ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ»

Кафедра дерматовенерологии

Зав. Кафедрой- д.м.н., проф. Воронина Л.Г.

Преподаватель- к.м.н., асс.каф. Жеребятьева О.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия,имя,отчество больного: Чеботарёва Виталия Евгеньевича, 35 лет

Клинический диагноз:

основное заболевание: Распространённый вульгарный псориаз, внесезонный тип, стационарная стадия. Псориаз волосистой части головы.

сопутствующие заболевания: гепатит С.

осложнения в течение данного заболевания- нет.

Куратор-студентка 40 группы: Бадриева Ирина Фанисовна

Начало курации: 3.10.2012г

Окончание курации15.10.12г

Ι. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

1. Фамилия, имя, отчество: Чеботарёв Виталий Евгеньевич

2. Возраст: 35 лет

3. Постоянное место жительства: г.Оренбург, ул. Тамарова,2/1 кв.10

4. Место работы: неработающий

5. Кем направлен больной: дерматовенерологом из поликлиники ГБУЗ ООКВД.

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

7. Дата и время поступления: 28.09.12г

9. Побочное действие лекарств (непереносимость): не отмечает

10. Диагноз направившего учреждения: псориаз вульгарный прогрессирующая стадия

11. Диагноз при поступлении: псориаз вульгарный прогрессирующая стадия

12. Клинический диагноз:

а) основное заболевание: псориаз вульгарный стационарная стадия

б) сопутствующие заболевания: гепатит С

в) осложнения в течение данного заболевания- нет.

ΙΙ. Жалобы

На многочисленные высыпания на коже, шелушение, чувство зуда, стянутости и дискомфорта.

ΙΙΙ. История развития данного заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больным с февраля 2003 года (9 лет), когда впервые обнаружил высыпания розово- красного цвета, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи на волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания больной связывает с сильным стрессовым состоянием. Появившись, папулы начали довольно быстро расти, достигая размеров монеты и почти с момента возникновения были покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками, которые легко отпадали при поскарбливании. Больной, опасаясь потерять работу, за медицинской помощью не обращался. Самолечением не занимался. В последующие годы высыпания появились на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области суставов. Больной продолжал работать. С 2009 года различные по величине папулы появились на туловище, в области поясницы. В результате продолжающегося роста, происходило слияние соседних папул и формирование бляшек. В ноябре 2009 г больной обратился к дерматовенерологу поликлиники ГБУЗ ООКВДС, где ему поставили диагноз Распространённый вульгарный псориаз. Начиная с этого года больной периодически проходит лечение в стационаре ООКВД, отмечает улучшение состояния после госпитализации. Сезонность болезни пациент не отмечает, частые рецидивы (4-5 раз в год) связывает с погрешностями в диете и злоупотреблением спиртными напитками.

ΙV. История жизни больного ( anamnesis vitae ):

1. Родился 12.09.1977г в г. Оренбурге. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо.

2. Разведён, 2 детей (здоровые)

3. Материальные и жилищные условия удовлетворительные. Отмечает профессиональную вредность-постоянные стрессовые ситуации (работал машинистом на ЖД).

4. Вредные привычки: курит, злоупотребляет спиртными напитками.

5. Питается регулярно.

6. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не отмечает.

7. Наследственность отягощена: брат матери болен псориазом вульгарным более 20 лет.

8. Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не проводилось, донором не является.

9. Перенесенные инфекционные заболевания: грипп, ОРВИ, гепатит С.

V. Общие данные

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание ясное, положение активное.

3. Температура тела 36,6⁰С.

4. Рост 168 см, вес 75 кг, телосложение: нормостеническое.

5.Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые.

6. Лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Vι. Настоящее состояние больного:

Опорно-двигательная система:

Субъективные данные: жалоб не предьявляет.

Объективные данные:

Мышечная система развита хорошо, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет. Костная система без видимых деформаций. При осмотре деформаций не выявлено. Активные и пассивные движения не ограничены.

Пульс на магистральных сосудах конечностей ( лучевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, дорсальной артерии стопы) с обеих сторон симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжен. Варикозное расширение поверхностных вен не выявлено. При пальпации вены безболезненные.

В коже отёков нет, ногтевые пластинки не изменены, оволосение по мужскому типу. Видимых опухолей нет.

Дыхательная система:

Субъективные данные: жалоб не отмечает.

Объетивные данные:

Дыхание через нос,свободное. Число дыхательных движений в минуту - 20. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций, западений нет. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: - при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.

Нижние границы легких

Топографические Линии	Правое Легкое	Левое Легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VIIребро	VII
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII
Задняя подмышечная	IX ребро	IX
Лопаточная	X ребро	X
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 4-6-4 см

слева 6-4 см

Аускультация легких: - при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное жесткое. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.

Проба Штанге: на вдохе 44 с, на выдохе 24 с.

Сердечно- сосудистая система:

Субъективные данные:

Жалобы на боли в серде, давящего характера, которые появились после операции по вскрытию карбункула.

Объективные данные:

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, умеренного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. ЧСС 78 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. на правой руке, на левой 140/80 мм.рт.ст. (Гипертоническая болезнь ΙΙΙ ст)

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 2 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3 межреберье у левого края грудины
левая	на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая	у левого края грудины в 4 межреберье
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные,есть систолический шум на аорте. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Проба Мартине: до – пульс 78 уд в мин, АД 140/80 мм.рт.ст, после – пульс 132 уд в мин, АД 150/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система:

Субъективные данные:

Аппетит хороший. Тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги нет. Живот не вздут. Стул оформленный, регулярный. Запоры и диспепсические расстройства отрицает. Кровотечений из кишки не отмечает. Газы отходят.

Объективные данные:

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Ротовая полость санирована. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы.

Поверхностная пальпация живота. При поверхностной (ориентировочной) пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Чукриенко, Мерфи, Ортнера – отрицательные. Симптомы Керте, Губергрица – отрицательные. Пальпация в области желудка безболезненная, шума плеска не выявлено. Пальпация слепой и сигмовидной кишки: пальпируется в виде безболезненных подвижных тяжей, эластической консистенции, с ровными контурами. Шума плеска нет.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Раздольского – отрицательный. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

При аускультации живота – выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.