Острые кишечные инфекции у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным ВОЗ в мире ежегодно болеют острыми желудочно-кишечными заболеваниями (диареями) более 1 млрд. че­ловек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

Дизентерия (шигеллезы)

Дизентерия (шигеллезы) - это острые инфекционные заболевания, вызываемые возбудителями рода - шигелла, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимуще­ственным поражением слизистой оболочки дистального от­дела толстого кишечника (колитическим симптомом).

Дизентерия встречается во всех странах, во все времена года. Вспышки и распространение дизентерии тесно связаны с плохими условиями жизни и низкой санитарной культурой населения. Особенно часто эпидемии дизентерии наблюда­лись во время войн, в связи с голодом и скоплением большой массы людей в неблагоприятных условиях, отсутствием ка­чественной питьевой воды и питания.

Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при этом, особенно часто поража­ются дети в возрасте от 2 до 7 лет.

Этиология.

Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы рода шигелла, семейства энтеробактер. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре русским исследо­вателем Григорьевым (1891), затем она была детально изуче­на японским исследователем К. Шига в 1898 году, который выделил от больного чистую культуру микроба, описал его свойства и окончательно доказал этиологическую роль дан­ного возбудителя. Первоначально в отечественной литерату­ре дизентерийная палочка именовалась палочка Григорьева-Шига, в последние годы ей дано название - шигелла. Позже были выделены и другие виды шигелл, которые теперь носят названия по авторам, их описавшим: Флекснера, Бойда, Зонне, последние еще подразделяются на серовары: Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Ньюкастл и др.

В настоящее время род шигелл подразделяют на 4 ос­новные группы:

1. А - шигеллы дизентерии Григорьева-Шига.

2. В - шигеллы Флекснера.

3. С - шигеллы Бойда.

4. Д - шигеллы Зонне.

Наиболее часто на территории России в настоящее время встречается дизентерия Зонне и Флекснера.

Шигеллы обладают рядом общих свойств:

• все они грамотрицательные, неподвижные;

• спор, капсул и жгутиков не образуют;

• относятся к факультативным анаэробам;

• хорошо размножаются на обычных питательных средах.

Шигеллы отличаются друг от друга:

• по степени токсичности;

• по реакции агглютинации специфическими сыворотками.

Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига отличаются от ос­тальных видов тем, что выделяют экзотоксин, обладающий нейро- и энтеротоксическим действием, они менее устойчивы во внешней среде. Другие виды шигелл менее токсичны, их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется не только способностью вырабатывать токсины, но также выраженной инвазивностью. Инвазивность - это способность шигелл проникать, а затем размножаться в эпителиальных клетках толстого кишечника.

Наибольшей устойчивостью к факторам внешней среды обладают шигеллы Зонне, они сохраняют жизнеспособность в воде открытых водоемов до 48 суток, тогда как шигеллы Флекснера - 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах ши­геллы Зонне сохраняются 6-10 суток, а шигеллы Флекснера - 3-5 суток. В сливочном масле, находящемся в холодильни­ке, шигеллы Зонне могут сохраняться до 6-8 месяцев. Во внешней среде шигеллы могут сохраняться до 3 месяцев (при большой влажности, без доступа солнечного света и при низ­кой температуре). Все шигеллы чувствительны к воздейст­вию высоких температур и дезинфектантов.

Эпидемиология.

Шигеллезы - одна из наиболее распространенных ки­шечных инфекций у детей, которая протекает как в виде спо­радических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Повышение заболеваемости приходится на июль-сентябрь. что связано с употреблением в пищу скоропортящихся про­дуктов, главным образом молочных, выплодом мух и други­ми предрасполагающими факторами.

Источники инфекции:

- больной дизентерией;

- бактерионосители.

Ведущими источниками распространения заболевания в последние годы являются больные легкими и стертыми фор­мами шигеллеза. Больной, как источник инфекции, становит­ся опасным для окружающих уже с первого дня болезни, так как выделяет во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактерионосители. У 80% больных бактериовыделение продолжается до 15 дня от начала болез­ни, в некоторых случаях до 30 дней и более, что связывают с

развитием иммунодефицита, дисбактериоза кишечника и на­личием сопутствующих заболеваний.

Механизм передачи инфекции:

• фекально-оральный;

• контактно-бытовой.

Пути передачи инфекции:

• пищевой;

• водный.

• грязные руки;

• предметы ухода;

• игрушки и др.

Входные ворота инфекции:

Пищеварительный тракт.

Механизм развития шигеллезов.

Дизентерийные палочки попадают через рот в желудок. Под воздействием кислого содержимого желудочного сока, часть из них гибнет, выделяя токсин, который всасывается в кровь, вызывает картину общей интоксикации. Другая часть возбудителей, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, разрушают их, вызывая развитие мест­ного воспаления. Воспаление может быть катаральным, катарально-геморрагическим, фолликулярно-язвенным, фибринозно-некротическим. Тяжесть поражения кишечника зави­сит от выраженности местных патологических процессов. Размножение шигелл происходит уже в тонком кишечнике, но наиболее интенсивно они размножаются в толстом ки­шечнике, массивное поражение эпителия, приводит к нару­шению процессов переваривания и всасывания пищевых ве­ществ, воды и электролитов.

После перенесенной дизентерии, как правило, остается типоспецифический иммунитет.

Инкубационный период зависит от пути инфицирования и дозы возбудителя и колеблется от 6-8 часов до 7 дней.

При заражении ребенка пищевым путем (продуктами, содержащими большое количество шигелл и токсических веществ) инкубационный период короткий (несколько ча­сов). Заболевание при этом протекает бурно, начинается с общетоксического синдрома и развития нейротоксикоза, позже присоединяется колитический симптом.

Заражение минимальными дозами возбудителя (при контактно-бытовом механизме) приводит к постепенному развитию заболевания через 4-7 дней и начинается, как пра­вило, с умеренно выраженных симптомов интоксикации, позже появляется колитический симптом.

Основные клинические проявления шигеллезов.

• быстро развиваются симптомы интоксикации: повыша­ется температура до 38-39°С и выше, может держаться до 3-5 дней, беспокоит головная боль, вялость, сонливость, адинамия;

• нередко в течение первых суток отмечается одно-, дву­кратная рвота;

• могут развиться судороги (при нейротоксикозе).

Через несколько часов, а иногда на следующие сутки по­является колитический симптом, характеризующийся:

• схваткообразными болями в животе в левой подвздош­ной области (у детей младшего возраста без четкой лока­лизации);

• тенезмами - ложными позывами на акт дефекации (у де­тей раннего возраста выражен эквивалент тенезмов - крик и покраснение лица во время акта дефекации);

• спазмированной сигмой (болезненностью и утолщением сигмовидной кишки при пальпации);

• податливостью и зиянием ануса (при упорных тенезмах может наблюдаться выпадение слизистой оболочки пря­мой кишки);

• жидким частым стулом с патологическими примесями в виде скудной слизи, зелени, прожилок крови, в начале он обильный, но быстро утрачивает каловый

характер, становится скудным и представляет собой комочек мут­ной слизи, а иногда гноя с прожилками крови - «рек­тальный плевок».

Максимальной выраженности клинические проявления шигеллеза достигают уже к концу первых суток от начала заболевания, но, начиная, со 2-3 дня болезни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, к 5-7 дню происходит нормализация характера и частоты стула.

Шигеллезы в зависимости от вида возбудителя имеют некоторые эпидемиологические и клинические отличия:

1. Шигеллез Григорьева-Шига: на территории России встречается в виде спорадических случаев (чаще завозного характера). Заболевание у детей протекает очень тяжело с выраженным первичным нейротоксикозом и интоксикацией, гипертермическим и судорожным синдромом с потерей соз­нания. Быстро развивается и резко выражен колитический синдром - схваткообразные боли в животе, тенезмы, слизь и кровь в испражнениях. Вследствие часто повторяющихся рвоты и дефекаций могут возникнуть признаки обезвожива­ния (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сни­жение тургора тканей, снижение диуреза, гемодинамические расстройства и др.). Течение заболевания обычно длитель­ное, но может закончиться летально уже в первые сутки от начала заболевания.

2. Шигеллез Флекснера: составляет 50-80% в общей струк­туре шигеллезов у детей. Встречается чаще на территориях с жарким климатом, при этом высока активность водного пути передачи. Особенностью его клинического течения является выраженный колитический синдром с явлениями «гемоколита». Клиническое выздоровление, как правило, затягивается, отмечается длительная санация организма от возбудителя.

3. Шигеллез Бойда составляет 3-5%, протекает, чаще всего, в легкой или стертой форме, при этом симптомы интоксика­ции и колитический симптом выражены слабо.

4. Шигеллез Зонне в настоящее время доминирует на терри­ториях с высоким уровнем санитарно-коммунального благо­устройства. Ведущим путем передачи инфекции является пищевой, особенно, молочный. Начинается заболевание чаще остро, по типу «пищевой токсикоинфекции» - с повторной рвотой, ознобом, гипертермией, болями по всему животу. Вскоре присоединяется обильный жидкий стул, нередко во­дянистый без патологических примесей. Со 2-3 суток стул становится скудным с патологическими примесями (слизь, зелень, прожилки крови). Особенность течения шигеллеза Зонне - это быстрая динамика клинических проявлений и нормализация стула к 5-7 дню.

Лабораторная диагностика шигеллезов:

1. Бактериологическое исследование испражнении (желательно доставлять материал в лабораторию в первые 2 часа с момента забора, до назначения антибактериальной те­рапии).

2. Копрологическое исследование испражнений (при воспалении выявляются лейкоциты и эритроциты, слизь, при нарушении ферментативной активности и всасывательной функции - большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла).

3. Серологическое исследование сыворотки крови и ис­пражнений (определяют титр специфических антител в сы­воротке крови и антигена в испражнениях).

4. Ректороманоскопия или колоноскопия (для диагно­стики стертых форм заболевания и выяснения причины дли­тельного бактериовыделения шигелл у детей старших воз­растных групп).

Прогноз.

Зависит от возраста ребенка, свойств возбудителя, сте­пени тяжести заболевания, состояния иммунной системы. При своевременной диагностике и адекватном лечении забо­левания, как правило, заканчивается выздоровлением.

Летальность в последние годы значительно снизилась и приходится, в основном, на детей раннего возраста, имею­щих сопутствующие заболевания. В целом больничная ле­тальность по стране составляет 0,05-0,1%.