Задача № 9

Повторнородящая 28 лет, поступила через 4 часа от начала родовой дея­тельности. Пульс 82 удара в минуту, АД 160/100 мм рт.ст., отеки голеней. Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, средней силы. Сердцебиение плода яс­ное, ритмичное. Шейка сглажена, раскрытие 3 см, края средней толщины, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в таз.

Ответ№9 Роды II, срочные. I период родов. Гестоз 2 половины, легкой или средней степени тяжести (нефропатия-2 признака: отеки и АГ; степень по таблице стр416-здесь- отеки на голенях 1 балл, САД 2 б, ДАД 2б, срок гестоза? 36-40 нед 1 б. белок-0 б=6 баллов)

Осложнения преэклампсия, эклампсия, ПОНРП, ДВС, HELLP(гемолиз, тбпения, пов-ние ферментов печени), гипоксия плода, асфиксия плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

утяжеление гестоза с развитием СН, отека легких,ОПН, кри .

Тактика per vias naturales. Контроль АД, гипотензивная терапия(управляемая-ГБ-арфонад),адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызыва­ет артериальную гипотензию), контроль в/у состояния плода, профилактика в/у гипоксии. Проф-ка крт в родах введением окситоцина в конце 2 , в 3 периоде родов и раннем п/р периоде. Сульфат магния-гипотензивный эффект, седативный, пр/судорожный. При развитии в родах СРД , при отклонении от нормального течения родов-кесарево сечение.

Все мероприятия и манипуляции у больных с нефропатией II-III степени проводят под наркозом (вла­галищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плод­ного пузыря и т.п.). Производят раннюю амниотомию, т.е. вскры­тие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного дав­ления и ускорению родоразрешения.

Во II периоде родов при высоком АД показано родоразреше-ние с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов и «укорочения» потужного периода. Избежать операции на­ложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).

Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за со­стоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки, обязательным является ведение партограммы.

Несомненно, что оптимальным вариантом родов явля­ется родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной аку­шерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нор­мального биомеханизма родов; полная готовность орга­низма к родам (зрелая шейка матки или достаточное от­крытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адэкватного обезбо­ливания, которое следует применять с началом разви­тия родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регуляр­ных схваток до открытия шейки матки на 4 см.) исполь­зуют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным введением дроперидола (0,25% раствор 4 мл) или сибазона (2% раствор -2 мл).

Дроперидол обеспечивает нейровегетативную защи­ту, оказывает психоседативный эффект, усиливает дей­ствие наркотических и гипотензивных средств, что от­части снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капель­ное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл).Спазмолитики способствуют более легкому раскры­тию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Так при правильной родовой деятельности при откры­тии шейки матки на 6 см., головка плода должна распо­лагаться малым сегментом в плоскости входа малого таза.

И во все эти периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно прово­диться обезболивание по принципу поэтапной длитель­ной анальгезии, отвечающей требованиям патогенети­ческой терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).

Многокомпонентную анальгезию можно заменить перидуральной анестезией, которая обеспечивает адэкват-ное обезболивание в процессе родов и раннем послеро­довом периодах. Преимущества перидуральной анесте­зии заключаются симпатической блокаде, снижении вы­броса катехоламинов, что вызывает гипотензивный эф­фект, снижение периферического сосудистого сопротив­ления.

Этот вид анестезии проводят в активную фазу родов (раскрытие шейки матки - 4 см. и более).

Пункцию и катетеризацию перидурального простран­ства выполняют под местной анестезией в положении роженицы на боку на уровне Ti2 а сегментов. Контро­лем попадания иглы в перидуральное пространство слу­жат проба Паже - Долеотти и исчезновение сопротив­ления при надавливании на поршень шприца.

Через иглу вводят катетер, через который вводят 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина. Дозу подбирают индивидуально после использования тест-дозы (2 мл). В среднем достаточно от 6 до 12 мл анестетика. Интервалы между введениями составляют 60-90 мин. Затем они сокращаются до 30 мин. Пре­парат не вводят при полном открытии шейки матки. Осмотр родовых путей и восстановление их целост­ности проводят при дополнительном применении анестетиков. Катетер извлекают в раннем пуэрперии, а в отдельных случаях на 2-3 день после родоразрешения.

К положительным качествам перидуральной анесте­зии относится симпатическая блокада, улучшающая кровоснабжение маткн и почек и обладающая гипотен­зивным эффектом. При этом отсутствует угнетающее воздействие на родовую деятельность. Этот вид анесте­зии является методом выбора обезболивания при малых акушерских операциях, при кесаревом сечении, а также в качестве компонента интенсивной терапии при тяже­лом ПГ.

Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.

Для обезболивания родов в активную фазу родов при­меняют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, се­дуксен, дроперидол).

Однако, при ПГ нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Для предупреждения патологии сократительной дея­тельности матки на протяжении первого и второго пе­риода родов внутривенно капельно вводят: глюкозо-новокаиновую смесь, или реополиглюкин с тренталом (5 мл); или 10% раствор глюкозы с витаминами (аскор­биновая кислота 5% - 5,0; витамин Вб - 1% — 3,0). В раствор добавляют спазмолитик (5 мл баралгина, или 6 мл но-шпьг, или 4 мл папаверина). По показаниям назначают в родах сигетин (1% - 10,0 мл - капельно), кокарбоксилазу (150-200 мг), эссенцеале (10 мл).

Для усиления родовой деятельности в латентную фазу родов (при еще целом плодном пузыре) применяют вагинальный гель, содержащий 1 или 2 мг динопростона. Его вводят в задний свод влагалища. Или Простин Е2 в виде вагинальных таблеток (3 мг дипопростона). При необходимости усиления родовой деятельности наиболее целесообразно применять не окситоцин, а Простин Е2 (динопрост). Используют градуированную капельницу или линеомат (инфузионный насос), позво­ляющие в 1 мл ввести 1 мг динопростона. В асептичес­ких условиях 0,75 мл динопростона из ампулы, содер­жащей 1 мг/мл, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Конечная концент­рация Простина составляет 1,5 мкг/мл. Раствор с кон­центрацией 1,5 мкг/мл вводят со скоростью 0,25 мкг (20 кап) в минуту в течение 30 минут, затем скорость регулируют таким образом, чтобы за 10 минут проходи­ло 3-5 схваток.

Следует избегать затяжного течения родов, однако, и стимуляция родовой деятельности не должна быть более 3 часов.

Во втором периоде родов следует следить за своевре­менным началом потуг, которые в норме должны начи­наться только при опускании головки плода на тазовое дно. Нельзя допускать длительных потуг (более 5-7).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную ги­потензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6-10 часов) допустимо введение не более 800-1000 мл жидкости.

Роды ведут под кардиомониторным контролем плода, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя АД каждые 30 минут.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются: ухудше­ние состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одыш­ки, тахикардии); аномальная родовая деятельность (сла­бость, дискоординация сократительной активности матки), нарушение биомеханизма родов; признаки про­грессирующей гипоксии плода, преждевременная от­слойка плаценты и другие осложнения.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может начаться острое массивное кровотечение.

Для профилактики кровотечения при ПГ необходимо применять не окситоцин, а метилэргометрин (1 мл) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или1,0 мл в равной пропорции в одном шприце). Препараты вводят одномоментно внутривенно.