),

- длительное течение,

- плохо поддается лечению,

- всегда сопровождается развитием хронической гипоксии плода.

Клиника сочетанного позднего токсикоза:

а) наличие клинических проявлений основного (фонового для позднего токсикоза) заболевания и нередкое усиление их выраженности;

б) начало, чаще всего, с патологической прибавки массы тела беременной (более 50 г в день или 350 г в неделю; или более 22г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг массы тела);

в) наличие в дальнейшем, при отсутствии адекватной терапии, неравномерной прибавки массы тела (очень часто с постоянным компонентом патологической прибавки массы тела);

г) кажущееся улучшение состояния ("эффект" разгрузочных дней);

д) появление или усиление гипертензии, либо нестабильность АД;

е) часто протеинурия той или иной степени выраженности,

ж) проявления хронической гипоксии плода, как следствие её - гипотрофия плода, вплоть до его антенатальной гибели;

з) нередкое осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Диагностика позднего токсикоза:

а) расчёт допустимой при6авки массы тела за беременность, по показаниям — определение индекса массы (это проводится сразу же при взятии женщины на учёт по беременности);

б) выявление факторов риска на основании:

- анализа данных анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания, течение и исход предыдущих беременностей, течение данной беременности);

- анализа результатов обследования беременной при взятии её на учёт до беременности (Hb, сывороточное железо, общий белок, белковые фракции, билирубин, сахар крови, мочевина, остаточный азот и др.);

- анализа выписки из районной поликлиники, заключений специалистов (терапевта, окулиста, лор-врача, стоматолога и др. по показаниям);

в) активное выявление симптомов претоксикоза, начиная с 20 - 22 недель беременности;

г) своевременное выявление начальных клинических проявлений позднего токсикоза;

д) при оценке динамики объективных показателей у беременной с поздним токсикозом всегда определять длительность его течения;

е) обязательный подсчёт частоты с/биения плода в 1 мин по секундомеру (в норме 120 - 140 в 1 мин.);

ж) определение беременной числа шевелении плода за 30 мин. (в норме 5-6 шевелений, к концу дня 10-12 шевелении за 30 мин. — это приблизительные усреднённые цифры). Беременной не надо называть эти цифры. Врач интерпретирует число шевелений, указанное беременной, безусловно, с учётом вышеуказанной нормы и особенностей течения беременности, длительности течения позднего токсикоза;

з) для диагностики хронической гипоксии плода у беременной с поздним токсикозом рекомендуется проведение функциональной пробы (М.В.Фёдорова, 1982):

в норме при беременности задержка дыхания сопровождается изменением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в среднем на ±7,2 в 1 мин. При задержке дыхания на вдохе происходит урежение, на выдохе - учащение сердечного ритма плода, (у беременной изменение ЧСС происходит в обратном направлении).

При внутриутробной гипоксии плода проведение функциональной пробы либо не сопровождается изменением ЧСС плода, либо отмечаются парадоксальные реакции;

и) в диагностике хронической гипоксии плода дополнительные данные, могут быть получены при ультразвуковом сканировании, при этом отмечается увеличение бипариетального размера головки плода за 2 недели менее чем на 1,6 мм (свидетельством гипотрофии плода может быть истончение плацента до 2 - 3 см. при УЗВ-сканировании);

к) измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой и оценка ее динамики (при гипотрофии плода динамики роста не отмечается).

Примечание: желательно, УЗВ-сканирование провести дважды: в сроки 16 -20 недель для уточнения срока беременности, и в 28 - 30 недель для уточнения соответствия плода сроку гестации.

При всех видах гестозов 2-й половины беременности за время лечения в стационаре необходимо провести пробу по Зимницкому с определением белка в каждой порции, определение суточного диуреза. Анализ мочи повторяют каждые 4-5 дней, при необходимости чаще. В обследовании провести пробу Рейберга, анализ мочи по Нечипоренко, бакпосев мочи.

Критерии и тяжести позднего токсикоза:

а) сочетанный поздний токсикоз - всегда тяжёлый токсикоз;

б) "чистый" токсикоз, но длительный (более 3-х недель) — тоже тяжёлый токсикоз;

в) "чистый" токсикоз: нефропатия Ш (при условии выраженности по Ш степени тяжести хотя бы 1 симптома триады Цангемейстера), преэклампсия, эклампсия.

Тактика врача женской консультации при ведении беременной в группе риска по развитию позднего токсикоза:

а) при выявлении экстрагенитальной патологии в 1 триместре госпитализация до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности;

б) систематическое наблюдение за беременной в динамике. С особым акцентом на сроки 20 - 24 недели беременности, с использованием методов активного выявления претоксикоза и начальных проявлений позднего токсикоза;

в) возможно более полное обследование беременной в динамике, с учётом профиля сопутствующего экстрагенитального заболевания, консультации врачей других специальностей (кардиолога, эндокринолога, окулиста и др.) получение выписки из рационной поликлиники и т.д.;

г) одновременное параллельное наблюдение за беременной терапевта женской консультации (не реже 1 раза в две недели) и специалиста по профилю имеющегося заболевания;

д) консультация окулиста в динамике (1 раз в 3 - 4 месяца и по показаниям);

е) составление плана ведения беременности и его коррекция в 20-22 недели и в 30 - 32 недели (и по показаниям);

ж) ориентация беременной уже при 1 явке на возможность профилактической или лечебной госпитализации при данной беременности по показаниям и обязательной за 2 - 4 недели до срока родов (для выбора метода и срока родоразрешения и подготовки к родам);

з) профилактика развития позднего токсикоза;

и) при начальных клинических проявлениях позднего токсикоза показана обязательная госпитализация беременной в дородовое отделение роддома для проведения комплексной терапии (включая инфузионную);

к) при направлении в дородовое отделение беременной с поздним токсикозом (как и любой другой беременной) необходимо в обменной карте вклеить дополнительный листок или в направительном документе написать полный диагноз с указанием длительности течения позднего токсикоза и его динамики (по триаде Цангемейстера), указать исходные данные и результаты проведенного обследования; это обеспечит полную преемственность со стационаром, что совершенно необходимо для правильного ведения такой беременной и благополучного завершения беременности.

Примечание: обменная карта у беременной в группе риска по возникновению позднего токсикоза должна заполняться уже к 20 неделе, с тем, чтобы при необходимости госпитализации ее можно было бы передать с беременной в стационар, при этом обменная карта будет содержать данные по обследованию и лечению в стационаре;

л) критическая оценка адекватности терапии, которую получила беременная с поздним токсикозом, госпитализированная в дородовое отделение роддома; это необходимо для того, чтобы составить представление о прогнозе беременности у конкретной беременной женщины и скорректировать её ведение (в некоторых случаях, при неадекватности терапии, проведенной в стационаре, следует планировать повторную госпитализацию).

Примечание: в беседе с беременной при этом необходимо соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии.

м) в связи с длительным течением позднего токсикоза и наличием хронической гипоксии плода необходимо проводить терапию хронической гипоксии плода.

Лечение должно быть комплексным. Оно должно ослабить патологическую реактивность беременной, усилить выделительную функцию почек, улучшить обменные процессы.

Рекомендуется рациональное питание беременной (при позднем токсикозе плацента теряет способность к активному транспорту аминокислот), с применением модульного питания (Берламин Модуляр), отвары мочегонных трав (брусничный, земляничный лист, пастушья сумка, кукурузные рыльца, медвежьи ушки, хвощ полевой, толокнянка, зелёный чай и др.). Обсуждается необходимость назначения поливитаминных комплексов (пренатал), применение препаратов артишока (хофитол).

Основным препаратом при лечении нефропатии является сернокислый магний, который обладает многосторонним действием (гипотензивное, седативное, диуретическое). Его применяют в случаях тяжелого гестоза 2 половины по методу Бровкина в виде инъекций внутримышечно или внутривенных инфузий на физ. растворе. Магнезия оказывает противосудорожное, спазмолитическое, снотворное, успокаивающее действие; является средством связывания медиаторов; в наилучшей степени улучшает коронарное кровообращение, кровообращение в почках, плаценте, миокарде.

Применяется инфузионная терапия в объёмах около 200-250 мл (физеологического раствора) с введением в\в капельно трентала, курантила, пирацетама, актовегина, инстенона.

С целью антенатальной профилактики внутриутробной гипоксии плода используется глюкоза - мощное десенсибилизирующее средство, снижает отек головного мозга, улучшает антитоксическую функцию печени, питание плода. В комплексе используют также аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу (изменённая триада Николаева).

Лечение хронической гипоксии плода у беременной при позднем токсикозе в условиях женской консультации (эта терапия носит профилактический характер, либо закрепляет эффект стационарного лечения):

а) лечение основного заболевания совместно с терапевтом или специалистом по профилю экстрагенитальной патологии. Например, госпитализация для стацлечения в 16 и 28 недель при артериальной гипотонии, при гипертонической болезни, при стойком АД 140/90 мм рт. ст. в течение недели в сроки до 20 недель и далее по показаниям и.т.д.;

б) полноценное белковое питание, через 3-3,5 часа; пища подсаливается на столе; соблюдение диеты; при пиелонефрите рекомендуется "подкисление" мочи (клюквенный морс);

в) но-шпа по 1 табл. (0,04 г) 2 - 3 раза в день; свечи с папаверином;

г) подсолнечное или оливковое масло по 1 ст. ложке 2 раза в день в течении 2-х недель каждого месяца (начиная с 20 недель беременности);

д) профилактическая терапия (до развития симптомов позднего токсикоза):

в 20 недель (в течение 3-х недель, если не присоединятся симптомы позднего токсикоза)

- глюкоза 40 % - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 2,0 в/в;

- кокарбоксилаза 50-100 мг в/в с 40% глюкозой (20,0) №10, ежедневно или через день;

- поливитамины;

- валерьяна по1 таб. 3 раза в день;

- хофитол, оксигенотеропия (свежий воздух, кислородный коктейль).

В 30 - 33 недель, если нет гипотрофии плода (или есть гипотрофии плода, но не удается госпитализировать беременную) и если беременная только закончила стацлечение с удовлетворительным эффектом по основным клиническим проявлениям, но необходима коррекция (сроки и показания определяются врачом конкретно для каждой беременной):

- эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение 20 дней;

- трентал по 1 табл. (0,1 г) 3 раза в день в течение 6 недель;

- оксигенотерапия (свежий воздух, кислородные коктейли).

Примечание:

- в сроки 30 - 33 недели можно добавить УФО через день № 10;

- перечень препаратов, приведенных выше, может варьировать в зависимости от того насколько длительна хроническая гипоксия плода, есть или нет гипотрофия плода и мн. других факторов;

- нельзя забывать, что самым эффективным методом лечения хронической гипоксии плода является инфузионная терапия (пирацетам, актовегин, инстенон, рефортан, стабизол) на фоне адекватной терапии позднего токсикоза в стационаре.

Профилактика развития позднего токсикоза:

а) профилактика осложнений беременности и лечение хронической гипоксии плода (у матери будущей женщины);

б) правильно ее развитие девочки, девушки (питание, гигиеническая гимнастика, водные процедуры, соблюдение гигиенических правил);

в) правильно ее воспитание девушки (привитие понятия "девичья гордость");

г) повышение санитарной грамотности, вред ранней половой жизни половой жизни вне брака, вред аборта, необходимость ранней явки при беременности.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с различными формами поздних гестозов, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник длямед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. – 99 шт.

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Электронная библиотека)

5. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007.

6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.203.

7.Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть1/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.160.

8. Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть2/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.155.

9. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И. И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 138с.

10. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И.И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 142с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2