Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2011г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Организация работы родильного дома. Женский таз. Плод как объект родов. Биомеханизм родов при затылочном предлежании.

Факультет педиатрический

Курс 4

Автор (ы):

Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Асс. Бычков И.В.

Тема №1: “Организация работы родильного дома. Размеры женского таза. Плод как объект родов. Акушерская терминология. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочных предлежаний”(Родильное отделение, учебная комната).

Цель занятия. Ознакомить студентов с основными принципами работы родильного дома, порядком приема беременных и рожениц, распределения их по отделениям.

Изучение родовых путей женщины (костный таз, мягкие ткани родового канала, тазовое дно), плода как объекта родов и основной акушерской гинекологии.

Первая часть занятия посвящается осмотру и ознакомлению с родильным домом и современными требованиями, предъявляемыми к современному устройству и организации работы учреждения родовспоможения. Во 2-й части занятия на скелетированном тазе и по таблицам изучаются анатомия и размеры женского таза, мышцы тазового дна, головка плода. На кукле и фантоме осваивается основная акушерская терминология.

Изучаются основные моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Студенты знакомятся с принципами работы женской консультации, обследованием беременных.

Мотивация темы занятия. Преподаватель во время занятия со студентами подчеркивает достижения отечественного родовспоможения. Преподаватель указывает на огромное значение психопрофилактического и психотерапевтического воздействия на беременных, рожениц и родильниц. Персонал акушерского стационара должен в максимальной степени ободрить беременную женщину и внушить ей уверенность в благополучном исходе родов. Для защиты психики беременной и роженицы занятия проводятся на фантоме.

На скелетированных тазах и фантомах с куклами студенты изучают моменты биомеханизмов родов при указанных выше предлежаниях. Студенты учатся диагностике положения головки в малом тазу, определению высоты стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, изучают характеристику “сегментов” головки.

Студенты знакомятся с деонтологическими и психологическими основами акушерской науки, с основными принципами работы женской консультации, в том числе с участковостью и диспансеризацией, а также с задачами этого лечебного учреждения. Обучаются методике собирания акушерского анамнеза, общего и наружного акушерского обследования беременных; узнают акушерскую терминологию.

Теория занятия. Преподаватель со студентами повторяет путь через все функциональные отделения родильного дома, который совершает роженица, а затем родильница и новорожденный с момента поступления и до выписки из стационара.

Студенты знакомятся с правовой основой родовспомогательных учреждений. В крупных городах роддома строятся на 100, 120 и 150 коек в зависимости от количества обслуживаемого населения. На 1000 населения полагается 1,2 родильной и 0,8 гинекологической койки. Родильный дом — это сложное комплексное медицинское учреждение, в котором женщине обеспечено необходимое наблюдение, уход и квалифицированная медицинская помощь во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях. Одновременно здесь обеспечивается наблюдение за новорожденными. В состав родильного дома входит стационар и женская консультация. Роддом имеет следующие отделения:

1) I физиологическое отделение, которое состоит из приемно-пропускного узла, родового блока, послеродовых палат и физиологического детского отделения;

2) II обсервационное отделение для госпитализации лихорадящих рожениц и родильниц, опасных для окружающих:

3) отделение патологии беременности для женщин с патологическим течением беременности:

4) гинекологическое отделение.

В гинекологическом отделении число коек составляет 1/3 от общего числа коек в родильном объединении, в обсервационном — 15—20%, в отделении патологии беременности — 25%.

В состав приемно-пропускного блока родильного отделения входят: 1) приемная, 2) фильтр, 3) смотровая комната физиологического и обсервационного отделений для первичного обследования и санитарной обработки беременных и рожениц.

Родовой блок состоит из предродовой, родовой палат, а также комнаты для женщин, нуждающихся в особом уходе. Желательно иметь малую операционную для производства акушерских операций. Температура воздуха в родовой комнате не должна превышать 18°С.

В послеродовое отделение входит ряд палат, желательно на 2—4 койки. На каждую койку должно приходиться 6,5 м2 площади при температуре воздуха 20—22°С.

В отделении новорожденных (если в нем несколько палат) должно быть выделено помещение для недоношенных и ослабленных доношенных детей (10% от общего числа детских коек). На одну койку в детском физиологическом отделении должно приходиться не менее 2,5 м2 при температуре 20—22°С, а в обсервационном и для ослабленных новорожденных — не менее 3 м2 при температуре 22—24°С.

В обсервационном отделении преподаватель знакомит студентов со специализацией палат, порядком их обслуживания, особенностями приема родов, обработкой белья и инструментов.

В отделении патологии беременности разбираются показания для превентивной госпитализации, принципы группировки беременных и их обслуживания.

В выписной комнате изучается порядок выписки родильниц и новорожденных.

Преподаватель знакомит студентов с помещениями общего пользования (раздаточная, процедурная, моечная, туалет, прачечная).

Желательно, чтобы вместе со студентами преподаватель обследовал одну беременную или роженицу, поступающую в стационар.

Во всех отделениях и подсобных помещениях необходимо ознакомить студентов: 1) с наиболее целесообразной планировкой, специальным оборудованием, комплектами инструментов и специализированных медикаментозных наборов, современной диагностической и лечебной аппаратурой; 2) с принципами асептики и антисептики, гигиеническим режимом и цикличностью заполнения палат; 3) с мероприятиями, исключающими возможность ошибок в определении пола новорожденного; 4) с особенностями, порядком ведения и оформления документации; 5) с принципами преемственности работы в цепи женская консультация — родильный стационар — женская и детская консультации.

Преподаватель знакомит студентов со следующими основными показателями работы родильного стационара.

1. Среднегодовая занятость койки, т. е. количество дней в году, в течение которых койка была занята для родильного стационара, равна 300 дням, а для гинекологического- 330.

2. Среднегодовая оборачиваемость койки равна 30 и определяется путем деления числа прошедших через стационар женщин в течение года на среднегодовое число коек в стационаре.

3. Средняя длительность пребывания родильницы на койке составляет 5-6 суток. Этот показатель получаем путем деления суммы проведенных всеми родильницами за год койко-дней на число поступивших в течение года женщин.

4. Материнская смертность определяется количеством умерших на 10 000 родов.

5. Перинатальная смертность.

6. Частота эклампсии в родах.

9. Частота септических послеродовых заболеваний общего и местного характера на 10 000 родов.

Изучают два компонента родового акта: родовой костный канал и плод.

Преподаватель со студентами разбирают строение большого и малого костного таза, возрастные особенности женского таза, отличие его от мужского. Студенты знакомятся с методикой измерения наружных размеров таза, с его плоскостями, формой, с акушерской терминологией, инструментарием.

При изучении размеров головки плода преподаватель сопоставляет размеры таза в различных плоскостях с размерами головки, обращая внимание на соответствие последних наименьшим размерам таза. Каждый студент должен провести измерение таза.

Преподаватель знакомит студентов с понятием «родовой акт», под которым подразумевают сложный физиологический процесс рождения плода со всеми его добавочными эмбриональными образованиями через естественные пути (родовой канал).

Родовой акт можно рассматривать как взаимодействие трех компонентов: 1) изгоняющих сил, 2) родового канала, 3) рождающегося плода

Предметом изучения на данном занятии являются родовые пути — костный газ и плод как объект родов. Студенты знакомятся со строением костного таза, его сочленениями, опознавательными точками, имеющими значение в акушерстве.

Рассматриваются возрастные особенности таза новорожденных и маленьких девочек (отвесное стояние крыльев подвздошных костей, узость лонной дуги, высокое стояние мыса и малая изогнутость крестца, продольно-овальная форма плоскости входа).

Анализируются особенности строения женского таза в отличие от мужского.

У мужского таза менее гладкие кости, он более высокий, крылья менее развернуты, вследствие чего поперечные размеры несколько уже; вход вмалый таз имеет вид «карточного сердца», выход воронкообразный, лонный угол равен 70—75°.

Изучаются размеры большого таза. Преподаватель добивается усвоения студентами правильной методики измерения большого таза.

Студенты знакомятся с плоскостями малого таза, принятыми в классическом акушерстве, их размерами в различных отделах и клиническим значением. Обращается внимание на поперечно-овальную форму плоскости входа в малый таз, на значение прямого размера (истинная акушерская конъюгата).

Проводится измерение диагональной конъюгаты на фантоме и скелетированном тазе, определение истинной конъюгаты по величине диагональном. Студентов знакомят с величиной индекса Соловьева, его клиническим значением, пельвеометрией. Разъясняются основные понятия: проводная ось таза, угол наклонения таза (при этом обязательно обращается внимание на изменение величины угла наклонения в зависимости от положения туловища и нижних конечностей); форма пояснично-крестцового ромба (Михаэлиса), его клиническое значение для характеристики газа. Разбирается понятие родового канала, изогнутого в направлении кпереди,

В верхних отделах таза направление родового канала идет по прямой линии сверху вниз, делая на дне таза, (на уровне спинальной плоскости) крутой поворот кпереди (колено родового канала). Тазовая ось в нижнем отделе образует тупой угол и круто поворачивает кпереди, образуя, по Губареву, не дугу, а подобие рыболовного крючка.

Затем изучается плод как объект родов: размеры зрелого, доношенного плода (вес, длина); скелетированная головка плода (черепная часть), ее форма, швы, роднички, их расположение и значение в течение родового акта; размеры головки зрелого плода и соответствующие им окружности. Разбираются понятия родовой опухоли, конфигурации головки и ее значение в процессе родового акта.

Студенты изучают акушерскую терминологию, касающуюся внутриутробного плода: положение его, позиция, вид, предлежание, членорасположение, вставление головки. Сгибательный тип вставления головки считается нормальным. Внимание обращается на расположение стреловидного шва в плоскости входа в малый таз по отношению к мысу и лону (синклитическое или асинклитическое вставления).

Практические навыки. Студенты должны уметь придать кукле нужное положение, позицию, вид, установить предлежащую часть над входом в малый таз синклитически, асинклитически; определить, в каком косом размере находится стреловидный шов головки плода. При внутреннем исследовании на фантоме студенты должны научиться измерять диагональную конъюгату, определять топографию головки в малом тазу, позицию и вид плода, уметь изображать их графически; научиться пальпировать швы и роднички.

Преподаватель дает четкое определение понятий “механизма родов” и “биомеханизмов родов”. Механизм родов (в обычном узком толковании) - совокупность движения плода при прохождении через естественные половые пути. В понятии “биомеханизм родов” – учитывается роль биологических факторов (сокращение матки, брюшной стенки, тазового дна, тонус тела плода, его рефлекторные движения). Роль А.Я. Крассовского в разработке учения о механизме родов. Путем опроса студентов преподаватель подробно разбирает биомеханизм родов, дает четкое определение этого понятия, подчеркивает роль биологических факторов (сокращений матки, брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна, тонуса тела плода, его рефлекторных движений) в развитии механизма родов. Механизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания считается нормальным и встречается в 95% случаев всех родов.

Перед разбором отдельных моментов механизма родов рассматриваются положение плода и головки перед родами у перво- и повторнородящих, синклитическое и асинклитическое вставления головки.

Необходимо отметить положение головки; она умеренно согнута, малый родничок ниже большого. Стреловидный шов в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз. Проводная точка - малый родничок. Далее излагаются 5 моментов биомеханизмов родов по А.Я.Крассовскому. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что при изучении биомеханизма родов целесообразно пользоваться предложением А. Я. Крассовского выделять в нем пять моментов (опускание головки автор называет вторым моментом биомеханизма родов), а не четыре, как указано в учебниках.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент. Сгибание головки. Головку плода, благодаря особенности соединения с позвоночником, можно сравнить с двуплечим рычагом. Однако плечо (короткое) идет от большого затылочного отверстия ко лбу. Изгоняющие родовые силы по позвоночнику передаются на головку. Большая часть родовых сил сосредотачивается на коротком плече рычага, т.е. на затылке, благодаря чему при наличии сопротивления, встречаемого лбом со стороны безымянной линии, головка начинает сгибаться (головка сгибается вокруг своей поперечной оси по закону разноплечих рычагов). Понятие о ведущей точке — малый родничок.

Второй момент. Опускание головки в широкую часть полости малого таза.

Третий момент. Внутренний поворот головки затылком кпереди или правильная ротация. Головка совершает винтообразное движение, стреловидный шов проходит через косой размер полости малого таза, разноименный позиции (при первой позиции – через правый, при второй - через левый) и в выходе устанавливается в прямом размере малого таза. Возможность правильной ротации зависит от формы таза, его емкости, соответствия размеров головки плода и конфигурации, сократительной деятельности матки. 3-й момент — внутренний поворот головки начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза и заканчивается в выходе из малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Существует несколько теорий, объясняющих внутренний поворот головки: а) приспособление головки к наибольшим размерам плоскостей таза; б) особенности строения костного таза — меньшее сопротивление короткой передней стенки по сравнению с задней; в) строение тазового дна и сокращение его мышц; г) теория С. Д. Михнова — приспособление головной кривизны к тазовой; д) теория Н. Н. Бурденко — раздражение рефлексогенных зон шеи, ведущее к повороту (рефлексы Магнуса). Следует отметить, что прав был А. Я. Крассовский, считавший причиной поворота влияние многих факторов.

Четвертый момент. Разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка о нижний край лона). Проводная ось таза, ее значение. Подчеркнуть, что разгибание головки начинается после образования точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Разгибание головки объясняется действием двух противоположных сил: изгоняющих родовых и мышц тазового дна.

Пятый момент. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком к одноименной позиции. Дается понятие о сегментах головки, излагаются принципы и способы “защиты” промежности. Плечики вступают во вход малого таза в одном из косых размеров (одноименном позиции), проходят в этом размере всю полость таза и только на дне совершают поворот на 45°, переходя в прямой размер выхода. Этот поворот передается родившейся головке. После рождения переднего плечика образуется точка фиксации — граница дельтовидной мышцы, затем при боковом сгибании позвоночника рождается заднее плечико. Остальная часть туловища рождается без затруднений.

Размер, которым прорезалась головка — малый косой, — равен 9,5, а окружность прорезывания — 32 см.

Преподаватель добивается, чтобы каждый студент показал на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Одновременно он подчеркивает, что работами отечественных акушеров (М. А. Даниахий) установлено наличие основных моментов биомеханизма родов еще в периоде раскрытия (по укоренившемуся представлению классиков акушерства - они наблюдаются только после полного раскрытия).

В периоде изгнания заканчивается внутренний поворот, осуществляется врезывание и прорезывание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Студенты на кукле и фантоме изучают сегменты головки, определяют высоту ее стояния по данным наружного и влагалищного исследования.

Головка над входом в малый таз (третьим и четвертым приемами наружного исследования она определяется вся) легко смещается - баллотирует. При влагалищном исследовании хорошо пальпируются все опознавательные пункты входа в малый таз (безымянная линия, мыс, верхний край внутренней поверхности симфиза), головка легко отталкивается.

Головка прижата ко входу в малый и таз. При наружном исследовании отмечается незначительная подвижность головки, нижний ее полюс исследующие пальцы охватить не могут. Все опознавательные точки входа в малый таз при влагалищном исследовании, достижимы. Головку вне схватки можно оттолкнуть без большого усилия.

Головка малым сегментом во входе в малый таз. Третьим и четвертым приемами большая часть головки прощупывается над лоном, нижний полюс не определяется. Головка неподвижна. При влагалищном исследовании безымянная линия и верхний край внутренней поверхности симфиза не определяются, мыс из-за опустившейся головки достигается только согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, головка может быть отодвинута при большом усилии.

Головка большим сегментом во входе в малый таз. Над входом в малый таз определяется небольшая часть головки. При влагалищном исследовании прощупываются нижние 2/3 задней поверхности симфиза, крестцовая впадина заполнена головкой только в верхней части (2 верхних крестцовых позвонка). Седалищные ости достигаются свободно. Стреловидный шов в косом размере ближе к поперечному.

Головка в широкой части полости малого таза. Снаружи головка не определяется. Внутреннему исследованию доступны нижняя треть задней поверхности симфиза и нижняя треть крестца. Седалищные ости пальпируются. Стреловидный шов в косом размере.

Головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не пальпируется, при влагалищном — вся крестцовая впадина выполнена головкой, с трудом достигается нижний край крестца, седалищные ости не доступны. Определяются лишь копчик и седалищные бугры. Стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому.

Головка в выходе малого таза. Вся полость таза выполнена головкой, стреловидный шов в прямом размере выхода.

Переходя к изучению биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания, преподаватель разбирает два варианта: первый — с переходом в передний вид (поворот головки на 135°) и второй - головка поворачивается затылком к крестцу (на 45°).

Преподаватель подчеркивает особенности биомеханизма (дополнительное сгибание головки) и течения родов при заднем виде (большая длительность, сильное растяжение промежности, а отсюда - ее частые и значительные разрывы). Разбирается размер, которым прорезывается головка (средний косой равен 9,5, а окружность — 33 см).

Далее преподаватель объясняет и показывает на фантоме с куклой моменты биомеханизмов родов при заднем виде затылочного предлежания, объясняет отличие от переднего вида.

1-й момент – сгибание головки;

2-й момент – внутренний поворот головки затылком кзади, на фоне поступательного движения;

3-й момент – дополнительное сгибание головки на тазовом дне (точка фиксации – граница волосистой части головы или передний угол большого родничка о нижний край лона);

4-й момент – разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка о крестцово-копчиковое сочленение);

5-й момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Подчеркивается травматизм для матери и плода при родах в заднем виде затылочного предлежания.

Практические навыки: студенты должны усвоить механизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания по А.Я.Крассовскому и уметь продемонстрировать любой из моментов; изучить диагностику положений головки в тазу и освоить определение ее стояния в различные моменты родов (на фантоме); уметь графически изображать положения головки в малом тазу в различные моменты механизма родов.

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, имеющим целью сохранять здоровье женщины в различные периоды её жизни, начиная с антенатальной стадии развития и кончая старческим возрастом.

Преподаватель обращает внимание студентов на специфику работы врача акушера-гинеколога. Врач-акушер чаще имеет дело с физиологическими, но крайне напряженными процессами, связанными с деторождением. В этот момент легче, чем в других ситуациях, может произойти нарушение гомеостаза и переход физиологических процессов в патологические. Акушер курирует одновременно две жизни, взаимно влияющие друг на друга. По роду деятельности акушер-гинеколог должен вникать в самую интимную часть жизни женщины — сексуальную.

Преподаватель подчеркивает, что деонтология в акушерстве и гинекологии имеет особое значение. Деонтологические правила, приемы и методы подлежат неукоснительному выполнению. Для этого необходима четкая, хорошо продуманная организация работы, направленная, во-первых, на установление полного контакта врача с пациенткой и, во-вторых, на внедрение современных способов диагностики и лечения при различных состояниях и заболеваниях параллельно с совершенствованием врачебного мастерства. Чрезвычайно важно на всех этапах контакта медперсонала с пациенткой бережно относиться к ней, щадить психику больной и ее близких. Поэтому будущему врачу совершенно необходимы знания психологических основ лечебного воздействия, являющихся важнейшей стороной деонтологии (достижение у пациентки оптимизма в отношении своего состояния, активности её в случае лечения, устранение неправильных и вредных взглядов на болезнь, обучение элементами психологического преодоления болезни, правильному отношению к исходу её, самооценке своих возможностей). В противном случае, в результате недоучета врачом особенностей психики больной, могут возникнуть отрицательные эмоции или даже ятрогенные заболевания.

Если женщина беременна, должны быть учтены основные психологические моменты:

• опасение за исход беременности и родов,

• возможность уродств у плода,

• страх умереть во время родов,

• в отдельных случаях нежелание иметь ребенка и неприязнь к будущему младенцу,

• отсутствие у него отца и т. д.

Имеют значение семейные отношения, эмоциональная неустойчивость, стыдливость, ранимость психики беременной. Психическое состояние женщины должно быть объектом пристального внимания и, в случае необходимости, своевременного адекватного психотерапевтического воздействия во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Врачи и весь персонал женской консультации, впервые встречаясь с пациенткой, должны проявить максимум такта, деликатности, внимания и выдержки для установления контакта с женщиной. Врач в начале беседы выясняет общие вопросы (возраст, место учебы или работы, состав семьи, общий анамнез), а затем переходит к специальному анамнезу. При этом должна быть уловлена настроенность женщины, её отношение к возможной беременности, страх, негативное отношение к беременности и т.д.

При проведении специального исследования не нужно задерживать больную в кресле, уточняя детали анамнеза, результаты лабораторных данных и т. д. Первым обследование проводит преподаватель, потом подготовленные 1—2 студента (не более, как бы ни казался полезным для обучения осмотр больной).

Врач дает заключение по первому обследованию сразу же после того как больная оденется и сядет. Характер его зависит от диагноза (нормальная, патологическая беременность, заболевание и т. д.) и от отношения женщины к своей беременности. Если она затрудняется в решении вопроса о продолжении нормальной беременности, следует помочь ей деловым советом, конкретными рекомендациями, убедительными примерами. В случае противопоказаний к беременности аргументация в пользу прерывания ее должна быть особенно тщательно продумана и высказана с большим тактом.

Следует подчеркнуть, что врач женской консультации должен стремиться выработать у каждой пациентки положительные эмоции.

Переходя к изложению конкретных видов деятельности консультации, преподаватель на примере одного участка знакомит студентов со всеми разделами ее работы.

Лечебно-профилактическая помощь во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях включает следующие моменты:

1) изучение условий труда работниц промышленных предприятий в целях охраны здоровья беременных женщин и предупреждения гинекологических заболеваний;

2) организацию комплексного обслуживания женщин во все периоды жизни (препубертатный, пубертатный, детородный, климактерический и старческий);

3) мероприятия по снижению заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности;

4) проведение санитарно-просветительной работы;

5) организацию и проведение мероприятий по снижению числа злокачественных новообразований;

6) плановую борьбу с абортами, использование противозачаточных средств;

7) диспансеризация женщин акушерского и гинекологического профиля;

8) оказание социально-правовой помощи.

Социально-правовая помощь рассматривает:

• все трудовые конфликты беременных (неправильное увольнение, переводы, неправильная оплата труда, несоблюдение законов о труде беременных);

• подготовку всех документов для оформления государственного пособия по многодетности и для одиноких матерей;

• оформление документации при желании женщины усыновить ребёнка;

• оформление всех документов для получения алиментов на содержание беременной и в период кормления ребёнка грудью;

• наблюдение за своевременным получением алиментов;

• жилищные вопросы (в получении жилищной помощи и улучшение таковой);

• все семейные конфликты;

• оказание содействия в материальной помощи через профсоюзные организации и учреждения, где работает беременная или больная женщина;

• вопросы по устройству детей (в детские ясли, детские сады, санатории, дома ребёнка, детские дома);

• оформления документации для получения пенсии;

• прочие дела, связанные с вопросами охраны материнства и детства.

Оказание акушерско-гинекологической помощи производится по принципу участкового обслуживания. Участковый врач акушер-гинеколог обслуживает население прикреплённого к нему участка (4000-4500 человек), проводя работу, как в самой консультации, так и на участке (на дому у женщины, на производствах, в учреждениях, в домоуправлениях и пр.). Врач участковый принимает обращающихся к нему женщин в одном кабинете, скользящему графику, в первую очередь беременных. К нему прикреплена участковая акушерка.

Диспансеризация.

Диспансерный метод обслуживания является высшей формой синтеза профилактики и терапевтических мероприятий, проводимых либо избирательно среди отдельных выделенных групп, либо среди всех контингентов населения в районе деятельности лечебно-профилактического учреждения (контрольная карта диспансерного наблюдения, учётная форма N30)

Под диспансерным наблюдением находятся все беременные женщины. После родоразрешения все беременные женщины снимаются с диспансерного учета (за исключением женщин, у которых последняя беременность или роды сопровождались серьёзными осложнениями).

Задачи диспансеризации:

• систематическое проводимое по плану наблюдение за женщинами;

• ознакомление с бытом и условиями труда для проведения целенаправленных оздоровительных мероприятий, способствующих длительному сохранению трудоспособности, как в семье, так и на производстве;

• раннее выявление начальных форм заболевания;

• своевременное и квалифицированное лечение, предупреждающее осложнения, прогрессирование или рецидив заболевания.

Выявление женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, производится у врача акушера-гинеколога.

По акушерскому профилю диспансеризации подлежат небеременные женщины, у которых последняя беременность и роды протекали на фоне соматической патологии, закончились невынашиванием, мертворождением, рождением детей с уродствами и пороками развития или оперативным родоразрешением. Диспансеризации подлежат так же женщины, которым последующие беременности либо абсолютно, либо условно противопоказаны (женщины, страдающие хроническим пиелонефритом единственной почки (абсолютное противопоказание) и имеющие значительные сужения таза (условное противопоказание) и др.)

Эффективность диспансерного метода наблюдения определяется в каждом отчётном году и в динамике по сравнению с показателями прошедшего аналогичного отрезка времени.

Организация обслуживания беременных.

Наблюдение за беременной должно начинаться с самых ранних сроков беременности – до 12 недель (своевременное определение противопоказаний к продолжению беременности; снижение % ошибок при выдаче декретного отпуска).

Кроме акушерского обследования, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, при необходимости - врачами других специальностей. При выявлении у беременной экстрагенитального заболевания, она подлежит активному диспансерному наблюдению участковым терапевтом или врачом соответствующей специальности.

При первом осмотре беременной студенты под контролем преподавателя проводят тщательный опрос женщины (выпадение семейного анамнеза, перенесенных заболеваний, операций, переливание крови). Выясняют акушерский анамнез (количество предыдущих беременностей, их течение и исходы, дата последней беременности; течение последового периода при прежних родах; течение настоящей беременности). Измеряют рост, вес, окружность живота и размеры таза, измеряют артериальное давление (на обеих руках), определяют состояние лёгких, сердца и других органов. Производится осмотр шейки матки зеркалами, измерение диагональной конъюгаты и уточнение срока беременности.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови (в начале, середине, в конце беременности), анализы мочи (перед каждым посещением врача), кровь на ВИЧ, АА и HCV, реакция Вассермана и исследования резус-принадлежности крови, группа крови, исследование влагалищного содержимого, обследование на глистную инвазию, по показаниям реакции на токсоплазмоз (ВКП и РСК), листериоз и др.

С каждой беременной женщиной производится беседа о необходимости соблюдение личной гигиены, режима труда, отдыха и питания, о важности регулярного посещения врача консультации и выполнения всех его советов и назначений.

Все полученные данные и назначения заносятся в карту беременной (уч. Ф.N111); студентов знакомят и с вкладным листом к карте беременных (уч. Ф.N3-а).

При каждом повторном осмотре беременной, производится опрос и акушерское и акушерское обследование (окружность живота, высота стояния дна матки, длина плода, лобно-затылочный размер головки), положение, вид, позиция, предлежание, определяется сердцебиение плода, артериальное давление, вес, высчитывают прибавку веса за прошедший период времени. Все полученные данные заносят в карту беременной. Студенты повторяют акушерскую терминологию и проводят акушерское обследование.

При сроке беременности 28-29 недель женщине на руки выдаётся «обменно-уведомительная карта беременной и родильницы» (уч.Ф.N113). Данные осмотров и исследования заносятся и в карту при каждом следующем посещении беременной участкового врача.

Частота посещений консультации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию через 7-10 дней после первого посещения. В дальнейшем посещать 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза в месяц после 20 недель и 3-4 раза в месяц после 30 недель, т.е. 14-15 раз за время беременности. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

Студенты знакомятся с вопросами:

1. Картотека беременных (для раннего и систематического выявления беременных и родильниц, не явившихся в назначенный срок в консультацию; карты беременных женщин, имеющих какие-либо заболевания или осложнения)

2. Патронаж проводится в отношении беременных, не явившихся своевременно к врачу-акушеру, терапевту, для лабораторных исследований, и особенно, имеющих какие-либо заболевания или осложнения

3. Школа матерей (занятия начинаются при ранних сроках беременности (13-16 недель)).

4. Психопрофилактическая подготовка к родам.

5. Госпитализация беременных.

Консультация устанавливает контроль над своевременным фактическим поступлением женщин в стационар (по телефону, путём патронажа).

Практические навыки

Студенты должны ознакомиться с работой женской консультации (принцип участковости, диспансеризации), методами обследования беременной женщины: научиться оформлять историю беременной, обменную карту, больничный лист, выписывать рецепты, направлять на лабораторные исследования.

Хронокарта занятия.

Занятие начинается в учебной комнате, знакомством с группой студентов(10 минут). Преподаватель кратко сообщает о современных требованиях, предъявляемых к устройству родильного дома, обращает внимание студентов, что в основе работы родильных домов лежит:

1. Обязательное соблюдение строгих правил санитарно-гигиенического режима, асептики и антисептики.

2. Оказание квалифицированной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в любое время и в неотложном порядке.

3. Полная изоляция больных женщин от здоровых.

4. Подчеркивается значение постоянного изучения родовых путей на фантоме. Затем проводится осмотр приемно-пропускного блока. Знакомство студентов с оборудованием и назначением. Затем проводится осмотр приемно-пропускного блока. Знакомство студентов с оборудованием и назначением “фильтра” смотровой комнаты, санобработки. Разъясняются организации и задачи приемного отделения, полнота обследования беременной и роженицы, тщательность ведения документации, показания для направления в соответствующее отделение (15 минут).

Далее студентов знакомят с работой родового блока физиологического 1-го родильного отделения (предродовая, родильный зал, операционная), нормальным послеродовым отделением, отделением новорожденных, отделением патологии беременности (10 минут). Затем студенты знакомятся с назначением и структурой обсервационного акушерского отделения (10 минут). В учебной комнате студенты изучают под контролем преподавателя анатомию женского таза (кости, сочленения, большой и малый таз, наружные размеры большого таза, малый таз, плоскости и размеры его, проводную ось таза, угол наклонения его). Значение ромба Михаэлиса, индекса Соловьева (20 минут). Изучаются 3 слоя мышц тазового дна (10 минут). Плод как объект родов: значение изучения размеров головки и тела зрелого доношенного плода, швов, родничков; конкретизируется понятие о конфигурации головки, большом и малом сегменте (20 минут).

Акушерская терминология: членорасположение, положение плода, позиция, вид, предлежание, виды предлежания, ведущая точка, точка фиксации (20 минут). Повторение на фантоме (20 минут) или измерение наружных размеров костного таза у 1-2 женщин.

Практические навыки: 1) Измерение размеров большого таза; 2) Измерение диагональной конъюгаты; 3) Определение различных положений плода, позиций, вида; 4) Студенты должны знать организацию и порядок работы всех отделений родильного дома.

Студенты осваивают биомеханизм нормальных родов путем упражнений с куклой, костным тазом или фантомом (45 минут).

Далее разбирается материал, посвященный работе женской консультации. Просветительная работа о вреде аборта, пропаганда противозачаточных средств - 15 минут. Знакомство с работой и документацией женской консультации (75 мин).

Оборудование занятия: 4-5 костных тазов, акушерские куклы, тазомер. Рентгенограммммы. Фантомы, таблицы: N 21, 22, 44, 45, 46, 47, 48, 33, 49.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. – 99 шт.

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Электронная библиотека)

5. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007.

6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.203.

7.Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть1/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.160.

8. Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть2/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.155.

9. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И. И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 138с.

10. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И.И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 142с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2